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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. v.78 n.2 Santiago abr. 2007

http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062007000200002 

 

Rev Chil Pediatr 2007; 78 (2): 128-134

ACTUALIDAD
CLINICAL OVERVIEW

Síndrome de mala eliminación

Dysfunctional Elimination Syndrome

 

ANA NARDIELLO N.1, PAULINA BAQUEDANO D.2, FELIPE CAVAGNARO SM.3

1. Pediatra, Becada Nefrología Infantil, Pontificia Universidad Católica de Chile.
2. Uróloga Infantil, Departamento de Urología, Pontificia Universidad Católica de Chile.
3. Pediatra, Nefrólogo Infantil, Departamento de Pediatría, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Correspondencia a :


ABSTRACT

Dysfunctional elimination syndrome (SME) is an abnormal pattern of unknown etiology, characterized by bowel and bladder incontinence in different degrees and clinical presentations. Many studies show the origin of this pathology in an inadecuate pelvic floor musculature contraction. Objective: Describe the approach of this new concept on international literature, emphasizing the importance of the pediatrician role in the degree of clinical suspicion, diagnosis and initial management. The results of international studies guarantee the necessity of a united treatment of urinary and gastrointestinal affections, in order to obtain greater improvement. This approach of incontinence and constipation together, plus the range that each one of them entails, is introduced by this new syndrome.

(Key words: Dysfunctional elimination syndrome, dysfunctional voiding, bladder incontinence, urodinamics, biofeedback, pediatric).


RESUMEN

El Síndrome de Mala Eliminación (SME) comprende la alteración en la evacuación a nivel intestinal y urinario, en distintos grados y formas de presentación clínica. Diversos estudios muestran el origen de esta patología en una alteración a nivel de la musculatura del piso pelviano. El objetivo de esta revisión es entregarle al pediatra una visión general de este concepto, usa cada vez más utilizado en la literatura internacional, destacando la importancia de la sospecha clínica, diagnóstico y manejo precoz. Los resultados de estudios internacionales avalan la necesidad del tratamiento conjunto de la afección urinaria y gastrointestinal, para lograr mayor porcentaje de mejoría. El enfoque conjunto de la incontinencia y la constipación, más la amplia gama de situaciones clínicas que cada uno de ellos conlleva, es el objetivo que persigue introducir este nuevo síndrome.

(Palabras clave: síndrome de mala eliminación, constipación, disfunción miccional, incontinencia, urodinamia, biofeedback, pediatría).


 

Introducción

El síndrome de Mala Eliminación (SME) reúne el concepto de un patrón anormal de evacuación, caracterizado por incontinencia y/o retención tanto vesical como intestinal, de etiología desconocida1.

El vaciamiento vesical anormal, en pacientes que ya lograron el control de esfínter, puede manifestarse como incontinencia, entendiendo por ésta la pérdida involuntaria de escasa cantidad de orina, durante el día o la noche, o bien por una frecuencia miccional baja2.

A nivel intestinal puede manifestarse como constipación, es decir la eliminación de deposiciones de consistencia aumentada, que causan molestia y dolor al paciente3,4, o bien por encopresis, definida como el escurrimiento crónico de deposiciones, en niños mayores de 4 años, como consecuencia del pasaje de deposiciones líquidas alrededor de una gran masa fecal, por constipación crónica o defecación parcial entre otras4,5.

Desde 1999 McKenna y cols, propone un aumento en la contracción de la musculatura pélvica como factor implicado en la disfunción vesical e intestinal6. Por otro lado Shaikh y cols, demostraron que el SME es un problema frecuente en la población pediátrica general, además una patología subdiagnosticada y subtratada7,8.

Clínica

El SME tiene una frecuencia aproximada de 21%, en la población pediátrica general5,8, con un amplio espectro de presentación clínica, dado principalmente por el órgano más comprometido.

Formas de presentación clínica

1. Predominio de síntomas urinarios

El SME se presenta como incontinencia e incluso a veces como enuresis. La incontinencia en general puede clasificarse según la fase de la micción en la que se produzca la alteración9. Sin embargo, las que se relacionan con el SME son las que ocurren en la fase de vaciamiento, principalmente disfunción detrusor-esfinteriana, la vejiga floja, y la vejiga neurogénica no neurogénica9 o síndrome de Hinman10. En estos pacientes la infección urinaria (ITU) se asocia hasta en un 60%, y reflujo vesicoureteral (RVU) hasta en un 30%11.

La presentación exclusiva como enuresis es poco frecuente, sin embargo, se puede ver en aquellos pacientes que retienen voluntariamente el deseo de orinar, y al dormirse ya no pueden ejercer este control, por lo tanto es una enuresis de las primeras horas del sueño, que se mejora espontáneamente al corregir el hábito diurno.
Existen signos y síntomas que deben hacer sospechar al pediatra el diagnóstico de SME, que a veces son más sutiles que la incontinencia, los cuales hay que buscarlos dirigidamente
12 (tabla 1).


Tabla 1: SÍntomas y signos, segÚn sistema comprometido, que orientan a presencia de SME

2. Predominio de síntomas gastrointestinales

La constipación crónica representa de un 15% a un 30% de la consulta gastroenterológica ambulatoria13. El paciente constipado entra en un círculo vicioso, en que va reteniendo voluntariamente la deposición, generalmente por dolor, y esta se va endureciendo cada vez más. Finalmente la masa fecal rectal entreabre el canal anal y se produce el escurrimiento fecal involuntario, que el paciente no es capaz de percibir13.
El pediatra debe averiguar siempre los hábitos defecatorios de los pacientes y lograr precisar si existe constipación (tabla 1).

3. Predominio de síntomas neurológicos

Los pacientes con alteraciones de la inervación vesical e intestinal, presentan clínica de SME, sin embargo, no se incluyen en esta clasificación porque tienen una etiología neurológica precisa, que por definición el SME no tiene. Por esto todo paciente con SME debe examinarse acuciosamente en busca de alteración neurológica a nivel de inervación vesical e intestinal, como diagnóstico diferencial14-16 (tabla 1).

Estudio

El estudio consta de dos partes, la evaluación inicial del pediatra, con el objetivo de realizar el diagnóstico adecuado, evaluar los factores predisponentes, y objetivar la magnitud del problema, y una segunda parte que se basa en los exámenes necesarios para certificar la sospecha clínica y poder determinar un plan terapéutico (figura 1).


fg1
Figura 1. Algoritmo del SME.

1. Evaluación inicial del pediatra

La primera aproximación debe incluir como mínimo tres puntos:
- Una acuciosa anamnesis próxima y remota personal, además de los antecedentes familiares. El tipo de dieta que recibe el paciente, evaluando la ingesta de fibras, la edad y forma en que se realizó el control de esfínter diurno y nocturno, la actitud de los padres y del entorno frente al problema actual y evaluar el impacto en el autoestima del niño.

- Un exhaustivo examen físico, que debe incluir tacto rectal, en busca de la clínica descrita anteriormente.
- Realización de una cartilla miccional simple, que debe realizarse cuando los padres estén todo el día con el niño (tabla 2 ).


Tabla 2: Cartilla miccional

2. Solicitud de exámenes

Etapa 1
La solicitud de exámenes tiene relación con los resultados de la evaluación inicial. Todo niño con SME debe evaluarse con un examen de orina completa y urocultivo, por la alta asociación con ITU recurrente17.

Debe solicitarse una ecotomografía renal y vesical (ECO), con evaluación de vejiga pre y post miccional, lo que agrega información como capacidad vesical y la presencia de residuo post miccional, el cual no debe superar el 5% a 10% de la capacidad máxima vesical, que puede aproximarse al cálculo de (edad en años x 30) + 30. Si bien la ecotomografía no es una herramienta diagnóstica específica, aporta información del tamaño y aspecto renal, presencia de dilataciones, aspecto y grosor de la pared vesical, así como de su volumen18.

Dentro de esta primera etapa, si la evaluación inicial orienta a un predominio clínico neurológico se sugiere estudio de columna lumbo sacra con Resonancia Nuclear Magnética (RNM)14, y evaluación con neurocirujano.

Etapa 2
- La Uretrocistografía (UCG), proporciona información sobre la anatomía del aparato urinario y presencia de RVU. Además, puede dar información sobre la presencia de residuo postmiccional. Su principal indicación es en pacientes con SME asociado a ITU recurrente17.

- La Flujometría con medición de residuo post miccional y electromiografía de superficie, examen no invasivo y que proporciona información sobre tipo de micción y presencia de residuo, está indicada en los SME en que se sospecha una disfunción detrusor-esfinteriana.

- La urodinamia requiere sondas vesicales y rectales especiales. Las indicaciones de niños con SME para urodinamia son aquellos con ITU recurrente en que pese a una buena adhesión a tratamiento tienen mala respuesta clínica, pacientes con engrosamiento vesical o alteración vesical detectada en ECO o UCG19.

Tratamiento

1. Manejo de la constipación

La mayoría de los autores coinciden en la importancia del manejo de la constipación para el adecuado manejo del vaciamiento vesical20-22, que debería abarcar básicamente tres puntos:

- Desimpactación y vaciamiento del fecaloma: Es importante ya que el tratamiento de la constipación debe iniciarse con colon vacío. Puede realizarse con enemas evacuantes de solución de NaCl 9% en dosis de 20 a 30 cc/k diarios los primeros 3 a 4 días, o bien con la administración de solución de polietilenglicol oral, hasta que se obtenga un fluido claro a través del ano22.

- Medidas dietéticas y conductuales: La principal intervención del pediatra debe ser orientada a cambiar los hábitos alimentarios y a indicar la dosis de fibra recomendada por la Academia Americana de Pediatría, que es de 0,5 g/K/día con un máximo de 35 g/día23 o la sugerida por la American Health Foundation que recomienda una dosis que se calcula como la edad en años más 5 g/día24. Dentro de los cambios conductuales está el sentar al niño en un baño cómodo, de tamaño adecuado para su edad, para lo cual se puede sugerir el uso de reductores que se venden en el mercado, y con los pies apoyados en un piso (figura 2).
- Medicamentos: Se usan básicamente para ablandar las deposiciones.


Figura 2. Forma incorrecta (A) y correcta (B) en que los niños deben sentarse en el baño, con reductor y piso para apoyar los pies.


La lactulosa es el más usado en nuestro país, es un disacárido artificial, que aumenta el contenido acuoso de las deposiciones por su poder osmótico, se usa en dosis de 2 cc/k/día en 2 a 3 tomas diarias
13. Como efectos adversos se ha descrito meteorismo y dolor cólico en algunos pacientes22.

Otras alternativas son la vaselina líquida, con similares resultados pero por ser un aceite mineral, tiene el riesgo de aspirarse en pacientes vomitadores, se usa en dosis de 1 a 5 cc/k/día en 1 a 2 tomas diarias; el extracto de malta que se usa en dosis de 15 a 30 cc/día, su principal uso es en lactantes, y por último la leche de magnesia, a dosis de 1 a 3 cc/k/día13,22.

Si se detecta fisura anal, debe tratarse farmacológicamente o derivar para su manejo por gastroenterólogo, al igual que la constipación que no resuelve con una buena adhesión al tratamiento.

2. Manejo de la disfunción miccional

Para el manejo de la disfunción miccional, existen tres niveles de intervención:
- Hábitos: Debe reeducarse a los niños en acudir al baño, inicialmente, por horario. La intervención de los padres es crucial ya que deben instar al niño a ir al baño, sin esperar a que la necesidad de orinar sea inminente, hacerlos que orinen inmediatamente al despertarse y antes de salir de la casa, inculcar que en el colegio acuda en cada recreo al baño.

El manejo de los hábitos miccionales debe evaluarse mensualmente con una cartilla miccional, la que nos da información sobre la cantidad de orina en cada micción, la que podemos comparar con la capacidad vesical máxima estimada para el paciente, la frecuencia con la que orina, los episodios de incontinencia, y además nos permite evaluar los resultados de los tratamientos o intervenciones.

- Terapia farmacológica: Los pacientes con antecedentes de ITU y RVU se mantienen bajo profilaxis, en nuestro medio con nitrofurantoina a dosis de 1 mg/k/día o cefadroxilo 10 mg/k/día. Sin embargo, en los casos de ITU recurrente sin RVU, pero con SME, se sugiere mantener la misma profilaxis hasta solucionar la constipación y lograr un adecuado vaciamiento vesical25.

En la disfunción miccional básicamente se puede intervenir farmacológicamente a dos niveles: relajando el detrusor o relajando el esfínter. Los fármacos anticolínérgicos, usados como relajantes del detrusor, son de utilidad en los pacientes con síndrome de urge incontinencia, contracciones no inhibidas del detrusor y vejigas hiperactivas9. El más usado es la Oxibutinina, en 0,2 mg/k/ dosis, dos veces por día, aprobado por la FDA para uso en niños. Por otra parte, para relajar el esfínter, se usan bloqueadores alfa adrenérgicos, indicados en pacientes con disinergia detrusor esfinteriana, reservándose su uso para el subespecialista26,27.

El uso de inyección de toxina botulínica intradetrusorial, en aquellos pacientes que presentan hiperactividad del detrusor en vejigas sometidas a altas presiones, se ha usado en los últimos años. Es un tratamiento transitorio, dura entre 8 a 12 meses, para evitar la repercusión, secundaria al aumento de presión vesical, mientras se manejan los otros factores28.

- Terapias de apoyo: Una de ellas es el biofeedback, técnica basada en la capacidad de contracción y relajación de la musculatura del piso pelviano, descrita inicialmente por Kegel, en adultos, en 194829.

En 1994 Schneider y cols, aplicaron esta técnica en pacientes pediátricos con incontinencia urinaria, obteniendo un 74% de mejoría a los dos meses de tratamiento30. Existen distintos modelos computacionales de biofeedback, incluso con juegos a través de los cuales los niños pueden evidenciar la contracción y relajación de sus músculos pelvianos. McKenna y cols, publicaron su experiencia con este tipo de programas computacionales, en un estudio que incluyó 41 niños con SME obteniendo un 90% de mejoría en la disfunción miccional, un 57% disminuyó su volumen post miccional y un 42% mejoró su patrón electromiográfico y la flujometría25.

Otra terapia de apoyo es el cateterismo intermitente limpio, útil en aquellos pacientes con residuos postmiccionales persistentemente elevados o con síndromes de vejiga floja, para favorecer un adecuado vaciamiento vesical y evitar así las presiones elevadas con la repercusión secundaria a nivel de vejiga y riñones. El problema de este tratamiento, es la adherencia en pacientes con sensibilidad conservada en sus genitales31.
La neuromodulación es otra terapia de apoyo, para pacientes en que predomina la presentación como urge incontinencia, es mínimamente invasiva y en general bien tolerada por los niños32, sin embargo, es una terapia que está en implementación33,34.

Conclusiones

El SME es un conjunto de signos y síntomas que comprometen el adecuado vaciamiento urinario y gastrointestinal, en el que se ha involucrado como principal factor etiológico, al aumento de la contracción de la musculatura del piso pelviano.

Es importante buscar dirigidamente estos síntomas y signos y ser capaces de asociarlos en este nuevo síndrome, de forma tal de estudiarlo y tratarlo como una sola unidad, para lograr mayor éxito y disminuir los riesgos de compromiso renal.

El pediatra tiene un rol fundamental no sólo en el diagnóstico del SME, sino también en su prevención, inculcando hábitos adecuados tanto en la dieta, como en el manejo de la micción y defecación de los niños.

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Trabajo recibido el 2 de junio de 2006, devuelto para corregir el 16 de octubre de 2006, segunda versión el 6 de noviembre de 2006, aceptado para publicación el 17 de noviembre de 2006.

Correspondencia a:Dra. Ana Nardiello N.,anardiel@puc.cl