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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. v.78 n.1 Santiago feb. 2007

http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062007000100002 

 

Rev Chil Pediatr 2007; 78 (1): 13-19

ACTUALIDAD /CLINICAL OVERVIEW

 

Diagnóstico diferencial entre manía y déficit atencional hiperactivo

Differential diagnosis between bipolar disorder and attention deficit disorder with hyperactivity

 

JUAN CARLOS MARTÍNEZ A.1, CLAUDIA GONZÁLEZ L.1

 

1. Psiquiatra de niños y adolescentes. Servicio de Psiquiatría Hospital Naval de Viña del Mar.

Dirección para correspondencia


ABSTRACT

Attention-deficit hyperactivity and bipolar disorders share symptoms: attention deficit, hyperactivity, impulsiveness and irritability. In fact, most of the diagnostic criteria for hyperactivity are present in mania. The Conners rating scale, universally used by teachers, does not allow the clinician to discriminate between both entities, leading to misdiagnosis, specially when the doctor bases his/her diagnosis in the scale and not in a detail interview. This article attempts to guide in diagnostic criteria that allows the clinician to differentiate both entities, based on the most relevant and orientating contemporary literature.

(Key words: bipolar disorder, hyperactivity, mania, attention deficit ).

RESUMEN

El déficit atencional hiperactivo y el trastorno bipolar comparten síntomas como dificultad de concentración, hiperkinesia, impulsividad e irritabilidad. De hecho, la gran mayoría de los criterios diagnósticos de hiperactividad están presentes en manía. El test de Conners utilizado de modo universal por los profesores para el diagnóstico de hiperactividad, no permite discriminar entre ambas patologías, lo que implica un error diagnóstico, principalmente cuando el médico se basa en dicha escala y no en una entrevista rigurosa. El presente trabajo intenta dar pautas clínicas que permitan el diagnóstico diferencial entre ambos cuadros clínicos, para lo cual se revisaron los artículos que a juicio de los autores resultan más relevantes y orientadores.

(Palabras clave: enfermedad bipolar, hiperactividad, manía, déficit atencional).


INTRODUCCIÓN

La cuarta edición del Manual Diagnóstico Estadístico (DSM-IV) divide los trastornos del ánimo en dos grandes grupos: depresivos y bipolares. Un trastorno depresivo entraña exclusivamente fases depresivas (una o más), mientras que en el bipolar es necesario el antecedente de una fase maníaca, hipomaníaca o mixta (coexistencia de síntomas depresivos y maníacos)1. La diferencia entre manía e hipomanía es que en ésta última no hay síntomas psicóticos (alucinaciones, delirio) y no existe severidad clínica que lleve a deterioro laboral y social importante, o que amerite hospitalizar al paciente1. En la nosología actual, un paciente con historia de fases maníacas y depresivas es categorizado como bipolar tipo I, y aquel en que las fases han sido hipomaníacas y depresivas, bipolar tipo II. Los criterios diagnósticos para manía e hipomanía se observan en tabl 11.


Tabla 1: Criterios sintomáticos DSM IV para episodio maníaco (representativo del trastorno bipolar del adulto)1

Cuando el trastorno bipolar (TB) no cumple los criterios diagnósticos para bipolaridad I ó II, se considera como "no especificado" (TB NOS)1. El TB NOS es el que más contribuiría a error diagnóstico2,3 dada la "inespecificidad" de sus síntomas. En pacientes jóvenes, es considerado el tipo más frecuente, representando, según Lewinshon y cols (1993), el 87% de los casos de bipolaridad4. Sus características centrales están dadas por cambios bruscos e inesperados del estado de ánimo durante incluso un mismo día, manía no eufórica sino irritable (irritabilidad/agresividad), asociado a un alto grado de disfunción social y académica2.

La complejidad diagnóstica que subyace a la bipolaridad infanto-juvenil no sólo se fundamenta en la marcada fluctuación del ánimo, sino también en la variabilidad de sus síntomas a lo largo de los años. Mientras más precoz es su inicio se caracteriza por hiperactividad, irritabilidad, "pataletas", temperamento difícil y labilidad anímica5. Estos "síntomas eje o centrales" del cuadro bipolar son ampliamente compartidos con las características clínicas de los trastornos conductuales (TC) y con el déficit atencional hiperactivo (DAH), lo que podría explicar el porqué esta enfermedad es mal diagnosticada en niños y adolescentes6 recibiendo aproximadamente la mitad de los pacientes que cumplen criterios de manía un diagnóstico diferente7,8.

El DAH es el diagnóstico diferencial más importante para el TB en la preadolescencia y adolescencia temprana8, en contraposición a depresión monopolar, trastornos por ansiedad, esquizofrenia, trastorno de personalidad cluster B (borderline) y abuso de alcohol9,10 en adolescentes tardíos y adultos. Por lo anterior, resulta comprensible que muchos jóvenes con TB sean mal diagnosticados como DAH o TC, y que algunos casos severos de DAH y TC sean diagnosticados como TB8. Del mismo modo, se puede plantear la existencia de un trastorno depresivo asociado a un DAH, antes de pensar en una enfermedad bipolar con sus fases depresivas y maníacas5, lo que llevaría a tratamientos antidepresivos y psicoestimulantes que eventualmente podrían empeorar el curso del TB.

Las diferencias, semejanzas y asociaciones entre la hiperactividad infantil y la fase maníaca del TB es en los últimos tiempos el aspecto más estudiado y discutido de la bipolaridad de inicio precoz5. Hasta el día de hoy, cuando un niño se muestra extremadamente irritable, con una manifiesta labilidad emocional, incluyendo reacciones tormentosas, con crisis explosivas de cólera, inquietud psicomotora, etc, es diagnosticado de modo inequívoco y casi universal como hiperactivo11.

Con el objeto de determinar la utilidad de las escalas en la discriminación de hiperactividad y manía, Fristad y cols (1992) compararon los instrumentos para detección de manía (Young Mania Rating Scale o YMRS) e hiperactividad (test de Conners), estudiando a 11 pacientes con diagnóstico de TB y 11 niños con diagnóstico de DAH, sin diferencias de sexo y edad en ambos grupos. Los autores encontraron que en la YMRS y en la escala de Impresión Clínica Global para Manía (CGI–M) se obtenían puntuaciones considerablemente más altas en el grupo bipolar comparado con el grupo de hiperactivos, sin embargo, al aplicar la escala de Conners de hiperactividad para padres y profesores, ésta no logró discriminar entre manía y DAH, obteniendo ambos grupos de pacientes puntuaciones similares. Los autores concluyeron que la YMRS era efectiva en diferenciar manía de DAH, mientras que el Conners no permitía dicha discriminación12. Considerando estos resultados, y el hecho que el test de Conners es ampliamente utilizado por psicólogos, neurólogos, psiquiatras (al enfrentar un niño hiperactivo), y particularmente por profesores (al derivar al especialista), la tendencia a generalizar y uniformar el "síntoma hiperactividad" como sinónimo de DAH puede contribuir aún más al error diagnóstico, al obviar la posibilidad de un TB en fase maníaca, hipomaníaca o mixta.

En las tablas 2 y 3 se muestran los criterios diagnósticos para TB y DAH respectivamente1.


Tabla 2: Criterios sintomáticos DSM IV para déficit atencional hiperactivo (DAH)1


Tabla 3: Proporción de niños bipolares e hiperactivos con síntomas clásicos de manía

VIÑETA CLÍNICA

Paciente de sexo masculino de 8 años, portador de un DAH de larga data, con una elevada puntuación en el Conners, requería desde hace aproximadamente un año 50 mgs/día de psicoestimulante (metilfenidato o Ritalin) dividido en tres tomas, para el control de su impulsividad e hiperactividad. Sin medicación, la conducta hiperactiva tiende a ser permanente y estable, caracterizándose por un ir y venir de un lado a otro, abrir y cerrar cajones, tomar y dejar objetos o subir y bajar de los sillones, todo sin intencionalidad o propósito alguno. Su madre refiere que "de un momento para otro, de modo brusco, y cada cierto tiempo" (más de cuatro veces al año, sin lograr precisar un número exacto), el paciente presenta una hiperactividad "desbordante" que no logra ser controlada con los psicoestimulantes. En ese estado consulta a su médico tratante, ingresa al box de modo acelerado, sacando desde un estante cajas de remedios y adornos, recreando con ellos una escena televisiva en que "dos naves espaciales luchan entre si por la conquista del universo". Una entrevista detallada hace posible determinar que el primer tipo de hiperactividad no busca un propósito ni goza de intencionalidad, es "puro movimiento" (motora). En el segundo tipo, ya no es sólo "movimiento", sino además se involucra la cognición o ideación, es decir, el pensar; donde el paciente recrea juegos e historias "grandilocuentes" que se asocian a una hiperactividad motora. Aquí la hiperkinesia busca un propósito, tiene una "meta u objetivo" (por ej. recrear un juego), hecho que por lo general, no se ve en el DAH. Por lo demás, la hiperactividad del maníaco puede prolongarse durante horas, sin descanso y sin signos de agotamiento, disminuyendo además la necesidad de sueño.

Se agrega al psicoestimulante, carbamazepina en dosis de 400 mgs/día, cuyo efecto estabilizador logra modular la conducta y el dormir. Cabe destacar que la carbamazepina tiene un buen perfil anti-maníaco en rangos de 10 a 20 mgs/kg/día, debiendo alcanzarse niveles plasmáticos en un rango de 4 a 12 mcg/ml. Este fármaco, ha sido utilizado exitosamente cuando el TB se asocia a trastornos conductuales y a DAH, produciendo en jóvenes y estudiantes menor interferencia cognitiva y menor ganancia ponderal respecto a otros eutimizantes13. Por otra parte, ha demostrado utilidad en cicladores rápidos, es decir, en aquellos pacientes con 4 o más fases afectivas durante un mismo año, características observadas en el caso expuesto1,13.

DISCUSIÓN DIAGNÓSTICA

El DAH y el TB presentan una importante sobreposición sintomática. La mayoría de los pacientes con TB (91%) cumplen prácticamente todos los criterios para este diagnóstico, situación no aplicable al DAH, en que los pacientes no cumplen con la mayoría de los criterios para TB5. Los síntomas de DAH comunes al TB incluyen una extensa lista de características tales como: desatención, altos niveles de actividad motora, impulsividad y presión al habla (más hablador)1,8, aunque en este caso, no sólo se habla más, sino además el lenguaje estaría acelerado, reflejando el estado del pensar; incluso la escasa necesidad de sueño puede ser común a ambos diagnósticos, aunque se presenta en menor grado e intensidad en el paciente hiperactivo1. En la tabla 3 se compara la prevalencia de los ítems de manía entre TB y DAH14.

El grupo encabezado por Bárbara Geller en la Universidad de Washington, ha presentado hallazgos que apoyan la premisa que el TB puede ser diferenciado del DAH. En un estudio cuidadosamente diseñado, estos investigadores evaluaron a 120 niños entre 7 y 16 años (60 bipolares y 60 con DAH sin TB) con una entrevista semi-estructurada, comparando las tasas de prevalencia de 16 síntomas maníacos. Los criterios diagnósticos de bipolaridad fueron más conservadores y estrictos que los del DSM-IV, requiriendo al menos un episodio de manía con una duración mínima de dos semanas, o un episodio de hipomanía de dos meses o más. Con excepción de los ítems "hiperenergético" y "distráctil", todos los ítems de manía fueron significativamente más altos en el grupo bipolar. Por ejemplo, 85% de los niños bipolares presentaban grandiosidad versus 6,7% del grupo hiperactivo; del mismo modo, 86,7% del grupo bipolar presentaba humor elevado, comparado con un 5% de los hiperactivos14.

Geller y cols (2002) en un nuevo estudio, comparan 93 pacientes bipolares tipo I (maníaco-depresivo) y tipo II (hipomaníaco-depresivo), con 81 pacientes hiperactivos sin TB y con 94 controles sanos, cuyas edades fluctuaban entre los 9 y 11 años. Los síntomas que mejor diferenciaban un TB de un DAH fueron respectivamente humor elevado (89% vs 14%), grandiosidad (86% vs 5%), fuga de ideas (71% vs 10%), disminución de la necesidad de sueño (40% vs 6%), e hipersexualidad (43% vs 6%). Síntomas como distractibilidad e hiperkinesia no pudieron distinguir un cuadro bipolar de un DAH15.

A pesar de que estos resultados sugieren que los niños con manía pueden distinguirse de los hiperactivos con cierta facilidad, los criterios empleados en el estudio de Geller y cols14 resultan restrictivos, siendo sus resultados aplicables a la enfermedad maníaco o hipomaníaco depresiva clásica, tal y como se expresa en el adultos, sin embargo, esos tipos de TB son poco representativos y de muy baja prevalencia en los niños y adolescentes.

El hecho que la manía en el TB NOS sea irritable más que eufórica, orienta a plantearse un DAH asociado a TC. Al respecto, Carlson (1999) sostiene que, aunque es raro de encontrar en el TB infantil, sólo la euforia y la grandiosidad aparecen como síntomas exclusivos de manía, puesto que la irritabilidad se da en diversas patologías psiquiátricas.

En el trastorno de oposición desafiante, la irritabilidad se muestra como conducta que busca deliberadamente molestar o fastidiar a terceros, y en el DAH como una conducta reactiva al medio, frente a la frustración, a una negativa o a un castigo16. En los bipolares, la irritabilidad suele ser más severa y violenta que en otros cuadros17; los pacientes se muestran hostiles, desafiantes y agresivos, siendo muy perturbadores para padres y familiares. En estos casos, la irritabilidad cobra el valor de un estado de ánimo, pues "es el estar" del ser, y no "su reaccionar" el que se ve comprometido. Una analogía similar podría surgir al comparar la depresión y la tristeza. Esta última -como emoción-, es un sentirse bruscamente afectado por una vivencia actual, ida o venidera. Pero por ser una emoción, es algo temporal, momentáneo y autolimitado, que logra ser desplazado fácilmente por el paciente para ocuparse de otras cosas. La depresión, como estado anímico, en cambio, es una tristeza sin causa aparente, que viene para quedarse, al igual que la irritabilidad en el TB. En este caso, el síntoma "irritabilidad" cobra vida propia, es independiente a la situación ambiente, con casi "nula" posibilidad de desplazamiento pese a la intención y voluntad por hacerlo13.

Como hemos señalado, y en relación a lo anterior, la observación de síntomas conductuales, por sobre los síntomas afectivos clásicos (eufóricos/depresivos), contribuye al subdiagnóstico del TB, por no considerarse la irritabilidad como síntoma afectivo de la fase maníaca8.

En el aspecto cognitivo, muchos niños y principalmente adolescentes bipolares reportan tener muchos pensamientos y "no saber que pensar primero o como ordenarlos", incluso algunos mueven la cabeza intentando "sacudir" tantas ideas. Los niños sin TB, en cambio, no manifiestan alteraciones en el curso del pensar. Por su parte, los niños con DAH, no presentan un aumento en la producción de ideas ni en las asociaciones sino, más bien, prima el trastorno de la atención, la distracción facilitada, la impulsividad y la hiperactividad pura13.

Otro síntoma compartido es la impulsividad. En ambos no existiría un acto reflexivo o contenedor que module el actuar o modifique una conducta. En el DAH la impulsividad no se aboca a nada, produciéndose por ella accidentes o daño a la propiedad por descuido (por ej. romper un florero o cruzar la calle sin mirar). En el maníaco, la impulsividad puede expresarse en conductas sexuales inapropiadas- se manifiesta en relaciones sociales desinhibidas y actos delictivos como robar, señalando alguno de los pacientes "que nada les puede pasar, pues están por sobre la ley". En la manía, las alteraciones conductuales tienen un inicio abrupto, predominando el impulso por sobre la intención de dañar, cediendo durante la compensación afectiva16.

En cuanto a las conductas de riesgo, los bipolares recurren a ellas en concordancia a su estado de ánimo. Reportan, por ejemplo, súbitas aficiones por las alturas como "pasear por cornisas", "balancearse en balcones" o "ventanas de edificios", en un contexto de ideas de muerte que relatan con exaltación y fascinación. En los niños y adolescentes con DAH el riesgo se desprende de su impulsividad e hiperactividad motora y no del pensar13.

En el caso clínico citado, se agrega en bloque la hiperactividad y conductas maníacas por sobre la hiperactividad clásica del DAH. La madre relataba un patrón cíclico de una hiperactividad distinta y desbordante, que cede espontáneamente manteniéndose el comportamiento basal controlable con psicoestimulantes. Esta convivencia diagnóstica no es infrecuente; de hecho, existe consenso en cuanto a la alta comorbilidad del TB con DAH, situación no observada en forma inversa17-19. Se estima que entre un 60 a 98% de los pacientes maníacos prepúberes y entre un 30 a 40% de los adolescentes presentaría un DAH asociado; y por otro, un 11 a 22% de los pacientes hiperactivos presentaría un TB18,20-22. Uno de los estudios más importantes de comorbilidad fue realizado por Biederman y cols (1996) quienes observaron durante 4 años una población de 260 niños hiperactivos y 120 controles normales. Al comenzar el estudio, el 11% de los niños hiperactivos cumplía además criterios de TB, y al final del seguimiento un 12% extra había desarrollado dicha enfermedad23.

CONCLUSIONES

El DAH y el TB presentan clínica compartida cuya diferenciación resulta imprescindible para elegir un tratamiento adecuado, planificar una intervención a largo plazo y para plantear un pronóstico evolutivo. La escala o test de Conners, utilizado de modo universal por los profesores para derivar sus alumnos "problema" a psicólogos, neurólogos o psiquiatras, no permiten discriminar entre TB y DAH, lo que se traduce en errores diagnósticos, principalmente cuando el médico se basa en dicha escala evaluativa y en una entrevista poco rigurosa en la búsqueda de sintomatología afectiva eufórica e irritable.

La hiperactividad que compromete la ideación y que se dirige a una meta o a un acto específico, la irritabilidad basal, el comienzo brusco de los síntomas, la exacerbación y la retirada en bloque de la clínica, la inestabilidad afectiva marcada (momentos de alegría, tristeza, rabia), el compromiso del patrón en los ciclos de sueño, la aparición de sintomatología depresiva en algún momento de la evolución y los antecedentes familiares para trastorno bipolar, orientarían más hacia este último diagnóstico que a la hipótesis de un déficit atencional hiperactivo.

Por último, la alta comorbilidad TB/DAH, hacen necesaria la búsqueda de síntomas afectivos en la entrevista diagnóstica del niño hiperactivo.

 

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Trabajo recibido el 20 de mayo de 2006, devuelto para corregir el 2 de octubre de 2006, segunda versión el 11 de diciembre de 2006, aceptado para publicación el 21 de enero 2007.

Correspondencia a:
Dr. Juan Carlos Martínez A.
jcmartinez32@yahoo.com