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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. v.77 n.1 Santiago feb. 2006

http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062006000100004 

Rev Chil Pediatr 77 (1); 27-33, 2006

ARTÍCULO ORIGINAL /RESEARCH REPORT

Características clínicas del Púrpura Trombocitopénico Inmune: revisión de 52 casos

Clinical characteristics of Inmune Thrombocytopenic Purpura

 

Cristián Sotomayor F.1, Katherine Kopp G.2, Mirta Cavieres A.3, Patricia Dal Borgo A.3, Rosario Silva C.3

1. Médico, Programa de Formación de Especialistas en Pediatría, Facultad de Medicina, Sede Oriente, Universidad de Chile, Hospital Dr. Luis Calvo Mackenna.
2. Pediatra, Programa de Formación de Sub-especialistas en Hemato-oncología, Facultad de Medicina, Sede Oriente, Universidad de Chile, Hospital Dr. Luis Calvo Mackenna.
3. Pediatra Hematóloga, Unidad de Hematología, Hospital Dr. Luis Calvo Mackenna.

Dirección para correspondencia


Resumen

Introducción: El Púrpura Trombocitopénico Inmune (PTI) suele ser autolimitado pero 10-20% persisten a los 6 meses, es decir de evolución crónica. Su tratamiento es controvertido y existen pocos datos nacionales. Objetivo: Conocer algunas características clínicas y de laboratorio del PTI, su relación con evolución crónica y el manejo actual. Método: Estudio retrospectivo de los 52 pacientes con PTI evaluados en Hospital Luis Calvo Mackenna, entre marzo 1998 y febrero 2003. Se consignó: sexo, edad, manifestaciones clínicas, conducta terapéutica y recuento plaquetario (RP) al diagnóstico, 15-60 días y 6 meses. Se aplicaron Test de Fisher y Odd Ratio. Resultados: Mediana de edad: 4,4 años (0,7 a 16,1), el RP fue £ 20 000 x mm3 en 37/52. No hubo hemorragia del sistema nervioso central. Se manejó con observación clínica 34/52, corticoides 17/52 e inmunoglobulinas endovenosas con corticoides 1/52. Completaron control (6 meses) 48/52 pacientes. Presentaron curso crónico 11/48, asociado a RP 15 días £ 20 000 x mm3 (p = 0,01) OR = 9 (IC95%: 1,26-80,16) y RP a los 60 días £ 50 000 x mm3 (p = 0,0000003) OR= 124 (IC95%: 7,77 - 4951,52). Conclusiones: La mayoría de los pacientes requirieron sólo observación clínica. Presentaron evolución crónica 23% siendo factores de riesgo RP a los 15 días £ 20 000 x mm3 y RP a los 60 días £ 50 000 x mm3.

(Palabras clave: púrpura trombocitopénico inmune agudo, púrpura trombocitopénico inmune crónico, PTI, pronóstico, tratamiento).


Background: Inmune thrombocytopenic purpura (ITP) is usually self-limited, but may have a chronic evolution when persisting more than 6 months (10-20% cases). Its treatment is controversial and few national data is available. Objective: To obtain knowledge on clinical and laboratory characteristics of ITP, its relationship with chronic evolution and treatment. Patients and Methods: Retrospective study that includes patients with diagnosis of ITP between March 1998 and February 2003 at Luis Calvo Mackenna Children's Hospital. We registered at diagnosis: sex, age, symptoms and treatment strategy. Platelet count (PC) was done at diagnosis, between day 15-60 and after 6 months. Fisher test and Odds ratio were calculated. Results: Median age was 4,4 years (0,7-16,1), initial PC was £ 20 000/mm3 in 37/52 cases. No cerebral bleeding was found. Observation strategy was used in 34/52 cases, steroids in 17/52 cases and steroids + inmunoglobulin in 1 case. The 6-months follow up was completed in 48/52 cases; 11 patients had a chronic evolution. We found an association with PC day 15 £ 20 000/mm3 (p = 0,01 OR = 9 IC95% 1,26-80,16) and PC day 60 £ 50 000/mm3 (p = 0,0000003 OR = 124 IC95% 7,77-4951,52). Conclusions: Most of our patients were successfully managed with the observation strategy. 23% cases had a chronic evolution and PC day 15 £ 20 000/mm3 and PC day 60 £ 50 000/mm3 are considered risk factors.

(Key words: acute immune thrombocytopenic purpura, chronic immune thrombocytopenic purpura, outcome, treatment).


INTRODUCCIÓN

El Púrpura Trombocitopénico Inmune (PTI) es un trastorno hemorragíparo frecuente en la población pediátrica con una incidencia estimada en 3 a 10 por 100.000 menores de 16 años por año1. El diagnóstico se basa en la clínica de un cuadro purpúrico con o sin sangramiento de mucosas, de inicio brusco en un niño que por lo demás se encuentra sano y en el hemograma que muestra un recuento plaquetario (RP) menor de 150.000 x mm3 que no puede ser explicado por otra causa. Algunos autores excluyen de este diagnóstico a los menores de 4 meses dada la dificultad del diagnóstico diferencial con trombocitopenia neonatal autoinmune o aloinmune2. Por convención se habla de PTI crónico cuando el RP es menor de 150.000 x mm3 a los 6 meses desde el diagnóstico y evolucionan así 10-20% de los casos3.

El PTI puede ocurrir a cualquier edad, especialmente entre los 2 y los 10 años con un máximo entre los 4 a los 8 años4, sin diferencia por sexo5. El RP al diagnóstico es £ 20.000 x mm3 en alrededor del 80% de los casos y £ 10.000 x mm3 en cerca del 60%6. A la semana de evolución 81% de los pacientes pueden tener aún RP £ 20.000 x mm37. Tradicionalmente se consideraba que los pacientes con RP £ 20.000 x mm3 tenían alto riesgo de hemorragias mucosas severas y hemorragia intracraneana (HIC)8; actualmente, se sabe que la mayoría sólo presentan manifestaciones cutáneas, incluso aquellos con RP £ 10.000 x mm3 y que la temida HIC es un evento raro e imprevisible9. Cerca de 38% de los pacientes presentan hemorragia de mucosas y sólo un 3% necesita transfusión de glóbulos rojos6. La evolución del PTI es generalmente hacia la recuperación rápida del RP y cese de los síntomas. A los 15 días del diagnóstico, 50% de los casos de PTI agudo presentarán un RP > 50.000 x mm3 y a las 4 semanas ese porcentaje sube a 75%10.

La evolución hacia PTI crónico se ha asociado a edad mayor de 10 años al diagnóstico, RP altos al diagnóstico en pacientes mayores de 1 año11, comienzo insidioso de los síntomas (> 2 semanas) y pacientes de sexo femenino entre 6 y 14 años6. A pesar de ser una enfermedad de curso en general benigno y autolimitado, el PTI genera gran controversia en relación con su diagnóstico y tratamiento entre los sub-especialistas de todo el mundo12. Las guías de tratamiento del Grupo Británico de Hematología Pediátrica y de la Sociedad Americana de Hematología tienen grandes diferencias13,14. Además la práctica clínica de muchos hematólogos difiere ampliamente de esas guías15,16.

Existen pocos artículos en la literatura médica nacional en relación a la clínica, evolución y pronóstico de los pacientes pediátricos con PTI17,18 y el más reciente incluye pacientes diagnosticados hace 14 años19. Nos parece interesante evaluar la forma de presentación, posibles factores pronósticos de evolución crónica y manejo actual del PTI en nuestro centro.

SUJETOS Y MÉTODO

Se diseñó un estudio retrospectivo que incluyó a todos los pacientes con diagnóstico de PTI entre marzo de 1998 y febrero de 2003, evaluados en el ámbito hospitalario o ambulatorio por la Unidad de Hematología del Hospital Dr. Luis Calvo Mackenna. Se definió PTI como la aparición de un síndrome purpúrico con o sin compromiso mucoso, con RP < 150.000 x mm3, en un paciente mayor de cuatro meses, con el resto del examen físico normal y sin que en el estudio inicial o posterior se identificara otra causa probable o posible que explicara la trombocitopenia. El RP se realizó automáticamente con un equipos Coulter Onyx® y Coulter STKS®. Se evalúo un periodo de seguimiento de 6 meses desde el diagnóstico.

Las unidades de observación fueron las fichas clínicas, desde donde se obtuvieron los siguientes datos: sexo, edad, presencia de cuadros sugerentes de infección viral dentro de las 8 semanas previas al diagnóstico (pródromo infeccioso), manifestaciones clínicas al diagnóstico, decisión de hospitalización, conducta terapéutica (observación clínica, corticoides orales o endovenosos y/o inmunoglobulinas endovenosas [IvIg]) y presencia de hemorragia del sistema nervioso central durante el periodo de observación. Se evaluaron los RP al diagnóstico, a los 15 y 60 días y a los 6 meses desde el diagnóstico. Se definió como PTI crónico, un RP < 150.000 x mm3 a los seis meses desde el diagnóstico.

El análisis estadístico se realizó con el programa STATCALC EPI INFO versión 6. Mediante test de Fisher se buscó asociación entre hemorragia de mucosas, hospitalización, observación como conducta y RP al diagnóstico £ 20.000 x mm3 y £ 10.000 x mm3. Se utilizó la misma prueba para buscar asociación entre sexo, edad, presencia de pródromos infecciosos, presencia de hemorragias mucosas al diagnóstico, manejo con observación clínica, RP al diagnóstico > 20.000 x mm3, a los 15 días £ 20.000 x mm3, a los 60 días £ 50.000 x mm3 y evolución crónica. Se calculó el Odd Ratio (OR) para las asociaciones estadísticamente significativas.

RESULTADOS

Durante el periodo estudiado, se diagnosticaron 52 casos de PTI, la mitad de los pacientes era de sexo femenino y la mediana de edad fue de 4,4 años (rango: 0,7 a 16,1 años). Las manifestaciones clínicas al diagnóstico se presentan en la figura 1, sólo una paciente (1,9%) presentó un shock hipovolémico secundario a una epistaxis masiva que requirió manejo en UCI. Veinticuatro pacientes (46,2%) presentaron, al debut hemorragia de mucosas, se identificó un pródromo infeccioso en 16 (30,8%), se realizó mielograma en 45 casos (86,5%). Se hospitalizaron 25 pacientes (48,1%); del total de pacientes 34 (65,4%) se manejaron con observación clínica, 17 (32,7%) con corticoides orales y/o endovenosos y una paciente se trató con inmunoglobulina endovenosa y corticoides. No hubo hemorragia del sistema nervioso central durante el periodo estudiado. Posterior al diagnóstico, una paciente presentó un hematoma subgaleal secundario a un traumatismo menor.

Figura 1. Manifestaciones clínicas PTI al diagnóstico (%). (n = 52 casos).

El recuento plaquetario (RP) al diagnóstico fue £ 20.000 x mm3 en 37 pacientes (71,2%) y £ 10.000 x mm3 en 23 (44,2%). Estos RP no tuvieron una asociaron estadísticamente significativa con la presencia de hemorragia de mucosas (p = 0,76 y p = 0,58 respectivamente), ni a la indicación de fármacos (p = 0,21 y p = 0,26 respectivamente). No se encontró asociación entre la decisión de hospitalizar y presencia de hemorragia de mucosas (p = 0,4) o RP £ 20.000 x mm3 (p = 0,12) pero si la hubo con RP 10.000 x mm3 (p = 0,02).

Se logró el seguimiento a los 6 meses de 48 (92,3%) de los 52 pacientes. Presentaron un PTI crónico 11 de los 48 pacientes (23%). El curso crónico no se asoció a RP al diagnóstico > 20.000 x mm3, al sexo femenino, la edad mayor de 10 años, presencia de hemorragias mucosas al diagnóstico, presencia de pródromos o manejo con observación clínica al debut (tabla 1). El RP a los 15 días estaba consignado en 44 pacientes (tabla 2), 36 pacientes de evolución aguda y 8 de evolución crónica; el RP fue > 20.000 x mm3 en 27 (75%) pacientes de evolución aguda y en 2 (25%) de los de evolución crónica.


Tabla 1: Caracteristícas clínicas y de laboratorio al diagnóstico según evolución crónica o aguda (n: 48)

A los 60 días se consignaba el RP en 42 pacientes (tabla 2), 32 pacientes de evolución aguda y 10 de evolución crónica; el RP fue > 50.000 x mm3 en 31 (96,9%) pacientes de evolución aguda y en 2 (20%) de los de evolución crónica.


Tabla 2: Recuentos plaquetarios a los 15 días y 60 días del diagnóstico según evolución crónica o aguda

Se observaron asociaciones estadísticamente significativas entre evolución crónica y RP a los 15 días £ 20.000 x mm3 (p = 0,01) y RP a los 60 días £ 50.000 x mm3 (p = 0,0000003). Se estableció mediante Odd Ratio que aquellos pacientes con RP a los 15 días £ 20.000 x mm3 tenían 9 veces más riesgo (IC95%: 1,26-80,16) de evolucionar hacia PTI crónico que aquellos con recuentos superiores (tabla 3). Así también aquellos con RP a los 60 días £ 50.000 x mm3 tenían 124 veces más riesgo (IC95%: 7,77-4951,52) de presentar un PTI crónico que aquellos pacientes con recuentos superiores (tabla 4).

Tabla 3: Curso crónico y recuento plaquetario día 15 (n: 44)


Tabla 4: Curso crónico y recuento plaquetario día 60 (n: 42)

DISCUSIÓN

Muchos aspectos clínicos y de laboratorio de la presentación del PTI entre nuestros pacientes son similares a los reportado en la literatura internacional5,20, previamente en nuestro hospital19 y más recientemente en una comunicación de otro importante centro nacional21.

De acuerdo con los resultados de Calpin et al., no es necesario realizar mielograma en los casos de PTI con manifestaciones clínicas y de laboratorio clásicas22, incluso existe controversia sobre su realización antes de usar corticoides23. En el reporte de Alvarez et al, se realizó mielograma a 61% de los pacientes21 que es similar a la conducta en otros países5. En nuestra serie, el porcentaje de mielograma es alto (86%), esto se explica porque hasta el año 2001 por norma de nuestra Unidad, se realizaba mielograma a todos los pacientes con diagnóstico de PTI; ese año se realizó una revisión de la evidencia publicada y se decidió realizar este examen sólo en casos de duda diagnóstica y en aquellos pacientes que inician tratamiento corticoidal.

La conducta terapéutica de elección en nuestro centro es la observación clínica y el manejo ambulatorio, independiente del recuento plaquetario. Esta estrategia ha demostrado ser efectiva tanto en estudios nacionales como extranjeros19,24 pero no es compartida por todos los especialistas. En algunos centros nacionales, en Estados Unidos y el Reino Unido, la mayoría de los pacientes reciben tratamiento farmacológico15,16,21.

Llama la atención que se hospitalizó un porcentaje mucho mayor de niños (48,1%) que aquellos que se trataron con fármacos, corticoides oral y/o endovenosos o IvIg (34,6%). La indicación de hospitalizar se asoció con recuentos plaquetarios al diagnóstico £ 10.000 x mm3. Frente a pacientes muy trombocitopénicos, muchos médicos de urgencia indicaron la hospitalización independientemente de la magnitud del sangramiento, en espera de la evaluación por hematología; en muchos casos, en esa evaluación se decidió el alta y manejo con observación clínica.

Se logró un alto porcentaje de seguimiento; 92,3% de nuestros pacientes se controlaron a los 6 meses desde el diagnóstico, mayor a lo reportado en estudios multinacionales5,6. De los pacientes con PTI agudo, 44,4% presentó un PTI fugaz, es decir, con RP normal a los 15 días de evolución; este porcentaje es algo mayor a lo previamente descrito19 y confirma que la evolución es benigna y rápida en un alto porcentaje de los pacientes. La evolución crónica observada en el 23% de nuestros pacientes, es levemente menor a los porcentajes publicados a nivel nacional19,21 e internacional5,6.

Al comparar los PTI agudo y crónico según los RP a los 15 y 60 días del diagnóstico, pudimos observar una diferencia estadísticamente significativa. La diferencia precoz en los RP entre los PTI crónico y agudo, ha sido reportada por otros autores sin que hayan realizado pruebas de significación estadística6. Un RP a los 15 días £ 20.000 x mm3 y un RP a los 60 días £ 50.000 x mm3 fueron factores de riesgo para desarrollar PTI crónico. Creemos importante conocer a los 15 días del diagnóstico la evolución más probable del cuadro porque permitirá mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes y sus padres al disminuir la ansiedad que les genera el riesgo de nuevas hemorragias25.

En nuestra serie no hubo asociación entre evolución crónica y sexo femenino, edad mayor de 10 años o RP altos al diagnóstico. Una explicación posible es el número pequeño de pacientes incluidos en esta serie en comparación con los estudios donde se observaron estas asociaciones6,11. Para poder confirmar nuestras observaciones es necesario desarrollar estudios multicéntricos, prospectivos como los que se realizan actualmente en el extranjero5,6,20.

 

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No se recibió apoyo económico de ningún tipo.

Trabajo recibido el 2 de noviembre de 2004, devuelto para corregir el 14 de enero de 2005, segunda versión el 13 de septiembre de 2005, aceptado para publicación el 24 de octubre de 2005.

Correspondencia a: Dr. Cristián Sotomayor Fahrenkrog. Dirección: Fidel Oteiza 1851-C Departamento. 21, Providencia, Santiago. E-mail: cristiansotomayor@manquehue.net