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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. v.76 n.2 Santiago abr. 2005

http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062005000200011 

 

Rev Chil Pediatr 76 (2); 193-197, 2005

ARTÍCULO DE REVISIÓN

 

Empleo del DDAVP en el manejo de la enfermedad de Von Willebrand

Treatment of Von Willebrand´s disease with DDAVP

 

Verónica Soto A.1, María Mercedes Morales G.1, Patricia Verdugo L.1

1. Médicos hematooncólogos. Hospital Roberto del Río. Unidad de Hematología Hospital Roberto del Río.


Resumen

La enfermedad de Von Willebrand (EVW) es la coagulopatía heredable más frecuente en pediatría, causada por defectos cuantitativos o cualitativos de factor Von Willebrand (FVW). El tipo 1 concentra cerca del 75% del total de pacientes con esta patología. Para este grupo desde hace 20 años se utiliza la desmopresina (DDAVP) para el tratamiento de sangramientos espontáneos y para prevención de episodios hemorrágicos secundarios a procedimientos invasivos. Los objetivos de este artículo son: una revisión actualizada del uso de este medicamento en dicha coagulopatía y la difusión de esta alternativa terapéutica que permite evitar riesgos transfusionales además de disminuir los costos. Se revisa brevemente la clasificación y fisiopatología de los distintos tipos de von Willebrand para entender la elección de el tratamiento más apropiada. Incluimos un esquema simple y seguro para ser utilizado en aquellos pacientes respondedores a desmopresina.

(Palabras clave: Von Willebrand, desmopresina (DDAVP), coagulopatía, sangramiento).

Von Willebrand´s disease is the most common inherited bleeding disorder caused by quantitative or qualitative defects of Von Willebrand factor (VWF). Type 1 accounts for at least 75% of cases. For the last 20 years desmopressin (DDAVP) has been used in this group to treat spontaneous bleeding episodes and for prophylaxis during invasive procedures. The objectives of this article are: to review the use of DDAVP, it´s cost-benefit relationship, and promote its use to avoid trasmissible infections from the use of blood products. We briefly review the classification and pathophysiology of the different subtypes and their appropriate treatments. We include a simple and safe scheme for the treatment of patients who respond to DDAVP.

(Key words: Von Willebrand, DDAVP, Desmopressin, coagulophathy, bleeding).


INTRODUCCIÓN

La enfermedad de von Willebrand es el defecto heredado de la coagulación más frecuente, causado por una alteración cuantitativa o cualitativa del FVW. Esta glicoproteína de alto peso molecular juega un rol esencial en las fases tempranas de la hemostasia promoviendo la adhesión de la plaqueta al subendotelio y la agregación plaquetaria. Además tiene la función de proteger y transportar al factor VIII (FVIII). La prevalencia de esta enfermedad en Chile alcanza al 1% de la población1.

Para el manejo de estos pacientes en Chile aún se utilizan hemoderivados, lo que ha motivado la realización de esta revisión cuyo objetivo es recordar algunos aspectos básicos de la EVW, explicar la función del DDAVP y mostrar el esquema que se utiliza para el manejo de episodios hemorrágicos y procedimientos invasivos frecuentes en la edad pediátrica, como son, la extracción dental o una cirugía de adenoamigdalas.

Los pacientes con EVW corresponden a un grupo heterogéneo, de diferentes fenotipos y con manifestaciones clínicas variables en severidad. La clasificación internacional de los distintos subtipos y su definición aparecen en la tabla 1.


Clínicamente se manifiesta por presentar sangramientos espontáneos especialmente de mucosas, (epistaxis, gingivorragia, metrorragia) y también por facilidad a la aparición de equimosis. Existe sin embargo, un número importante de pacientes en los cuales hay ausencia de síntomas, los cuales se ponen en evidencia durante una cirugía, o bien como pesquisa en exámenes preoperatorios2,3. Los exámenes alterados corresponden generalmente, a un tiempo de sangría de Ivy prolongado y/o un tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) también prolongado, sin embargo, en un 30% de los pacientes dichos exámenes pueden ser normales. La historia clínica, los antecedentes personales y familiares tienen en esta enfermedad un valor relevante2.

Una vez sospechado el diagnóstico, este se confirma por exámenes específicos que corresponden a la cuantificación del FVW (FVW: Ag), medición de su función mediante el cofactor ristocetina (Co: Ris) y determinación de la actividad de FVIII (FVIII: c). Con estos resultados podemos diagnosticar aproximadamente un 75% de los enfermos, que corresponden en igual porcentaje a los pacientes con von Willebrand tipo 14. Para los otros subtipos necesitamos exámenes adicionales, tabla 2. La importancia de conocer los subtipos radica en la elección correcta del manejo terapéutico.


En 1997 Manucci y cols describen la utilidad de la desmopresina (1-ácido-8-arginina vasopresina, abreviado DDAVP) en el manejo de los pacientes con hemofilia A leve y EVW5.

Desmopresina es un análogo sintético de la hormona antidiurética capaz de elevar, tanto en individuos normales así como en aquellos con déficit parciales, el nivel plasmático de FVIII y FVW. Acorta el tiempo de sangría y el TTPA6, efecto que resulta probablemente secundario a la elevación de los factores antes mencionados, liberados a partir de los cuerpos de Weibel Palade ubicados en el citoplasma de las células endoteliales. La desmopresina no tiene efecto en el recuento de plaquetas ni en la agregación plaquetaria, pero aumenta la adhesión de éstas a las paredes vasculares, mediado por P-selectina que también se eleva por efecto del DDAVP10. Este último efecto amplía su función, pudiendo también ser utilizado en varias formas de disfunciones plaquetarias tanto congénitas como adquiridas6-9.

Los pacientes que presentan niveles de FVW sobre 10 IU/dL o más, catalogados como von Willebrand tipo 1, son aquellos en los que se debe esperar mejor respuesta a este medicamento7,11,13. En el tipo 2 la respuesta es variable con el uso de desmopresina, lo que se correlaciona actualmente con los distintos tipos de defecto genético18. Para el subtipo 2A, se necesita estrictamente la prueba de DDAVP para evaluar su uso ya que habrá liberación de FVW, pero con ausencia de los multímeros de alto peso molecular que son los más funcionales. La respuesta en el 2M también se espera que sea escasa o nula ya que esta alterado en la proteína el receptor de unión a la plaqueta. En el tipo 2B generalmente esta contraindicada por un aumento de la trombocitopenia secundaria a la promoción de agregados plaquetarios frente a la liberación del FVW. En la variante 2N ocurre un aumento del FVIII, pero de corta duración al no poder ser estabilizado por el FVW al encontrarse mutado el sitio de unión con este14,15,18. En el tipo 3 no tiene indicación ya que no hay FVW almacenado que pueda liberarse.

En el grupo de pacientes no respondedores a DDAVP se debe utilizar terapia de reemplazo4,7, de preferencia con liofilizados de FVIII que contengan cantidades suficientes de FVW (tabla 3).


En Chile, se dispone de DDAVP en la presentación endovenosa de 4 y 15 ug. La dosis a administrar por esta vía es de 0,3- 0,4 ug/kg de peso, máximo 20 ug. Se infunde diluida en 50 a 100 ml de solución Na Cl 0,9‰ en 20 a 30 minutos4. La respuesta esperada es un aumento de los FVIII y FVW en 3 a 5 veces su valor normal, dentro de los primeros 30 a 60 minutos de finalizada la infusión. Esta nueva concentración se mantiene en el plasma por lo menos por 8 a 10 horas6,11,12. Otra vía de administración de la desmopresina es la inhalatoria, con una dosis recomendada de 150 a 300 ug. La presentación existente hoy en Chile es de utilidad sólo para tratamiento del déficit de hormona antidiurética o en la enuresis, ya que la dosis por puff es de 10 ugr. Las formulaciones que entregan 150 ug por puff, no están disponibles en nuestro país.

Se sabe que después de repetidas dosis de DDAVP a intervalos cortos, la respuesta es menos intensa. Cuando se repiten las dosis cada 24 horas se ha observado una reducción de un 30% en comparación con la respuesta inicial4,8. A pesar que la respuesta individual es consistente en la mayoría de los casos, existen variaciones, por lo que es recomendable realizar una prueba de DDAVP antes de ser utilizado previo a cirugía con el objetivo de disminuir el riesgo de sangramiento13,15,18.

Los efectos adversos al DDAVP son taquifilaxis, hiponatremia y convulsiones19,20. Se ha descrito intoxicación acuosa en pacientes con enuresis21. Su uso es controversial en menores de 18 meses, sin embargo, se ha utilizado en menores de 2 años restringiendo líquidos sin inconvenientes13. No hay casos descritos de trombosis en niños por el uso de esta droga exclusivamente4.

Una importante medida de apoyo al tratamiento, en los casos de sangramiento o preparación para cirugía, en estos pacientes es el uso de antifibrinolíticos. Estos evitan la lisis del coagulo formado, al ocupar los sitios activos del plasminógeno, impidiendo su unión a la fibrina. El más utilizado es el ácido tranexámico con presentación en ampollas de 1.000 mg para uso endovenoso, ampollas bebibles de 1.000 mg, cápsulas de 250 mg y comprimidos de 500 mg.

En el Hospital Roberto del Río desde hace 10 años utilizamos desmopresina y ácido tranexámico para el tratamiento de la EVW tipo 1 que presentan sangramiento importante o que van a ser sometidos a algún procedimiento invasivo. Empleamos un esquema que nos ha permitido prescindir de los hemoderivados y productos de la sangre con un 100% de efectividad y sin complicaciones:

- DDAVP una dosis de 0,3 ugr/kg dosis una hora antes del inicio de la intervención.
- Ácido tranexámico 50 mg/kg dividido en tres dosis EV o en infusión continua en 24 horas. Se inicia 1 hora antes de la cirugía.

Dependiendo del tipo de intervención se repite la dosis de DDAVP a las 24 horas como por ejemplo en la cirugía de adenoamígdalas, manteniendo el antifibrinolítico hasta completar ocho días. Para extracciones dentales simples con sólo una dosis de desmopresina y cinco días de ácido tranexámico es suficiente. En pacientes con sangramientos menores debido a traumatismos o heridas cortantes superficiales, pérdida espontánea de la primera dentición, como también en metrorragias con el uso de este último medicamento generalmente es suficiente.

 

REFERENCIAS

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