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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. v.74 n.5 Santiago sep. 2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062003000500004 

ARTÍCULO ORIGINAL

Rev Chil Pediatr 74 (5); 487-491, 2003

El recolector de orina ¿Es un método confiable
de recolección aséptica?

Benigno Méndez E.1

Resumen

El cultivo cuantitativo de orina es el Gold Standard para el diagnostico de ITU, pero para que los resultados positivos resulten incuestionables, es esencial que la muestra para el examen se obtenga con técnica aséptica. Objetivo:Investigar grado de acuerdo entre cultivo positivo de orina del recolector y presencia de patógenos en el tracto urinario. Material y Método:Se incluyeron lactantes a los que, por sospecha de ITU, se les efectuaron cultivos de orina recogida con recolector "CR”, siempre que en las primeras 24 horas de incubación del cultivo se observara el desarrollo de microorganismos. A cada uno de ellos se les tomó por PV una segunda muestra de orina para cultivo, ”CPV”. Resultados:De 109 "CR”, 10 fueron negativos ("CR-") y 99 positivos ("CR+”). De los 109 "CPV” 27 fueron positivos ("CPV+”) y 82 negativos ("CPV-"). Al compararlos, encontramos que los 10 "CR-” fueron "CPV-". En cambio, la coincidencia fue baja en los casos positivos de modo que, de los 99 "CR.+” sólo 27 tuvieron "CPV+” y los otros 72 fueron "CPV-". Conclusiones:Los cultivos positivos de orina de recolector no son confiables porque con frecuencia son falsos positivos. No deben ser utilizados para confirmar el diagnostico de ITU en lactantes. En estos casos, debe repetirse el examen con orina obtenida con PV o SV.
(Palabras clave:infección del tracto urinario, recolector, punción suprapubica, sondaje vesical).
Rev Chil Pediatr 74 (5); 487-491, 2003

Are positive urine cultures obtained using recollector bags reliable?

Bacterial growth from a urine sample is the gold standard for diagnosis of UTI, its reliability critically depending on the method used to obtain the sample. Objective: To investigate the agreement between positive cultures of urine using a recollector and the presence of pathogens in the urinary tract. Materials and Methods:in infants with a suspected UTI samples of urine obtained with a recollector (CR) were cultured, and bacterial growth determined in the first 24 hrs, each infant had a second sample taken by supra-pubic puncture (SPP). Results: Of 109 CR samples, 10 were negative and 99 positive, of the SPP samples, there were 82 negatives and 27 positive cultures. Comparing methods, the 10 CR negative were also SPP negative, conversely of the 99 CR positive samples, only 27 were also SPP positive. Conclusions:Using a CR method the positive cultures are not reliable, being often false positives, and must not be used to confirm a diagnosis of UTI. In these cases of CR positivity, a repeat exam using SPP or a specimen obtained using a catheter must be used.
(Key words:UTI, recollector, suprapubic puncture, urinary catheter).
Rev Chil Pediatr 74 (5); 487-491, 2003

INTRODUCCIÓN

La infección del tracto urinario (ITU), es una de las infecciones bacterianas más frecuentes del lactante. En el área norte de Santiago su prevalencia es del 3,7% en consultas ambulatorias1y la tasa cruda de hospitalizaciones por ITU es en promedio 8,2 casos mensuales (aproximadamente 2 casos semanales)2.

A pesar de su frecuencia el diagnostico es difícil, por que suele darse en el contexto de una enfermedad febril sin causa aparente, que debe ser confirmada con la demostración de una bacteriuria significativa en el cultivo cuantitativo de orina. Este examen es el Gold Standard, pero para que los cultivos positivos sean inobjetables, la muestra de orina se debe recoger en condiciones asépticas.

En los lactantes, la recolección aséptica es complicada y para ello los métodos disponibles son: la punción suprapúbica de la vejiga (PV), la sonda vesical (SV) y el recolector (CR). Este último es el más utilizado, porque se instala con facilidad, es manejable por el personal paramédico y no causa molestias al paciente. Sin embargo, es cuestionado cómo aséptico3-5. La recolección del segundo chorro, prácticamente no se utiliza a esta edad, aún cuando es confiable6,7.

En la literatura disponible, varios estudios se refieren a las técnicas de recolección aséptica de orina para cultivo en los lactantes y en la mayoría de ellos se observó, que los cultivos positivos de muestras del recolector, son con frecuencia falsos positivos8-11. Estos hallazgos, aunque importantes, no han tenido impacto y difusión en nuestro medio, donde el diagnóstico de ITU se confirma habitualmente con la demostración de una bacteriuria significativa en el cultivo de orina del recolector2.

En la literatura nacional no encontramos estudios ni comentarios sobre esta materia, por lo que decidimos iniciar este trabajo en la Unidad de lactantes del Hospital Roberto del Río. Nuestro principal objetivo fue precisar si los microorganismos aislados en los urocultivos positivos de muestras de recolector provienen del tracto urinario y así establecer su real utilidad para confirmar el diagnóstico de ITU en lactantes. Para lograr esa meta, confrontamos esos cultivos con un control obtenido de la vejiga por PV que fue el Gold Standard. Nuestra hipótesis es que los cultivos positivos de orina de recolector no son confiables.

MATERIAL Y MÉTODO

Participaron en el estudio, todos los pacientes internados en la Unidad de lactantes A del Hospital Roberto del Río, entre III/94 a IV/95, a los que por sospecha clínica de ITU, se les efectuó un cultivo cuantitativo de orina recogida con recolector (CR), con los siguientes criterios de inclusión:

1) Edad entre 1 y 23 meses; 2) No tener antecedentes de ITU; 3) No estar recibiendo antibióticos, ni haberlos recibido en las últimas tres semanas; 4) No tener lesiones inflamatorias en la región perineal y 5) Que en el cultivo se observen microorganismos en desarrollo, en las primeras 24 horas de incubación. Esto último evitará punciones vesicales innecesarias a los niños con cultivo estéril, ya que no se duda de su veracidad.

A todos los pacientes incorporados, previa autorización de los padres, se les tomará una segunda muestra de orina para cultivo con PV (CPV), que será enviada inmediatamente al laboratorio para su siembra.

La PV será practicada por el investigador, previa comprobación de que el paciente no ha orinado durante una hora. Esta precaución es recomendable para asegurar la existencia de orina en la vejiga.

El procedimiento se efectuará con aguja nº 22 y jeringa de 10 ml, previa asepsia de la zona. Se puncionará en la línea media, a nivel del pliegue ubicado por encima de la sínfisis del pubis. En caso de fracaso, solicitaremos una ecografía antes del segundo intento.

El recolector de plástico será instalado por la enfermera, previa limpieza de la zona con jabón y suero fisiológico estéril, cumpliendo las normas del hospital. La bolsa será cambiada cada 45 minutos, si el paciente no ha orinado. Las muestras serán enviadas al laboratorio del hospital, inmediatamente después de recogidas.

Los urocultivos serán interpretados como positivos si tienen ³104 colonias en las muestras tomadas con recolector (CR), y con cualquier número de colonias en los CPV.

RESULTADOS

A 198 pacientes sospechosos de tener ITU, se les consideró aptos para ser incluidos en el estudio, por cumplir con los requisitos 1, 2, 3 y 4. De los 198 cultivos de orina (CR), 89 (45%) estaban estériles en las primeras 24 horas de incubación y 109 (55%) tenían algún microorganismo en desarrollo, por lo que ingresaron al estudio.

A los 109 pacientes con gérmenes en el cultivo (CR), se les tomó una segunda muestra de orina con punción suprapubica (CPV). El intervalo entre las muestras CR y CPV fue £a 24 horas y así, se cultivaron 218 muestras de orina.

El promedio de edad fue de 6,4 meses ± 4,9 meses, 63 varones (57,8%) y 46 mujeres (42,2%), todos eutróficos.

Al recibir el informe definitivo de los cultivos, ± 48 horas después de la siembra "CR” y 24 horas post "CPV”, se los separó en positivos y negativos según criterio preestablecido.

De los 109 CR, 99 (90,8%) eran positivos CR(+) y 10 (9,2%) negativos CR(-). De los 109 CPV, 27 (27,3%) resultaron positivos CPV(+)y 82 (72,7%) negativos CPV(-). Entre los CPV(+), 19 eran hombres y 8 mujeres (tabla 1).

Tabla 1. Estudio comparativo entre 109 cultivados de orina tomados con Recolector (CR) y sus controles con Punción Vesical (CPV)

Resultados
CR
CPV
 

 
Positivos
 
099
 
27
 
 
Negativos
 
010
 
82
 
 
Total
 
109
 
1090
 

 

Los CR(+)con recuento ³104, mostraron igual probabilidad de ser CPV(+), que los que tenían ³105. (tabla 2).

Tabla 2. Estudio comparativo entre 109 cultivos de orina tomados con Recolector y sus
controles con Punción Vesical, según recuentos de colonias de CR

De 99 CR(+), en 38 (38,4%) se aisló un solo germen (cultivos puros) y en 61 (61,6%) más de uno (polimicrobianos). Al compararlos con sus correspondientes CPV, pudimos comprobar que en ambos grupos de CR(+), la frecuencia de falsos positivos fue semejante (tabla 3).

Tabla 3. Estudio comparativo entre 109 cultivos de orina tomados con Recolector (CR) y
sus controles con Punción Vesical (CPV), según número de gérmenes aislados en CR(+)

De los 109 pares CR-CPV, hubo coincidencia en 37 de ellos (33,9%): los 10 CR(-)fueron CPV(-)y 27 CR(+)que resultaron CPV(+). En todos los CPV(+), se aisló un solo germen (17 E. Coli, 5 Proteus Mirabilis y 5 Klebsiella pneumoniae) y este fue semejante al encontrado en sus correspondientes CR(+). Los CR polimicrobianos tuvieron además otros gérmenes, que interpretamos como contaminantes.

No tuvimos complicaciones con la PV, en 107 pacientes se obtuvo orina en el primer intento, en dos casos la punción fue exitosa en el segundo intento, con ayuda ecográfica.

COMENTARIO

La recolección aséptica de orina es fundamental para que los cultivos positivos resulten incuestionables. Aunque aparentemente simple, este requisito es difícil de cumplir en los lactantes, particularmente cuando se efectúa con el recolector.
En la mayoría de estos niños, el aseo de la zona peri uretral es complicado. Por ello, si no es exitoso, es inevitable que los gérmenes que habitualmente lo colonizan lleguen al recolector durante la micción y contaminen la orina así recogida.
Schlager y col estudiaron este tema y cultivaron simultáneamente muestras peri uretrales y de orina del recolector. Así comprobaron que los niños con cultivos peri uretrales positivos tenían este mismo germen en el cultivo de orina. Esto les llevó a concluir que los cultivos de orina del recolector reflejan la flora peri uretral, y si aquí hay patógenos, los cultivos de orina serán positivos, falsos positivos, independiente de las veces que se repita el examen14-16.

Estos antecedentes, a igual que otros ya citados, fueron decisivos para que actualmente se recomiende que el diagnóstico de ITU en los lactantes se confirme con un cultivo positivo de orina obtenida con PV o SV. Esto significa que los cultivos de orina del recolector son seguros sólo cuando resultan negativos, los positivos son dudosos y deben repetirse.

Nuestros hallazgos confirman lo expresado, ya que el 72,1% de los CR(+)resultaron polimicrobianos y el 73,7% de los cultivos puros eran falsos positivos, dejando en evidencia que en nuestro medio, a igual que en otros, los cultivos positivos de muestras de recolector son frecuentemente falsos positivos, incluso los cultivos puros. En relación a los negativos, sólo tuvimos 10 CR(-) y todos fueron CPV(-), confirmando la idea de que los negativos son realmente negativos.

En relación a los polimicrobianos, debemos destacar que correspondieron a muestras contaminadas, pero en el 17% de los nuestros, uno de esos gérmenes fue confirmado, al aparecer en su control CPV(+). Todos los CPV(+)fueron cultivos puros, afirmando algo conocido, que es infrecuente la presencia simultánea de varios gérmenes en el tracto urinario.

En el trabajo cotidiano, los problemas que se generan con los cultivos de orina, se relacionan con los CR(+), por eso decidimos investigarlos, utilizando como Gold Standard la PV. Hacer lo mismo con los CR(-), encontramos éticamente discutible ya que no encontramos en la literatura disponible argumentos suficientemente sólidos que tan siquiera insinúen la necesidad de confirmarlos17,18.

Concluimos que el recolector es un método inseguro de recolección aséptica de orina para cultivo en los lactantes. Por eso, los cultivos de orinas así recogidas, si son positivos a uno o varios gérmenes, deben ser repetidos y la nueva muestra se debe extraer directamente de la vejiga con PV o SV, para evitar su contaminación.

A los pacientes graves y con fundadas sospechas de Pielonefritis, sugerimos que se les tome orina con recolector y si el sedimento es compatible con ITU, obtener la segunda muestra con PV o SV e iniciar el tratamiento antibiótico. Posteriormente, con los resultados de esta segunda muestra, replantear la situación. Esta conducta, compartida por muchos19, evitará diagnósticos irremediablemente equivocados de ITU en los lactantes.

La PV no debe ser temida, ya que es un procedimiento seguro y con escasas complicaciones si lo realiza un médico entrenado8-9,11-12,18-22. Como alternativa tenemos la sonda vesical, que es menos aséptica, pero tiene la ventajas de ser más fácil, más exitosa y lo puede colocar una enfermera en el hospital o en laboratorios privados.

Agradecimientos al Profesor Dr. Patricio Herrera, por su colaboración para el análisis estadístico de los resultados del trabajo.

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1. Médico pediatra, Hospital Roberto del Río. E-mail: chongo44@hotmail.com

Trabajo recibido el 4 de febrero de 2003, devuelto para corregir el 24 de marzo de 2003, segunda versión 23 de junio de 2003, aprobado para publicación 14 de julio de 2003.