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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. v.74 n.5 Santiago sep. 2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062003000500001 

EDITORIAL

Rev Chil Pediatr 74 (5); 463-467, 2003

Problemas del ejercicio médico: Realidad actual

Eduardo Welch W.1,2

Creo necesario, útil y de la mayor importancia, trasmitir la opinión de Colegio Médico y FALMED en relación a las dificultades que enfrenta actualmente el ejercicio de la Medicina en Chile, una vasta problemática, de candente actualidad y proyecciones insospechadas en nuestro diario quehacer profesional, y que he tratado de sintetizar por lo extenso y complejo. Este tema debe ser enfocado sin el ánimo de apropiarse de la verdad, aceptando la diversidad de opiniones, abriendo las puertas al diálogo y a la búsqueda de soluciones conjuntas con respeto, fraternidad y tolerancia, pero ello debe ser enfrentado ahora, no mañana ni pasado, porque "la Salud está enferma" y el ejercicio de la Medicina se ha transformado en una difícil tarea, por decir lo menos.

ANTECEDENTES GENERALES.
FACTORES INCIDENTES

a. Profesión Médica y avance tecnocientífico
Los espectaculares avances de la Biología, Genética, Cibernética y otras ciencias afines que apuntan hacia usos y aplicaciones en la Medicina, constituyendo la Biotecnomedicina, pero sin tener como prioridad única o fundamental el ser humano, llevan a que la Bioética tenga un papel preponderante.
Lo vemos en situaciones del diario vivir médico: trasplantes, ingeniería genética, pacientes de UCI, arriendo de útero, etc que lógicamente pueden llevar a problemas ético-legales.

b. Profesión Médica y Mercado
El Mercado genera ventajas y desventajas, estímulos técnicos y económicos, competencia -ojalá leal-, y diferentes problemas en la profesión médica, no sólo en el quehacer propiamente tal, sino que en varios aspectos ético-legales.
Siempre pienso y deseo que en mi patria la salud sea una sola, digna, equitativa, justa, "tal vez con distinto hotel", pero con igualdad en lo que se refiere a capacidad, humanidad y tecnología. Debo ser realista y práctico, y por ello sueño "con un ojo abierto", sin desconectarme de la realidad; ejercicio durante las mañanas, salud pública, tarde en la salud privada. Así vivimos los médicos la realidad de nuestra profesión en Chile, a pesar de todo, con la frente en alto y confiados en nuestro esfuerzo y que con la unión como gremio vendrán tiempos mejores.

Las problemáticas ético-legales y sus consecuencias en la atención de salud se originan en múltiples factores propios de nuestro tiempo, como son el afán exitista de la Medicina, factores comerciales, problemas de licencias médicas, costos de exámenes y medicamentos, lucro desmedido, precariedad de recursos, equipamiento, horarios, personal, falta de especialistas, listas de espera, etc, todo lo cual habitualmente tiene como blanco al médico por ser más fácil, más vulnerable, ello ha llevado a demandas de Mal praxis en un espiral ascendente, como bien lo sabemos en FALMED desde hace casi 10 años, en la defensa diaria de muchos colegas. El esfuerzo conjunto, con altura de miras, universalidad y no sólo beneficios políticos sectoriales o comerciales, deben primar para buscar soluciones. El porcentaje de demandas por Mal praxis en los sectores público-privado e institucional que maneja FALMED, muestra que éstas se dan en todo el espectro y sin diferencias, con las siguientes cifras aproximadamente:

a. Sistema público 39%
  Sistema privado 52%
  Sistemas institucionales 09%
b. Atención de urgencia 30%
  Atención ambulatoria 27%
  Atención hospitalaria 43%

No se trata de rasgar vestiduras, pero en todo este contexto difícil, busquemos claridad de ideas, propósitos y conceptos, distingamos claramente negligencia de error, eduquemos, tengamos presente la atmósfera en que nos estamos desempeñando los médicos en Chile. Mención aparte y problema a considerar con gran interés es la proliferación de oficinas jurídicas, que con el pretexto de constituirse en "adalides de la justicia y de los más pobres" lucran con nuestros problemas y nos empujan a la Medicina Defensiva y a la judicialización del acto médico, con el costo que ello implica a la sociedad toda. Esta situación ha llevado a que la Convención de Regionales, organismo superior del Colegio Médico, encargara a FALMED el estudio de Seguros por Responsabilidad Civil, lo que se ha cumplido, y luego de un cuidadoso análisis del Mercado, se ha ofrecido dicho servicio a los médicos que están inscritos en condiciones muy ventajosas en relación al medio, y que seguimos analizando y vigilando para mejorarlo y perfeccionarlo. Además FALMED ha seguido con su política de charlas y cursos para prevenir este tipo de situaciones que nos pueden afectar a todos sin excepción (2 juicios en la vida laboral de cada médico según las estadísticas), independientemente de nuestra condición profesional.

c. Profesión Médica y Tuición Ética
Los médicos aplicamos -o pretendemos aplicar- concreta y técnicamente nuestros conocimientos en la solución de problemas específicos de salud. Las profesiones, como "Colectividades Organizadas" desempeñan a su vez variadas funciones; así, la Medicina define lo que constituye enfermedad, salud y sus límites, lo cual no sólo debe implicar el aspecto técnico sino también humanidad, enfoque social, con evaluación y análisis profundo de las aspiraciones, necesidades, deberes y derechos de todos los entes participantes, ver su lógica, justicia y razones, etc, con honestidad, pluralismo, generosidad, "pies puestos en la tierra"; es por ello, que nuestras opiniones sobre la Reforma de la Salud en Chile -necesaria- pero mirado bajo otro prisma, deben ser consideradas en fondo y forma, ya que no somos sólo aves de paso en el quehacer de la salud, La historia la hacemos y vivimos todos cada día, no sólo un grupo de opinión, fuerza o gestión. Como Colegio Médico queremos que predomine el "Bien Común", basado en justas ponderaciones que consideren también lo que nos corresponde y merecemos como médicos, seres humanos falibles y esforzados, con familia, problemas, necesidades y vida como cualquier otro individuo, no olvidemos: "Colegio de los Médicos de Chile".
Debemos reconocer nuestros errores, nuestras faltas éticas y deficiencias, y en ese plan es que seguimos luchando por recuperar la Tuición Ética para el Colegio y adecuar su ejercicio a la realidad actual, evitando el escarnio, la injusticia y la exposición a los medios, basándonos en un quehacer limpio, honesto, técnico y humano.

d. Profesión Médica y cambios socioculturales. La emergencia
de los derechos del usuario
¿ Industria de la salud? ¿Quiebre de la confianza en la relación médico paciente? ¿Fin del paternalismo médico? ¿Autonomía del paciente? ¿Consentimiento informado? ¿Deberes y Derechos de los pacientes con Mayúscula, del médico con minúscula? ¿La vara de medida no es igual: Ley de protección del consumidor en el acto médico, no será desvirtuar la esencia? -que por su naturaleza, no es de exclusiva dependencia del médico-, sin duda es una exageración.
Reitero, se nos empuja inexorablemente a la Medicina Defensiva, en el encuadre de diversos sistemas de atención de salud, algunos ya fracasados en otros países, y que tienden a poner a veces en pugna la relación de lealtad con el paciente. Ojalá no suceda, pero meditemos y aunemos espíritu, voluntad y esfuerzo para que los cambios sean positivos y las experiencias distintas, con adecuación criteriosa y racional de costos, demanda y oferta.

PROBLEMAS ÉTICO LEGALES
DE LOS MÉDICOS

La Responsabilidad Médica, los errores en la práctica, negligencias, faltas a la Ética, demandas por Mal praxis, todos estos aspectos debemos considerarlos diariamente en nuestro quehacer profesional. Es necesario tener presente que los médicos somos imperfectos al igual que todo el género humano, y aquí se inicia una interrogante: ¿hasta donde se puede permitir que nos equivoquemos?. El escenario laboral médico en Chile actualmente no es un lecho de rosas, nuestra profesión -Arte y Ciencia-, cruza un peligroso desfiladero, por un lado, deficiencias de toda índole y múltiples orígenes, sector público carente de medios suficientes o adecuados, bajos sueldos, etc, por otro lado, el canto de la sirena del sector privado, factores económicos respetables, necesarios, discutibles, éticos o no, pero reales, presentes, y estamos inmersos en ellos, obteniendo nosotros también beneficios monetarios. Los médicos, pensamos que nos necesitamos todos en la Sociedad, en el más amplio sentido, formular propuestas -no quimeras- propuestas que optimicen Medicina, Salud y todo su entorno en esquemas transparentes, éticos, sin barreras ni ganancias políticas, sin trabas sociales, religiosas, étnicas, etc, que sean factibles económicamente, técnicamente planteadas, con valores humanos y sociales de dignidad y respeto para el equipo de salud completo y para los beneficiarios. La comunidad debe saber que el objetivo del acto médico es aliviar, curar o consolar, prevenir y rehabilitar, protegiendo la vida y la integridad corporal y espiritual, además del honor, la dignidad, privacidad, libertad y derecho a seguridad jurídica social del enfermo.

Con estos fines se establece la relación médico paciente, que es un convenio tácito basado en confianza, en que el paciente acatará las indicaciones y decisiones médicas y el profesional contrae implícitamente el deber y compromiso de procurar lo mejor para el enfermo.

El diagnóstico y la terapia son por razones obvias un juicio de probabilidades, a veces muy altas, otras veces escasas o dudosas. Debemos considerar que la Medicina es una ciencia inexacta, de tipo conjetural, de diaria evolución y cambios, con reacciones adversas o resultados imprevisibles. A pesar de ello, adquirimos el compromiso de honor ante el paciente, la sociedad, el mundo humano y espiritual o divino, y ante nosotros mismos, de realizar el mayor esfuerzo para llegar a buen resultado, enmarcada nuestra labor en lo científico, ético y jurídico.

Nuestro compromiso profesional es una obligación de medio y no exactamente de fin o resultado.

Si así no fuese, quien atendería al paciente que ingresa moribundo, al politraumatizado, al cáncer terminal, ello es claro y la Ética Médica lo hace suyo en los artículos 23 y 24 del Código de Ética.

Artículo 23: "La responsabilidad del Médico ante reacciones adversas, tanto inmediatas como tardías, por efecto de los medicamentos administrados y/o procedimientos terapéuticos, no puede ir más allá del conocimiento de riesgo calculado, advirtiéndose al paciente de los efectos colaterales generales".

Artículo 24: "Falta a la Ética el Médico que en la atención de un enfermo actúa con ignorancia, impericia, negligencia o imprudencia temeraria debidamente comprobadas. Será negligente el médico que poseyendo la destreza suficiente, no la haya aplicado, temiendo a su alcance los medios para hacerlo.

No son sinónimos de negligencia, el diagnóstico erróneo, el fracaso del tratamiento, desarrollo de complicaciones o de cualquier acción médica. "Ningún médico, por la misma naturaleza de la Ciencia y Arte que profesa, puede asegurar la precisión de su diagnóstico ni garantizar la curación del paciente".

Consideramos entonces que el médico debe actuar con honradez, buena fe, buena voluntad, moral, técnica, información, comunicación, humildad, ética y juridicidad. El paciente por su parte debe aceptar un cierto margen imprevisible o previsible de inconvenientes y riesgos y considerar que está frente a un hombre imperfecto y por consiguiente eventualmente falible.

El médico cuenta con una triple responsabilidad: Responsabilidad Ética, Administrativa (médico funcionario) y Responsabilidad Profesional propiamente tal, civil y penal.

El núcleo central de la Responsabilidad médica es la noción del "Cuidado Debido", cuando se llega a problemas judiciales, la Lex Artis, el daño, el principio de confianza y la asesoría de peritos, dan al Tribunal el criterio valorativo para cada caso, considerando que los hechos controversiales son de naturaleza biológica o tenor médico.

Todas estas observaciones vigentes hoy, podrían sufrir modificaciones con la Reforma Penal "ad portas".

Un punto fundamental que el Colegio Médico reitera es que todos estos conflictos o situaciones deben ser analizadas con prudencia y dignidad, no ventilándose en los medios de comunicación, estigmatizando, enlodando antes de una investigación o veredicto, y considerando con ecuanimidad los deberes y derechos, tanto de pacientes como médicos, sin ocultar responsabilidades o negar derecho a justicia a quien corresponda.

SOLUCIONES POSIBLES

a. Mejorar la calidad de la enseñanza.
a1. Acreditación de Centros Formadores.
La Acreditación debe ser considerada como una herramienta que permite a las Escuelas de Medicina superar sus eventuales falencias, bajo ningún punto de vista como una intromisión en su autonomía académica.
La idoneidad del médico está en directa relación aparte de su calidad humana de base, con los conocimientos, destrezas y principios éticos y legales que adquiere como bagaje durante su formación universitaria.
Por su propia naturaleza la Medicina tiene directa relación con la vida y bienestar del ser humano, ello exige una sólida instrucción en ciencias biológicas, con docentes calificados y laboratorios bien dotados.
Además, requiere un importante y fundamental entrenamiento clínico, que es clave, y que en la actualidad adolece de evidentes dificultades en nuestro país. Se han efectuado los estudios y el Colegio Médico espera que a la brevedad se materialicen los propósitos de acreditación.

a2. Enseñanza Ética-Bioética y Responsabilidad Legal en pre y post grado
La reactivación de estas materias es imprescindible, sobre todo que nuestras actuaciones en el diario quehacer tienen repercusión individual, pero también referencia pública jurídica y social.
Es fundamental para la actividad profesional el respeto, el análisis crítico de los avances biotecnológicos y su aplicación en la Medicina y en el marco de la ley. Considerar que estamos siempre frente a un ser humano que necesita ayuda, "ponerse en los zapatos el otro", tratar de llegar al consentimiento informado dentro de la Lex Artis, en una práctica humana técnicamente eficiente y eficaz.
Todas estas necesidades deberán insertarse en un marco adecuado, de status, de enseñanzas, no por cumplir, sino por que se estiman necesarias, tanto de la Ética tradicional, de la Bioética y de la Responsabilidad legal del Médico, tema este último de triste actualidad, muy real, y que a través de las demandas por Mal praxis daría para otro largo artículo -especialidades involucradas etc, sistemas de atención- estudios jurídicos en red, con cazadores de supuestas negligencias, etc.
Debe enseñarse como se hacen bien las cosas, humana y técnicamente, con humildad, calidad, calidez y ética, pero también entregarnos las pautas legales de nuestro quehacer, con los elementos, para que si somos atacados, nos defendamos con criterio, prudencia, fuerza, justicia y verdad.

b. Mejorar la calidad de los profesionales médicos
b1. Certificación de Especialidades Médicas: Involucra un trabajo planificado de Universidades, CONACEM, Sociedades Científicas, Facultades de Medicina, Colegio Médico y otras autoridades de Salud.
Debe considerar examen médico nacional, situación de Médicos titulados en el extranjero, revisión de Convenios obsoletos, estudio de la realidad epidemiológica en las especialidades, normarlas, considerar especialidades en falencia, distribución geográfica, estímulos profesionales, respeto por las necesidades de la población y las expectativas profesionales, políticas integradas de salud, costos reales, colaboración pública privada, equipos, evaluación del especialista y de centro formador etc.
É sta es una labor ardua pero que debe abordarse a la brevedad, y que el Colegio Médico ha reiterado a las autoridades pertinentes.

b2. Formación continua
Es responsabilidad Ética del Médico el estar al día en el conocimiento, o lo más cercano a ello, para que así el paciente y la sociedad reconozcan su capacidad técnica y valoración ética para tomar decisiones en el acto de la sanación. Esta materia debería, a criterio de Colegio Médico ser encabezada como función prioritaria por las Sociedades Científicas, dando las autoridades de salud el más amplio apoyo y reconocimiento a dicha labor.

b3. Estimular la presencia de Comités de Ética, bien normados, en Hospitales, Clínicas, Sociedades Científicas y en todo centro de prestación de salud pública o privada.

Es evidente la necesidad de estos comités en áreas especialmente sensibles, UCI, Cirugías complejas, Quimioterapia, Trasplantes, Reproducción asistida, Consejo genético, Diagnósticos pre natales, etc.

Debe existir el Comité de Ética Clínica, independiente en su gestación de la autoridad del establecimiento, con mirada también a la investigación y sus límites, o incluso con distinto Comité si la realidad local lo amerita.

c. Control Ético del Médico
c1. Recuperar la Tuición Ética para el Colegio
La tuición ética debe hacerse efectiva sobre todos los Médicos del país, estén o no afiliados al Colegio, con un registro nacional obligatorio.

c2. Actualización del Código de Deontología Médica
El Código se fundamenta en caros y elevados principios; Beneficencia, no hacer daño, respeto a la persona y justicia entre otros, los que deben ser permanentes en el quehacer médico con el paciente o su familia, con sus pares, con otros profesionales de la salud y la sociedad toda.

La evolución de los derechos personales y de la Bio tecno Medicina, debe en un marco general, hacer que se ejecuten las adecuaciones pertinentes, considerando legislación y jurisprudencia, sobre todo en relación a dilemas bioéticos, publicidad médica, sanciones, etc.

Este Código, en constante revisión por Colegio Médico, debe ser acatado por todos los Médicos, afiliados o no a nuestro Colegio y por los estudiantes de Medicina desde el inicio de la carrera.

c3. Reformulación de los procedimientos de Sumarios, Sanciones, Tribunales de Ética nacional y regionales independientes.
A objeto de evitar o aminorar los juicios y demandas por Mal praxis, hacer que el ejercicio de nuestro Arte y Ciencia sea cada día más ético y responsable, y para que la sociedad así lo perciba, el Colegio Médico impulsa reformas de fondo y forma en los procesos de los Sumarios y sanciones efectivas a los Médicos que incurrieron en faltas éticas, agilizándolos con respuestas expeditas, técnicas y fluidas, reformulando tareas en su seno, incluso creando Tribunales de Ética Nacional y Regionales absolutamente autónomos de las directivas gremiales en ejercicio.

d. Garantías, derechos básicos del Gremio Médico
Es necesario abordar y reiterar:

d1. Validación estricta de títulos obtenidos en el extranjero.
- Revisión de los tratados - Convenios bilaterales
- Examen Médico Nacional (ASOFAMECH)

d2. Respaldo legal frente a la judicialización del Acto Médico
Ante el crecimiento desmesurado del número de demandas y querellas civiles y criminales en contra de Hospitales, Centros Médicos, Clínicas y de Médicos en general, y siendo causas importantes en su génesis aspectos diversos tales como factores económicos, exitistas, o proyectos que llevan a falsas expectativas, propaganda, y también reconozcamos, deterioro de la relación Médico Paciente o médico familia, problemas de información, de consentimiento informado adecuado, de comunicación, de disponibilidad de tiempo para cada consulta, etc, hemos propuesto la creación de un organismo especializado, con participación de Colegio Médico, abogados, psicólogos y otros profesionales relacionados, de carácter público y autónomo, que estudie las posibilidades de Mediación y Arbitraje en las controversias Médico Paciente. Entidades de este tipo son de probado éxito en otros países (CONAMED-México), solucionando muchos problemas antes de llegar a esferas judiciales. Ello facilitaría desde ya la mirada al tema en el ámbito jurídico, y más aun en el marco de la reforma penal próxima a implantarse.

Finalmente, no sólo en este aspecto queremos insistir pero, debemos llegar en conjunto a un análisis superior de la situación, en su enfoque social, sanitario, de educación de la población, en relación a su visión de la salud y el ejercicio de la Medicina y de sus verdaderos y factibles deberes y derechos, que debe conducir a mejorar la relación Médico Paciente, la comunicación como seres humanos, en fines y resultados óptimos en la búsqueda y encuentro de la luz y del Bien Común.


1. Médico Pediatra, Infectólogo. Hospital Militar. Clínica Indisa.
2. Presidente FALMED, Tesorero Nacional del Colegio Médico de Chile AG.