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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. v.73 n.1 Santiago ene. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062002000100005 

Factor estimulante de colonias granulocíticas en
prevención de sepsis nosocomial del prematuro:
estudio doble ciego randomizado, controlado

Antonio Salvadó G.1, Pamela Ramolfo B.1, Marisol Escobar M.1,
Jimena Núñez C.1, Inés Aguayo T.1, Lina Sánchez G.1,
Jane Standen H.1, Marianela García S.1, Irene Rojas E.2

Resumen

El recién nacido presenta con frecuencia infecciones bacterianas severas que pueden o no acompañarse de neutropenia, las que se ven favorecidas por una insuficiencia cualitativa y cuantitativa del sistema fagocítico neutrófilo en esta etapa de la vida. Lo anterior se acentúa aún más en el prematuro, lo que contribuye a altas tasas de morbimortalidad por infección. Publicaciones recientes sugieren la utilidad del factor estimulante de colonias granulocíticas (rH-GCF). El objetivo de nuestro estudio fue la evaluación prospectiva del uso precoz de rH-GCSF en prevención de sepsis nosocomial. Pacientes y Métodos: Se estudiaron 68 recién nacidos pretérmino de menos de 32 semanas de edad gestacional y peso inferior a 1 500 g, libres de infección clínica. 34 de ellos fueron asignados a tratamiento diario por un período de 15 días con rH-GCSF desde antes de las 72 horas de vida; la asignación se realizó en forma ciega y randomizada por tablas de números al azar. Resultados: la morbilidad infecciosa tanto sospechada como confirmada no mostró diferencias entre ambos grupos, a pesar de lograr una neutrofilia significativa. Conclusión: En este estudio, rH-GCF no demostró ser útil en la prevención de sepsis de origen intrahospitalario.
(Palabras clave: infección nosocomial, rH-GCSF, prematuros.)

The use of recombinant GCSF in the prevention of hospital acquired sepsis
in premature babies-a randomized double blind controlled trial

Neonates often develop severe bacterial infections, at this age there is a failure in the quantity and quality of the phagocytic system, often associated with a neutropenia. This is usually more severe in the premature contributing to the higher mortality seen in this group. Recent publications favour the use of GCSF for the prevention of nosocomial infections. This was a prospective study to evaluate the early use of GCSF in the prevention of hospital acquired infection in preterm neonates. 34 preterms were randomized to treatment with GCSF and 34 to the placebo group. In this double blind trial there was no reduction in infections in this group of patients inspite of achieving a significant neutrophilia. Conclusions: In this trial GCSF was not useful in the prevention of nosocomial infections in premature neonates.
(Key words: nosocomial infection, rh-GCSF, premature neonate.)

Introducción

La sepsis neonatal causa un 25% de las muertes en unidades de cuidados intensivos neonatales y es responsable del 35% de las muertes de los recién nacidos de menos de 1 500 g al nacer.

Los recién nacidos, especialmente los prematuros, presentan un alto riesgo de infección, asociado a una falla cuantitativa y cualitativa del sistema fagocítico neutrófilo y al déficit de inmunoglobulinas en esta etapa de la vida1-3. Por esto, se han intentado diversas terapias dirigidas a enfrentar el problema de infecciones, entre otras, el uso profiláctico de antibióticos, la infusión de gamaglobulina intravenosa, la exanguinotransfusión, la hemofiltración, transfusión de granulocitos4, 5 y, en el último tiempo, el ensayo de citoquinas estimulantes de la serie neutrófila6-9.

El factor estimulante de colonias granulociticas (rH-GCSF) es una glicoproteína de PM de 18 a 22 kd, conformada por 174 aminoácidos y codificada por un gen de 2,5 kilobases ubicado en el brazo largo del cromosoma 17. Constituye un regulador fisiológico de la función y producción de granulocitos, es sintetizada por células endoteliales, linfocitos, macrófagos, mastocitos y algunos tipos de fibroblastos. Es capaz de estimular progenitores de neutrófilos, incrementar la capacidad fagocítica, mejorar la quimiotaxis y la producción de peróxidos de estos.

Se sabe que la producción basal de rH-GCSF es baja en recién nacidos prematuros, comparada con los niveles del adulto y que la administración de rH-GCSF puede revertir la neutropenia en el recién nacido7-9.

Basados en la experiencia favorable de Gillan, Cairo y Rusell10, 11, nuestro objetivo básico fue intentar demostrar la utilidad potencial de esta citoquina en mejorar el perfil de la serie granulocítica y disminuir la tasa de infección nosocomial en prematuros menores de 1 500 g usada en forma precoz. Este protocolo constituye una extensión de una publicación preliminar realizada por nuestro servicio11 en que habíamos demostrado su seguridad y también una importante respuesta de la serie granulocítica en prematuros con sospecha de sepsis, tal como ya se había publicado en la literatura12, 21.

Los estudios preliminares en ratas sugieren su utilidad en la profilaxis de infección nosocomial13 y los estudios de campo realizados en neonatos humanos con sospecha de sepsis han reportado resultados variables en la sobrevida y en la reducción de las tasas de infección intrahospitalaria14-16.

Nuestra hipótesis de trabajo fue que la administración profiláctica de rH-GCSF a prematuros menores de 1 500 g (y < 32 semanas de edad gestacional), libres de infección, antes de las 72 horas de vida y durante un período de 15 días sucesivos, pudiera lograr una disminución de la morbilidad infecciosa nosocomial basados en los cambios cuali y cuantitativos que induce esta citoquina en los neutrófilos.

Material y Métodos

Criterios de inclusión: ingresaron al protocolo 68 recién nacidos pretérmino de menos de 32 semanas y peso inferior a 1 500 g, libres de infección clínica y sin antecedentes en su historia que hicieran sospechar infección connatal, entre junio de 1998 y marzo de 2000 (tabla 1). Fueron excluidos 9 pacientes, 8 por mortalidad precoz, derivada de su prematuridad (hemorragia intracraneal grado II o superior, hemorragia pulmonar, asfixia, todas ocurridas antes de las 72 h de iniciado el protocolo), y uno por alcanzar leucocitosis mayor de 50 000 x mm3.

Tabla 1

Características de los grupos de estudio


 

Grupo rH-GCSF
(n=34)

Grupo placebo
(n=34)

Valor "p"


Sexo (M/F)
Peso (gramos)
Edad gestacional (semanas)
Esteroides antenatales
Ruptura ovular prematura
Tipo parto (cesárea/vaginal)
Ventilación mecánica por SDR

18/16
1 116 (244,98)
29,41 (2,15)
16/18
9/25 (26,5 %)
26/8 (76,5 %)
19/34 (55,8%)

10/24
1 202 (217,11)
30,02 (2,096)
17/17
9/25 (26,5 %)
21/13 (61,7%)
17/34 (50%)

0,085 ns
0,132 ns
0,24 ns
ns
0,783 ns
0,294 ns
0,80 ns


Administración de rH-GCSF: Se administró, antes de las 72 horas de vida, rH-GCSF (NeupogenMR, Laboratorios Roche) a 34 niños, a dosis de 3 microgramos/kg/día, por vía subcutánea, o agua bidestilada a 34 neonatos de iguales características (tabla 1), durante un período de 15 días. Los investigadores y el personal de enfermería desconocían el contenido de los viales.

Randomización: Fue realizada en servicio de farmacia del establecimiento en base a tablas de números al azar. Se solicitó consentimiento informado a los padres, y el protocolo fue aprobado por Comité de Etica del hospital.

Evaluación de laboratorio: Se practicó hemograma previo al inicio del estudio, excluyéndose a aquellos niños que presentaban recuentos de leucocitos mayores de 40 000 x mm3. Los recuentos de leucocitos fueron realizados electrónicamente con un contador Coulter (Coulter Electronics, Inc, Hialeah, Fl). Se realizaron hemogramas antes de la tercera dosis, al día 4, 8, 15 y también 7 días luego de terminada la terapia. Se registraron cuidadosamente las infecciones y se eliminó del estudio a los neonatos que presentaron granulocitosis superior a 50 000 x mm3.

Se consideraron sospechosos de infección a aquellos niños que presentaron signos clínicos compatibles, tales como inestabilidad térmica, apneas/bradicardia o taquicardia, dificultad respiratoria con alteraciones radiográficas, neutropenia según criterios de Manroe17, distensión abdominal sugerente de enterocolitis necrotizante, residuos gástricos elevados, hipotensión inexplicada, etc., y en los cuales se tomaron cultivos y se inició terapia antibiótica. Se consideraron con infección nosocomial a aquellos casos en los cuales a lo anterior se sumaron cultivos positivos (orina, sangre, líquido cefalorraquídeo).

Se aplicó score de gravedad Crib18 a ambos grupos para hacerlos comparables.

El tamaño muestral se logró utilizando programa Primer Of Statistics, estimando una reducción del riesgo de infección intrahospitalaria desde alrededor de 50% (antecedentes históricos de nuestro servicio) hasta 15% (valores promedios de otros servicios y otros autores19, estableciéndose que un número de 32 niños por grupo podría permitir 80% de poder, con un nivel de significancia de 5% (error a).

Los datos fueron analizados por t de Student y por chi-cuadrado.

Resultados

Las características de los pacientes incluidos en el protocolo se muestran en la tabla 1. La distribución por peso, edad gestacional, sexo, uso de corticoides antenatales, antecedente de ruptura prematura de membranas y tipo de parto fueron similares. Los días de ventilación mecánica tampoco fueron diferentes.

Las curvas de neutrófilos se muestran en la figura 1, destacando la neutrofilia alcanzada por el grupo que recibió la droga, ya evidenciable luego de 3 dosis con un incremento de 85% por sobre los valores basales (p= 0,01), y de 190% al 8º día (p= < 0,01), las que revirtieron a los 7 días de suprimida la droga.

Figura 1: Evolución de neutrófilos durante protocolo.

La morbilidad infecciosa, tanto sospechada como confirmada fueron equivalentes (tabla 2) en ambos grupos (grupo rH-GCSF 29,4% de infección con cultivos positivos, versus 30,3% del grupo placebo, p= 0,85).

La mortalidad tampoco fue diferente en ambos grupos. De los 3 neonatos fallecidos en el grupo control, 2 fueron atribuibles a infección, y los 3 del grupo tratado fueron secundarias a septicemia.

Tabla 2

Resultados grupo rH-GCSF vs placebo


 

Grupo rH-GCSF
(n=34)

Grupo placebo
(n=34)

Valor "p"


Sospecha de infección
Infección confirmada
Mortalidad
Crib < 5 puntos

21/31 (61,8%)
10/34 (29,4 %)
3/31 (8,8%)
19/30

15/34 (44,1 %)
10/34 (30,3 %)
3/31 (8,8 %)
23/30

0,224 ns
0,85 ns
1 ns
0,673 ns


Crib : score de gravedad (Ref.18)

Discusión

Los grupos de estudio fueron comparables, y nuestros resultados concuerdan con los publicados en la literatura internacional. Schibler et al16 administraron rH-GCSF a recién nacidos con signos de sepsis neonatal precoz y neutropenia, no observando reducción en la severidad de la sepsis, morbilidad ni mortalidad, en coincidencia con los datos publicados por otros autores12, 14, 19. Cairo et al, en un gran estudio randomizado, controlado21, utilizó rH-GMCSF en profilaxis de infección nosocomial y tampoco observó reducción de la tasa de infección ni reducción de la mortalidad.

Las tasas de infección nosocomial fueron iguales en ambos grupos, lo que concuerda con lo publicado por Miura et al y por otros autores19, 21. No observamos la eosinofilia descrita en otros trabajos, posiblemente debido a que nuestro protocolo utilizó dosis menores.

En nuestro estudio registramos 16 casos de neutropenia, 9 en el grupo tratado y 7 en el grupo placebo, con tasas de infección similares. Sin embargo, algunos grupos han planteado que estos niños serían los que realmente se beneficiarían con el tratamiento, ya que este grupo de prematuros es especialmente vulnerable a infección.

Kocherlakota et al22 trataron un pequeño grupo de neonatos prematuros con neutropenia inducida por preeclampsia, con reducción aparente del número de sepsis nosocomial. También lo han sugerido dos pequeñas series publicadas recientemente23,24, y se requerirá, en todo caso, la realización de estudios randomizados y controlados con una casuística mayor para verificar esta hipótesis. En suma, este estudio no demostró beneficio en la morbimortalidad con el uso profiláctico de rH-GCSF en prematuros de menos de 1 500 g de peso, a pesar de haber inducido neutrofilia importante.

Agradecimientos

A la Dra. QF. Angela Cabello M., por la preparación de droga y placebos en el Servicio de Farmacia, y a nuestras matronas del Servicio de Neonatología por su inestimable colaboración durante el estudio. Además, agradecemos el apoyo de Laboratorios Roche por el suministro de la droga (rH-GCSF, NeupogenMR).

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1. Médico, Hospital Dr. Gustavo Fricke, Servicio de Neonatología, Viña del Mar.

2. Químico-Farmacéutico. Hospital Dr. Gustavo Fricke, Servicio de Neonatología, Viña del Mar.

Correspondencia: e.mail: salvado@vtr.net.

Trabajo recibido el 14 de marzo de 2001, devuelto para corregir el 14 de junio de 2001, segunda versión el 28 de agosto de 2001, versión definitiva 10 de noviembre 2001, aceptado para publicación el 4 de enero de 2002.