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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. v.72 n.6 Santiago nov. 2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062001000600010 

Seroepidemiología de la varicela en Brasil.
Resultados de un estudio prospectivo transversal

Sue A.C. Clemens1, Tania Azevedo2, José C. Fonseca3,
Anamaría Cavalcante Silva4, Themis R. Da Silveira5, Ralf Clemens6

1. Instituto de Postgrado Médica Carlos Chagas-Rio de Janeiro. SmithKline Beecham Biologicals, Brasil.
2. Universidad Federal Fluminense-Niteroi.
3. Instituto de Medicina Tropical de Amazonas-Gerencia de Virología.
4. Hospital Infantil Albert Sabin.
5. Hospital de Clínicas de Porto Alegre.
6. SmithKline Beecham Biologicals, Brasil.

Patrocinador: SmithKline Beecham Biologicals, Brazil.

Correspondencia: S.A. Costa Clemens, SmithKline Beecham Biologicals, Brazil, Av. Comandante Guaranys, 447, Jacarepaguá, Rio de Janeiro-RI-22775610.

Publicado en Jornal de Pediatría, Brasil.

Resumen

Objetivos: La varicela tiene consecuencias más graves en adolescentes y adultos. Relatos recientes de Europa y Asia muestran un número creciente de adolescentes y adultos jóvenes seronegativos. Como son pocos los datos sobre la prevalencia de antiVZV en Brasil y con el objetivo de definir estrategias para la inmunización contra la varicela, realizamos un estudio de seroprevalencia para el VZV (virus varicela Zoster) en diferentes partes de Brasil. Método: Este estudio seroepidemiológico transversal y poblacional fue realizado en cuatro diferentes regiones de Brasil. La población estudiada fue estratificada por sexo, edad y situación socioeconómica. Fueron analizados por el método Elisa anticuerpos IgG, antiVZV. Resultados: Fueron incluidos en el estudio 3 879 individuos de 1 a 40 años. La tasa de seropositivos de antiVZV en todos los grupos etarios y centros en Brasil fue de 85,4%. Se evidenció una fuerte correlación con la edad. Especialmente en el sureste y sur la seroprevalencia fue menor en el grupo etario de 1-5 años (44,5% y 57,8%, respectivamente. En la región norte esta tasa fue de 88,9%. Conclusiones: En la preadolescencia una proporción substancial de la población brasileña es susceptible a la varicela y una parte considerable de adolescentes y adultos jóvenes se mantienen seronegativos y, consecuentemente, en riesgo.
(Palabras clave: Varicela, epidemiología.)

Soroepidemiology of varicella in Brazil - results of a prospective,
cross-sectional study

Objectives: Varicella has more serious consequences in adolescents and adults. Recent reports from Europe and Asia show an increasing number of adolescents and young adults being seronegative. As there is only limited data on varicella zoster virus (VZV) seroprevalence in Brazil and to facilitate the strategy for varicella vaccination we conducted a VZV seroprevalence study in Brazil. Methods: This population-based, cross sectional seroepidemiology study was performed in 4 different regions of Brazil. The studied population was stratified according to gender, age and socioeconomic status. VZV IgG antibodies were analyzed by ELISA. Results: 3,879 subjects aged 1Œ40 years were included into the study. The overall anti-VZV seropositivity rate across all age groups and centers in Brazil was 85.4%. There was a strong age relationship. Especially in the South East and South seroprevalence was low in the age group 1-5 years (44.5% and 57.8%, respectively) while in the North the rate was 88.9%. Overall, Varicella infection was independent of the socioeconomic level, but in the youngest age groups (1-10 years) seroprevalence rates were significantly lower in the high/medium socioeconomic class for most regions. Clinical history of chickenpox correlates well with anti-VZV seropositivity with a predictive value of 95.1% Conclusions: In preadolescence a substantial proportion of the Brazilian population is susceptible to Varicella infection, and a considerable part of the adolescents and young adults remain VZV-seronegative and are thus also at risk.
(Key words: Varicella, epidemiology.)

Introducción

La varicela es una enfermedad frecuente y ampliamente distribuida, causada por el virus varicela-Zoster (VZV).

Aunque la varicela sea una importante causa de morbilidad en todos los grupos etarios, la infección ocurre primariamente en niños1; en EUA la tasa de seropositivos para el antiVZV aumenta de 65%, a los 4-5 años de edad, a 82% a los 6-10 años, siendo de 95% en adolescentes y adultos2.

En la mayoría de los casos, la varicela es una enfermedad benigna en niños, excepto cuando ocurre infección secundaria, el niño es inmunocomprometido o tiene otra enfermedad de base. Por otra parte, en adolescentes y adultos la varicela puede ser más grave, existiendo un aumento dependiente de la edad, en la frecuencia de complicaciones, tasas de hospitalización y mortalidad causada por la varicela2. El comité asesor en prácticas de inmunización (ACIP) de los EUA relató que las tasas de complicaciones son substancialmente mayores en este grupo etario que en los lactantes3. Entre las muertes relacionadas a la varicela, 27,6% ocurren en mayores de 20 años de edad, lo que representa solamente el 16% de las infecciones. De esta manera, además del grupo de niños en riesgo descrito anteriormente, adolescentes y adultos seronegativos pueden ser considerados también como un grupo de riesgo.

Teniendo en cuenta el riesgo de la varicela en adultos y adolescentes, es preocupante la observación, en diversas investigaciones epidemiológicas recientes, de un cambio en el patrón de infección por en VZV en algunos países desarrollados o en desarrollo, con un aumento en la incidencia de la enfermedad en individuos de más edad4-6. Además, parece existir diferencia en la epidemiología de la varicela entre localidades de clima templado y tropical, con países tropicales, teniendo una menor prevalencia y un mayor número de casos en adolescentes y adultos7 -9. Estudios prospectivos recientes, realizados en Tailandia y Filipinas y estratificados por edad, encontraron tasas de seroprevalencias para varicela tan bajas como 61,4% y 76% respectivamente10-11.

En Singapur, bajas prevalencias de anticuerpos contra varicela (50-60%) fueron relatadas en adolescentes y adultos12. Esto contrasta con los encontrados en adolescentes españoles, en que 93,7% de los individuos de 14 a 17 años de edad que frecuentaban escuelas públicas eran antiVZV positivos13, y con estudios realizados en Japón, donde prácticamente 100% de los adultos jóvenes eran seropositivos14.

Estudios recientes de prevalencia de anticuerpos contra varicela en poblaciones de América Latina son raros15,16. Realizamos un estudio prospectivo para evaluar la seroprevalencia para anticuerpos antiVZV en diferentes regiones del Brasil, de acuerdo con edad, sexo y situación socioeconómica de la población estudiada. Se evaluó también el valor predictivo de una historia médica positiva de varicela para la seropositividad antiVZV. Este estudio podría fundamentar las decisiones sobre estrategias de vacunación contra la varicela en Brasil.

Material y método

Entre abril de 1996 y mayo de 1997 fue realizado un estudio seroepidemiológico transversal, multicéntrico en 6 países latinoamericanos: Brasil, Argentina, Chile, República Dominicana, México y Venezuela. En Brasil, los locales de estudio se situaban en la región norte (Manaus -AM), en la región noroeste (Fortaleza - CE), en la región sur (Porto Alegre- RS). Fueron incluidos en el estudio voluntarios de ambos sexos, entre 1 y 40 años de edad. En Amazonas, los individuos fueron reclutados en villas donde no había llegado la vacuna contra hepatitis B. Voluntarios de la comunidad, de universidades y de escuelas fueron reclutados en Fortaleza. En Río de Janeiro fueron incluidos en el estudio voluntarios reclutados en la comunidad, en universidades, escuelas, ambulatorios, consultorios y entre donantes de sangre. Voluntarios de la comunidad y de escuelas participaron del estudio en Porto Alegre.

Individuos con renta familiar mensual inferior a 3 salarios mínimos fueron clasificados como pertenecientes a clase socioeconómica baja, y aquellos con renta igual o superior a 3 salarios mínimos fueron incluidos en la clase media-alta.

El cálculo del tamaño de la muestra se basó en las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud para investigaciones epidemiológicas17. Un mayor número de individuos fue reclutado en Río de Janeiro con la finalidad de determinar diferencias socioeconómicas y en la franja etaria de 30-40 años. Se reclutaron aproximadamente la mitad de número de individuos incluidos en otras franjas etarias. Entre los 3 653 individuos, 2 090 eran del Estado de Río de Janeiro, 613 eran de Amazonas, 489 eran de Ceará y 461 de Río Grande del Sur. Los individuos fueron estratificados en 6 grupos etarios (1-5, 6-10, 11-15, 16-20, 21-30 y 31- 40 años). La recolección de datos, utilizando cuestionarios estructurados, fue realizada por los investigadores y personal médico auxiliar.

El protocolo del estudio fue aprobado sin restricciones por los Comités de Ética de todos los centros participantes. Todos los pacientes incluidos en el estudio (o sus padres/responsables) firmaron un consentimiento, informado antes del inicio del estudio y antes de la realización de cualquier procedimiento. El estudio fue conducido de acuerdo con las normas actuales de la "buena práctica médica". Luego de la obtención del consentimiento fueron recogidos 5-10 ml de sangre venosa. Las muestras de sangre fueron guardadas a -20 grados centígrados hasta ser analizados en un laboratorio calificado y certificado. Anticuerpos IgG antiVZV fueron determinados utilizando un preparado inmunoenzimático comercial (EnzygnostTM, Behringwerke AG, Marburg, Alemania) calibrado con un patrón de referencia de la OMS. La seropositividad fue definida como un valor de delta absorción > 0,2 (equivalente a 100 mIU/ml).

Los datos fueron almacenados en Dbase IV y el análisis estadístico descriptivo fue realizado utilizando los programas SPSS e EPInfo 6.04. En el análisis estadístico comparativo se utilizó el test exacto de Fisher bi-caudal. El intervalo de confianza (IC) de 95% (95% IC) fue computado utilizándose una distribución normal asintótica para proporción.

Resultados

Demografía

En los 6 países latinoamericanos, un total de 8 866 pacientes fueron incluidos en el estudio y 3 879 fueron reclutados en Brasil. De estos, 3 653 fueron incluidos en el análisis. Un total de 226 pacientes fueron excluidos del estudio debido a muestras de sangre perdidas/no analizadas (n = 49), ficha médica incompleta o violación de protocolo (n = 177). Esta tasa de pacientes excluidos (5,8%) es baja y no llevó a ningún sesgo en la población de estudio.

Entre los participantes, 1 773 eran del sexo masculino (48,5%) y 1 880 del sexo femenino (51,5%). La distribución por clase socioeconómica fue equilibrada: 1 995 individuos (53,5%) pertenecían a la clase económica media/alta y 1 698 tenían bajo nivel socioeconómico (46,5%). La media de edad fue de 15,4 años (+ 10 años); fue encontrada una media de edad un poco superior en (18,1% + 10,6 años) en la población de Amazonas, no teniendo esta diferencia significado estadístico (p > 0,05) (tabla 1).

Una descripción detallada de la distribución por edad y sexo se encuentra en la tabla 2. Como fue planificado, el grupo de 30-40 años tuvo, aproximadamente, la mitad de individuos en relación con otros grupos etarios. En tres de cuatro centros la estratificación por edad fue adecuada y los grupos etarios fueron bien distribuidos.

Igualmente, la distribución por sexo fue bien balanceada en todo los estratos etarios, excepto en el grupo de 16 a 20 años, donde aproximadamente 2/3 de los individuos eran del sexo femenino y 1/3 del masculino.

Tabla 1

Demografía I - Distribución por edad, sexo y nivel socioeconómico

 

n

Media de edad+ DP

Sexo

Nivel socioeconómico
Alto/medio y bajo

Río de Janeiro

2 090

14,9

9,8

M
F

1 000
1 090

47,8
52,2

A/M
B

1 229
861

58,8
41,2

Amazonas (Manaus)

613

18,1

10,6

M
F

338
275

55,1
44,9

A/M
B

264
349

43,1
56,9

Ceará (Fortaleza)

489

14,7

9,8

M
F

226
263

46,2
53,8

A/M
B

216
273

44,2
55,8

Río Grande del Sur (Porto Alegre)

461

14,6

9,4

M
F

209
252

45,3
54,7

A/M
B

246
215

53,4
46,6

Brasil (total)

3 653

15,4

10,0

M
F

1 773
1 880

48,5
51,5

A/M
B

1 955
1 698

53,5
46,5

M= masculino, F= femenino, A/M= alto/medio, B= bajo.

Tabla 2

Demografía II - Distribución por grupo etario y sexo

 

1-5 á
Total n

6-10 á
Total n

11-15 á
Total n

16-20 á
Total n

21-30 á
Total n

31-40 á
Total n

Total

Río de Janeiro

394
(54,6%)

383
(49,1%)

402
(47,5%)

416
(33,9%)

308
(50,3%)

187
(58,8%)

2 090
(47,8%)

Amazonas (Manaus)

72
(47,2%)

161
(50,9%)

38
(34,2%)

51
(49,0%)

202
(60,4%)

89
(69,7%)

613
(55,1%)

Ceará (Fortaleza)

99
(52,5%)

99
(52,5%)

95
(38,9%)

93
(37,6%)

51
(49,0%)

52
(48,1%)

489
(46,2%)

Río Grande del Sur (Porto Alegre)

90
(54,4%)

83
(56,6%)

86
(46,5%)

105
(38,1%)

64
(35,9%)

33
(30,3%)

461
(45,3%)

Brasil (total)

655
(53,4%)

726
(50,8%)

621
(45,2%)

665
(36,2%)

625
(52,0%)

361
(57,3%)

3 653
(48,5%)

á: años. (% sexo masculino)

Seroepidemología del antiVZV

La tasa de seropositivos para el antiVZV entre todos los grupos etarios y centros en Brasil fue de 85, 4% o 3 188/3 653 (IC de 95%= 84,2 - 86,5%). Brasil tuvo una seropositividad de antiVZV significativamente mayor que cualquier otro de los 5 países latinoamericanos. En la estratificación por sexo, un número significativamente mayor de mujeres que de hombres eran positivas para el antiVZV en Brasil (87,8% versus 82,8%, p = 0,001), resultado este que fue similar al observado en otros países de América Latina, con excepción de Venezuela (tabla 3).

Tabla 3

Seroprevalencia de anti - VZV en América Latina - general y por sexo

 

Anti - VZV positivo

  %  
IC de 95%
 

Brasil

 

Total
Hombres
Mujeres

85,4
82,8
87,8

(84,2 - 86,5)
(81,1 - 84,5)
(86,4 - 89,2)

p= 0,001*

Argentina

Total
Hombres
Mujeres

72,4
69,7
74,4

(70,2 - 74,6)
(66,2 - 73,2)
(71,6 - 77,3)

p= 0,048

Chile

Total
Hombres
Mujeres

73,4
66,4
79,4

(69,9 - 77,2)
(60,5 - 72,3)
(74,7 - 84,1)

p= 0,001

República Dominicana

Total
Hombres
Mujeres

70,0
55,0
74,6

(66,0 - 74,0)
(46,0 - 64,0)
(70,3 - 78,9)

p= 0,001

México

Total
Hombres
Mujeres

72,3
64,9
77,4

(70,4 - 74,2)
(61,7 - 68,0)
(75,1 - 79,7)

p= 0,001

Venezuela

Total
Hombres
Mujeres

75,9
74,1
77,3

(72,1 - 79,7)
(68,3 - 79,9)
(72,4 - 82,2)

p= 0,432

*Diferencias en la seroepidemiología de anti-VZV entre la población de hombres y mujeres - test exacto de Fisher bi-caudal.

Entretanto en Brasil, la epidemiología de varicela no parece ser homogénea, ya que existen grandes diferencias entre los centros participantes. La menor seroprevalencia para el antiVZV fue encontrada en los centros del sur y sureste mientras que en Manaus se observó la mayor seroprevalencia (tabla 4).

Tabla 4

Seroprevalencia de anti - VZV en Brasil

 

Anti - VZV

n

n

%

95% IC

Río de Janeiro
Manaus
Fortaleza
Porto Alegre
Brasil (total)

2 090
0613
0489
0461
3 653

1 741
0556
0435
0386
0311

83,3
90,7
89,0
83,7
85,4

81,7 - 84,9
88,4 - 93,0
86,2 - 91,7
80,4 - 87,1
84,2 - 86,5

Por otro lado, esos datos pueden estar desviados si consideramos que la media de edad en Manaus fue mayor a otros centros. Los resultados para el antiVZV fueron analizados de acuerdo con los 6 grupos etarios estratificados en Brasil (tabla 5) y para cada uno de los centros participantes (figura 1).

Tabla 5

Seroprevalencia de anti - VZV en diferentes grupos etarios en Brasil

Edad (años)

AntiVZV

Número
total

Positivo

IC de 95%

Negativo

n

%

n

%

1 a 5
6 a 10
11 a 15
16 a 20
21 a 30
31 a 40

Total

0655
0726
0621
0665
0625
0361

3 6530

377
621
565
635
579
341

3 1180

57,6
85,5
91,0
95,5
92,6
94,5

85,4

53,7 - 61,3
82,9 - 88,0
88,7 - 93,2
93,9 - 97,0
90,5 - 94,6
92,0 - 96,8

84,2 - 86,5

278 0
105 0
56
30
46
20

535

42,4
14,5
9
04,5
07,4
05,5

014,6



Figura 1: Seroprevalencia de anticuerpos antiVZV en los cuatro centros de estudio por grupo etario.

 

Como era esperado, la seroprevalencia del antiVZV fue nítidamente relacionada a la edad. En el grupo etario de 1 a 5 años, 42% de los niños no tenían marcadores serológicos para la varicela. En el grupo etario hasta 10 años cerca de 16% de la población aún era antiVZV negativo y, por tanto, susceptible a la varicela.

El análisis por grupo etario revela algunas diferencias interesantes entre las poblaciones estudiadas en Amazonas y Ceará cuando son comparadas a los de Río de Janeiro y Río Grande del Sur. En el Grupo etario de 1 a 5 años 86,1% de los niños de Manaus y 88,9% de los de Fortaleza ya habían presentado varicela, mientras que en Río de Janeiro apenas 44,4% y en Porto Alegre solo 57,8% ya habían contraído la enfermedad. Esas diferencias, indicando infección en el inicio de la infancia, son altamente significativas. La mayor prevalencia del antiVZV en Manaus, cuando es comparada a otros centros, es evidente hasta la edad de 11 años. En ausencia de una diferencia en la distribución por sexo en este estrato, entre Manaus y otros centros del estudio, la mayor prevalencia de anticuerpos en Manaus es real y no consecuencia de un desequilibrio en la distribución por edad y sexo.

Analizaremos también la seroprevalencia de antiVZV de acuerdo con el nivel socioeconómico. Los individuos fueron estratificados como pertenecientes a la clase económica media-alta o baja. Como se observa en la Tabla 6 la infección por el VZV fue independiente del nivel socioeconómico. Entretanto, la seroprevalencia de antiVZV en los dos estratos socioeconómicos y en diferentes grupos etarios mostró un patrón claro. La seroprevalencia de antiVZV en los grupos etarios de 1 a 5 años y de 6 a 10 años fue significativamente menor en la clase socioeconómica media alta que en la clase baja. Eso pudo ser observado en Río de Janeiro, Fortaleza y Porto Alegre y no en Manaus (figura 2).

Tabla 6

Seroprevalencia de anti -VZV por grupo etario y nivel socioeconómico - Brasil

Edad (años)

n total

Nivel socioeconómico

Medio/alto

Bajo

p*

n

Positivo

%

n

Positivo

%

1 a 5
6 a 10
11 a 15
16 a 20
21 a 30
31 a 40

Total

655
726
621
665
625
361

3 6530

280
311
327
428
401
208

1 9550

121
251
299
409
371
193

1 6440

43,2
80,7
91,4
95,5
92,5
92,8

84,1

375
415
294
237
224
153

1 6980

256
370
266
226
208
148

1 4740

68,8
89,1
90,5
95,4
92,9
96,7

86,8

0,001
0,001
0,68
01,0
01,0
0,16


Figura 2: Seroprevalencia de antiVZV en los cuatro centros por grupo etario y nivel socioeconómi-co (A/M = alto/medio, B = bajo).

Historia de varicela

Una de las variables incluidas en la ficha clínica fue la presencia o no de historia previa de varicela. Esta variable fue correlacionada con la prevalencia de anticuerpos antiVZV (tabla 7).

Exactamente, la mitad de la población estudiada (1 824 o 49,9%) tenía historia de varicela y 1 829 no la tenía (50,1%). Serológicamente, 3 118 de los 3 653 participantes del estudio (85,4%) eran seropositivos para el antiVZV, indicando infección previa por el VZV y 535 eran antiVZV negativos (14,6%). En total, el 95,1% de los pacientes que tenían historia previa de varicela eran seropositivos para el antiVZV, con un pequeño intervalo de confianza de 94 a 96%. Este resultado y el hecho de que una buena correlación fue encontrada en todos los centros indican el alto valor predictivo y reproducible de una historia médica positiva para varicela con la seropositividad para el antiVZV y así la historia médica es un factor confiable para detectar individuos que son seropositivos y no necesitan ser vacunadas.

Tabla 7

Historia médica de varicela y serología para anti -VZV

 

Varicela

Anti -VZV

Positivo

Negativo

N

%

95% IC

n

%

Río de Janeiro


Manaus


Fortaleza


Porto Alegre

Brasil (total)

Si
No

Si
No

Si
No

Si
No

Si
No

1 035
1 055

244
369

343
146

202
259

1 824
1 829

984
757

229
327

333
102

188
198

1 734
1 384

95,1
71,8

93,9
88,6

97,1
69,9

93,1
76,4

95,1
75,7

94 - 96
69 - 74

91 - 97
85 - 92

95 - 99
62 - 77

90 - 97
71 - 82

94 - 96
74 - 78

051
298

15
42

10
44

14
61

090
445

4,9
28,20

6,1
11,40

2,9
30,10

6,9
23,60

4,9
24,30

Discusión

Informaciones de prevalencia de anticuerpos contra enfermedades posibles de prevención a través de vacunas son esenciales para el desarrollo de estrategias de salud pública, incluyendo campañas de vacunación. Recientemente, varias vacunas atenuadas contra la varicela fueron registradas en EUA y también en varios países de Europa, Asia y América Latina. Esas vacunas contra la varicela -todas basadas en la misma cepa OKA, pero con diferentes condiciones de conservación18, 19- están aprobadas para uso en niños sanos, adolescentes y adultos susceptibles, y también en algunos países para niños con leucemia linfocítica aguda20.

En algunos estados de EUA, como Massachusetts, niños que comiencen a concurrir a guarderías deberán ser vacunados en un futuro contra la varicela, excepto aquellos con historia de la enfermedad anteriormente21. Mientras tanto, las recomendaciones y el uso de la vacuna contra la varicela a nivel mundial difieren ampliamente, dependiendo de la epidemiología y de la incidencia de la enfermedad y de los costos directos e indirectos.

En Brasil y en la mayoría de los otros países latinoamericanos existen solamente datos empíricos sobre la epidemiología de la varicela, prevalencia de anticuerpos antiVZV en la población y sobre brotes de la enfermedad15, 16, 22, 23.

Esta falta de datos, asociada a la disponibilidad de una vacuna efectiva, estimularon el inicio de este estudio seroepidemiológico, prospectivo, transversal y basado en la población. En Brasil más de 3 600 pacientes sanos, entre 1 y 40 años de edad, de 4 estados diferentes (Amazonas, Ceará, Río de Janeiro y Río Grande del Sur), fueron incluidos en el estudio y sus datos fueron totalmente analizados. La población del estudio fue estratificada por edad, siendo bien balanceada en su distribución por edad y nivel socioeconómico. La muestra de este estudio transversal fue obtenida a partir de poblaciones bien definidas, y el tamaño de la muestra confirió un valor adecuado al estudio.

Los resultados de este estudio pueden, probablemente, ser considerados como representativos de estos grupos etarios y, por lo menos, de las 4 áreas y sus regiones vecinas, en Brasil. El test serológico utilizado en el estudio es un test inmunoenzimático, validado y disponible comercialmente, lo que refuerza la validez de los resultados.

La prevalencia general de antiVZV en Brasil es mucho menor que en los otros cinco países latinoamericanos. Comparando con EUA, la seroprevalencia por edad en Brasil tiene un patrón semejante2. En niños de hasta 5 años la seroprevalencia en Brasil es de 57% y en EUA de 65%.

En la franja etaria de 6 a 10 años ella es de 86% en Brasil y de 82% en EUA, y en adolescentes y adultos la seroprevalencia en ambos países es de 95% aproximadamente.

La epidemiología de la varicela en Brasil no es homogénea en grupos etarios más jóvenes. Un estudio realizado en San Pablo encontró una seroprevalencia de antiVZV en niños jóvenes de 50 a 75%, dependiendo de la comunidad donde el niño vivía y de su nivel social16. En nuestro estudio, la seroprevalencia en niños jóvenes de Río de Janeiro y de Porto Alegre fue alrededor de 45- 85% comparada a 86% en Manaus. Esos datos no fueron distorsionados por edad y sexo. Esos resultados no eran esperados si consideramos los relatos, sugiriendo que la combinación de temperatura ambiental con la humedad puede inactivar el virus y reducir su transmisión en los trópicos7,10,23,24. Si la temperatura es responsable por una disminución en la trasmisión de la varicela, deberíamos esperar una mayor ocurrencia de casos de la enfermedad en épocas de menor temperatura en los países tropicales. En tanto, datos sobre la variación estacional en la trasmisión de la varicela muestran un cuadro inconsistente26, 26. Así, la asociación con temperatura y humedad puede ser confundida por factores sociales estacionales tales como el período escolar, ya que la trasmisión de la varicela en ambientes cerrados como escuelas, es semejante al del sarampión, mientras que la trasmisión de la varicela de forma más amplia para la comunidad es menor que la trasmisión del sarampión.

Algunos estudios han asociado la varicela a la situación socioeconómica, mientras que otros no10,27. En 3 de los 4 centros de este estudio, niños pequeños pertenecientes a familias de nivel socioeconómico medio o alto tuvieron una seroprevalencia de antiVZV significativamente menor que niños de la misma edad y nivel socioeconómico más bajo y, por lo tanto, una exposición menor al VZV.

El Comité Nacional de Prácticas en Inmunización de EUA (ACIP) recientemente recomendó la vacunación contra varicela para todos los niños sin historia de infección, basándose en la frecuencia de complicaciones graves y muertes luego de la infección con el virus salvaje, en los costos adicionales para la familia y la sociedad atribuidos a la varicela y en la eficacia y seguridad de la vacuna con la cepa OKA, atenuada3. En Brasil, la epidemiología de la varicela es similar a la de EUA. Un análisis de costo-beneficio mostró que la vacunación rutinaria en EUA contra la varicela podría resultar en una economía de 384 millones de dólares debidos a menores gastos en hospitalizaciones y menor pérdida de días de trabajo28. Aunque en general eso deba ser similar, datos formales sobre el costo-beneficio de una vacunación de rutina para Brasil no están disponibles.

Teniendo en cuenta un aumento en el riesgo de la varicela con el aumento de la edad, los datos de este estudio sustentan también de forma consistente el concepto de vacunación de aquellos 5 a 15% de adolescentes y adultos que aún son antiVZV negativos y, por lo tanto, susceptibles a infección por el VZV. Debido al elevado valor predictivo de una historia positiva para varicela, observado no solamente en este estudio, como también en otros relatos10, 11, solamente debería ofrecerse la vacunación a aquellos adultos y adolescentes con una historia negativa. Realizar test serológicos en individuos sin una historia médica de varicela, para determinar su susceptibilidad, probablemente no sería costo-efectivo20.

Atención especial debería ser dada a la inmunización de individuos susceptibles a la varicela y que tienen un contacto íntimo con personas de alto riesgo para complicaciones graves de la enfermedad (profesionales de la salud, contactos familiares de pacientes inmunodeprimidos) y, también, de aquellos con mayor riesgo de exposición y mujeres no embarazadas, en edad fértil. En este estudio seroepidemiológico, la prevalencia de antiVZV fue significativamente mayor en mujeres que en hombres, lo que contrasta con los relatos de la literatura10, 12. Esto tal vez pueda ser explicado por comportamientos sociales diferentes con las mujeres, asumiendo más frecuentemente el cuidado de niños enfermos. Si mujeres susceptibles a la varicela son infectadas durante la gestación, la tasa de incidencia de la varicela congénita puede ser tan alta como 1,2%, y la de Zoster, durante los primeros años de vida y fases iniciales de la infancia, situarse entre 0,8 y 1,3%20,29.

En resumen, este estudio seroepidemiológico muestra que en la preadolescencia una proporción sustancial de la población brasileña es susceptible a la varicela; sin embargo, más importante aún es la franja de la población adolescente y de adultos jóvenes que permanece antiVZV seronegativa y, por lo tanto, en riesgo de adquirir la varicela. Consecuentemente, sería práctico considerar la vacunación de preadolescentes y/o adolescentes antes de tornarse una población de alto riesgo para la enfermedad. De la misma manera, esta estrategia debería ser considerada para adultos en riesgo. Finalmente, programas de vacunación pediátrica podrían beneficiar a los niños y al mismo tiempo reducir la circulación del virus salvaje para adultos susceptibles.

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