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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. v.72 n.5 Santiago set. 2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062001000500004 

Esteroides en días alternos en
trasplante renal pediátrico

Jorge Villagra C.1, Francisco Cano Sch.2,
Angela Delucchi B.2, Eugenio Rodríguez S.2

1. Becado de Nefrología Infantil. Unidad de Nefrología, Departamento Pediatría Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Hospital Luis Calvo Mackenna.
2. Médicos Nefrólogos. Unidad de Nefrología, Departamento Pediatría Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Hospital Luis Calvo Mackenna.

Trabajo recibido el 28 de febrero de 2001, devuelto para corregir el 26 de junio de 2001, segunda versión el 30 de julio de 2001, aceptado para publicación el 21 de agosto de 2001.

Resumen

El severo retraso de talla es una de las complicaciones de la insuficiencia renal crónica que más afectan la normal integración escolar y social del niño urémico. Este se prolonga al período postrasplante renal, en parte por el uso permanente de esteroides. Objetivo: Evaluar el efecto de la terapia esteroidal en días alternos sobre el crecimiento del paciente pediátrico trasplantado renal, en comparación con el uso de prednisona en dosis diaria. Pacientes y Método: Los pacientes trasplantados renales menores de 15 años, al momento del trasplante, que durante el primer año de trasplante mantuvieron una creatinina < 1,5 mg/dl y no sufrieron episodios de rechazo agudo, fueron traspasados a prednisona en días alternos (grupo 1), manteniendo el resto del tratamiento inmunosupresor sin modificación. Ellos fueron comparados en su crecimiento (Z talla/edad), velocidad de crecimiento (delta Z) y función renal (inverso de la creatininemia) en un seguimiento de 4 años, con un grupo control de similares características en edad y función renal (grupo 2), en tratamiento esteroidal diario y con igual tratamiento inmunosupresor. La dosis de prednisona al año de trasplante varió entre 0,12 y 0,16 mg/kg/día, y fue aumentada al doble al pasar a prednisona en días alternos. Para el análisis estadístico se usó t de Student para muestras pareadas para el crecimiento, y análisis de regresión lineal simple para la función renal. Se consideró significativo un p < 0,05. Resultados: El grupo 1 reunió a 13 pacientes, 4 varones, edad promedio 10,3 + 2,9 años. El grupo 2 fueron 28 pacientes, 15 varones, edad promedio 9,9 + 2,3 años (pns). El puntaje Z T/E promedio del 1º al 5º año postrasplante, 4 años de seguimiento, fue –2,27 vs -2,24, -2,09 vs -2,14, -2,21 vs-2,41, -1,85 vs -2,68 (p < 0,05), y -2,03 vs -3,12 (p < 0,05) para los grupos 1 y 2 respectivamente. El delta Z promedio anual fue de +0,045 y -0,111 para el grupo 1 y 2 respectivamente (p < 0,05). No se observó diferencias en la función renal de los 2 grupos durante su seguimiento. Conclusión: Existe una diferencia favorable en el crecimiento, sin afectar la función del injerto, en los pacientes pediátricos trasplantados renales tratados con esteroides en días alternos.

(Palabras clave: trasplante renal, esteroides, crecimiento, prednisona en días alternos.)

Alternate-day steroids in paedriatric renal transplantation

Severe growth retardation is one of the complications of chronic renal failure that is the most important factor that affects the normal social and academic integration of the uraemic child. This continues to be a problem in the post transplant period, in part caused by the continuing use of steroid immunosuppression. Objective: to evaluate the effect of using alternate day steroids on the growth of transplanted children compared with those treated with daily steroids. Patients and methods: the children were less than 15 years at the time of transplant, and maintained a creatinine of less than 1.5 mg/dl during the 1st year post-transplant. There were no acute rejections of the graft. Group 1 were allocated to alternate-day prednisone, but maintaining the same cumulative dose. Other immunosuppressive therapy remained unchanged. Group 2 continued with the same daily dose of prednisone. Analysis included height/age (z), growth velocity (delta Z) and renal function during a 4 - year study period. The dose of prednisone was between 0.12 and 0.16 mg/kg/day and in the case of alternate-day, dosage was doubled. Statistical analysis used the paired t-test for growth and simple linear regression for renal function, a p value of < 0.05 was considered significant. Results: In group 1 there were 13 patients, 4 boys, with an average age of 10.3 + 2.9 years; group 2 28 patients, 15 boys, average age 9.9 + 2.3 years (ns). In the 4 years of follow up the z values of growth were -2.27/-2.24, -2.09/-2.14, -2.21/-2.41, -1.85/-2.68 and -2.03/-3.12 (p < 0.05) for groups 1 and 2 respectively. The average yearly delta Z was +0.045/-0.111 respectively. There were no differences in renal function between the two groups during follow up. Conclusion: there is an increased growth rate in children receiving alternate day prednisone without affecting the function of the transplanted kidney.

(Key words: renal transplant, steroids, growth, alternate day prednisone.)

Introducción

La insuficiencia renal crónica (IRC) tiene múltiples efectos deletéreos sobre la salud del niño, como son las alteraciones del metabolismo ácido-base e hidroelectrolítico, el anormal metabolismo proteico y aminoacídico, el aumento de las hormonas catabólicas, la disminución de las hormonas anabólicas, el retraso del crecimiento, la osteodistrofia renal, hipertensión arterial, anemia, compromiso del sistema nervioso central con retraso del desarrollo psicomotor, y el deterioro cardiovascular.

La talla baja es uno de los problemas de mayor impacto en los pacientes pediátricos portadores de IRC, resultando afectada desde los primeros meses de vida y mostrando valores persistentemente bajo -2 desviaciones estándar de talla para la edad. Las consecuencias de tener una talla significativamente inferior a la de sus pares tiene efectos deletéreos en la reinserción social y escolar de los niños portadores de IRC y debe constituir, al igual que los demás desequilibrios orgánicos, un objetivo de primera línea en el enfoque global del tratamiento del niño urémico1. Los períodos de mayor deterioro corresponden a las etapas de la vida con crecimiento más acelerado, como son los primeros 2 años de vida y la pubertad. En la experiencia comunicada por el estudio colaborativo en trasplante renal de la Rama de Nefrología de la Sociedad Chilena de Pediatría, 92 niños trasplantados renales entre 1989 y 1999 mostraron un valor Z talla/edad (Z T/E) de –0,6 al nacer, –2,14 al inicio de la diálisis y –2,97 al momento del trasplante2, cifras que revelan el severo deterioro del crecimiento durante la IRC. Las estrategias empleadas para revertirlo son un manejo nutricional intensivo a través de sondas de alimentación o gastrostomías para alcanzar el 100% de las recomendaciones RDA (recomended dietary allowances) de proteínas y calorías para la edad posconcepcional en los lactantes y para la talla en niños mayores3, una terapia dialítica precoz y adecuada, procurar alcanzar el trasplante renal lo antes posible, idealmente bajo los 6 años de edad, pues sobre esta edad las posibilidades de presentar un crecimiento compensatorio acelerado o catch up growth y recuperar el déficit de talla disminuyen considerablemente4, 5. La mayoría de los niños insuficientes renales cursan un período prolongado de uremia antes de lograr trasplantarse, siendo en Chile el promedio de espera de los pacientes pediátricos para trasplante renal donante cadáver de 24 meses6. El informe del estudio colaborativo norteamericano pediátrico en trasplante renal NAPRTCS del año 2000, mostró que al momento del trasplante, el Z T/E era de –1,94; a los 2 años de trasplantados fue –1,88 y a los 6 años –2,167, cifras similares a la de nuestra población analizada, en que a los 2 años de trasplante fue –2,1 y a los 5 años de –2,932. Estos valores evidencian la necesidad urgente de encontrar una estrategia para corregir el retraso de crecimiento en niños trasplantados renales.

La terapia óptima de reemplazo renal en pediatría es el trasplante renal ya que corrige el retraso del desarrollo psicomotor8, disminuye la morbilidad asociada a la uremia5, y en ciertos casos puede lograr un mejor crecimiento5, 9, 10, 11 en comparación con pacientes pediátricos en diálisis. Dado lo anterior, actualmente se considera al trasplante renal como el objetivo final de todo paciente pediátrico insuficiente renal crónico, el cual, gracias a los avances en las técnicas y tratamientos, puede realizarse con éxito desde antes del año de edad12,13.

La sobrevida actuarial de los pacientes pediátricos trasplantados renales, hasta 25 años de seguimiento, en algunas series es del 81%14. Al aumentar la sobrevida se hacen más evidentes los efectos adversos de la terapia inmunosupresora, ya que todo paciente trasplantado renal debe recibir en forma permanente tratamiento para evitar el rechazo del injerto. Esta terapia inmunosupresora ha consistido clásicamente en corticoides y azatioprina, agregándose en los últimos 20 años la ciclosporina, droga que ha representado grandes avances en el campo del trasplante renal, mejorando en forma significativa la sobrevida y función del injerto15,16 y permitiendo reducir la dosis de los otros inmunosupresores, y con ello, sus efectos colaterales17,18,19. Sin embargo, el retraso del crecimiento no se ha logrado recuperar con el trasplante renal lo cual depende en gran medida de la dosis de corticoides utilizada como tratamiento inmunosupresor20.

El objetivo de nuestro estudio fue evaluar el efecto del tratamiento esteroidal en días alternos sobre el crecimiento, en niños chilenos trasplantados renales sometidos a terapia inmunosupresora triasociada con ciclosporina (Neoral®), azatioprina y prednisona, comparándolo con otra población de niños chilenos trasplantados renales de similares características, sometidos a terapia esteroidal en dosis diaria.

Pacientes y método

La población en estudio estuvo constituida por todos los pacientes menores de 15 años trasplantados renales a partir del año 1990 en el Hospital Luis Calvo Mackenna, División Pediatría Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, que cumplieran con los requisitos de inclusión, que se señalan más adelante.

A partir del momento del trasplante, estos pacientes fueron iniciados en terapia inmunosupresora con ciclosporina, azatioprina y prednisona diaria según protocolo (tablas 1 y 2). Al cumplir un año de trasplante, se cambió el tratamiento esteroidal a prednisona en días alternos doblando la dosis previa, en todos aquellos pacientes que estuvieran recibiendo una dosis de prednisona menor a 0,15 mg/kg/día, con una creatininemia menor a 1,5 mg/dl, ausencia de rechazo agudo durante el primer año de trasplante y buena adherencia al tratamiento (grupo 1).

Tabla 1

Esquema inmunosupresor en trasplante renal pediátrico

Prednisona:

día 3 – 15

día 15 – 30

día 30 – 45

día 45 – 60

día 12 – 16

día 16 – 20

día 20 – 24

mes 6 en adelante

2 mg/kg/día

1,5 mg/kg/día

1 mg/kg/día

0,75 mg/kg/día

0,5 mg/kg/día

0,3 mg/kg/día

0,2 mg/kg/día

0,12 – 0,16 mg/kg/día

Azatioprina:

2 mg/kg/día, oral

Ciclosporina:

Iniciar su uso con creatininemia < 2 mg%. Partir con 10 mg/kg/día fraccionado cada 12 h (08.00-20.00) para alcanzar niveles plasmáticos detallados en tabla 2. Si el paciente muestra evidencias de metabolismo hepático acelerado, dividir la dosis cada 8 h. Si el paciente es menor de 6 años, usar 500 mg/m2 dividido en 3 dosis

 

Tabla 2

Niveles de ciclosporina en trasplante renal pediátrico

Método niveles

Semana:

0 a 4

Semana:

4 a 8

Semana:

8 a 12

Semana:

12 a 16

Semana:

16 a 24

Semana:

6 a 12

TDx policlonal

500 - 700

400 - 600

300 - 500

300 - 450

250 – 350

200 – 300

*RIA, TDX (FPIA) monoclonal

350 - 500

300 - 450

275 - 400

225 - 350

200 – 250

150 – 225

HPLC monoclonal

300 - 450

250 - 400

225 - 350

175 - 300

150 – 250

100 – 200

TDX: Abbot TDx system, abbot labs.

RIA: Radioinmunoensayo.

FPIA: Fluorescence polarization immunoassay

HPLC: High plasma liquid crumatography

 

Se consideraron criterios de exclusión y retiro del protocolo cualquier sospecha de rechazo agudo o crónico, un alza de creatininemia por sobre el 20% del valor basal, o una mala adherencia al tratamiento.

Para el grupo control (grupo 2), grupo concurrente no randomizado, se seleccionaron del total de 92 pacientes pertenecientes al grupo colaborativo chileno de trasplante renal pediátrico, aquellos que tuvieran una edad menor a 15 años al momento del trasplante, y una creatininemia menor a 1,5 mg/dl durante el primer año de trasplante. Todos estos pacientes estaban sometidos a terapia inmunosupresora triasociada y prednisona en dosis diaria, según protocolo (tablas 1 y 2). Los principales diagnósticos etiológicos del grupo 2 corresponden por orden de frecuencia a cuadros de displasia renal y uropatía obstructiva 45%, glomerulopatías 13%, y alteraciones hereditarias y nefropatías del reflujo con un 10% cada una respectivamente.

Ambos grupos fueron comparados a partir del momento de traspaso a terapia esteroidal en días alternos del grupo 1, es decir, 12 meses después del trasplante.

Variables analizadas

Crecimiento: se evaluó el crecimiento en talla para ambos grupos, expresándose como desviaciones estándar para edad y sexo según curvas NCHS o puntaje Z talla/edad (Z T/E), y como la diferencia anual de Z talla/edad (delta Z T/E). El delta Z T/E corresponde a la diferencia entre el Z talla/edad menos el Z talla/edad del año anterior.

Método de medición de talla: Los pacientes menores de tres años fueron medidos descalzos, acostados sobre un podómetro con precisión de 1 mm. Los pacientes mayores se midieron de pie, descalzos, con cartabón, cuya precisión es de 2 mm.

Función renal: se expresa como el valor inverso de la creatininemia para cada uno de los dos grupos. La medición de creatininemia se realizó en una muestra de sangre en ayunas mediante técnica de Jaffé.

Rechazo: se consignaron los episodios de rechazo para cada grupo.

Análisis estadístico: se utilizó t de student para muestras pareadas de una cola para la evaluación del crecimiento, considerando que la información actual existente sobre los efectos benéficos de la terapia esteroidal sobre el crecimiento en variadas patologías. Para la declinación de la función renal se utilizó análisis de regresión lineal simple. Los datos fueron analizados en los programas computacionales Excel y Stata. Se consideró significativo un valor de p < 0,05.

Resultados

El grupo 1 correspondió a 13 pacientes, 4 hombres, 9 trasplantes donante vivo (69%), con una edad promedio al momento del trasplante de 10,31 + 2,98 años. El promedio de Z T/E al momento del trasplante fue –2,24 + 1,22, y al año de trasplante fue –2,27 + 1,35. La creatininemia promedio al año de trasplante, al momento de traspaso a terapia esteroidal en días alternos, fue de 1,0 + 0,2 mg/dl. El diagnóstico de cada paciente se muestra en la tabla 3.

Tabla 3

Etiología de la insuficiencia renal (IRC), origen del donante
y edad al trasplante del grupo en estudio

Paciente

Etiología IRC

Donante

Edad al trasplante (meses)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Trombosis venosa renal

GNMC I

Nefropatía del reflujo

Displasia renal

Nefropatía del reflujo

GE focal segmentaria

Nefropatía del reflujo

GNMC I

Síndrome nefrótico

GE focal segmentaria

Hipoplasia renal

Síndrome hemolítico urémico

Meningococcemia

Cadáver

Cadáver

Vivo

Vivo

Vivo

Vivo

Vivo

Vivo

Vivo

Cadáver

Vivo

Vivo Cadáver

60

87

93

132

132

133

135

138

138

146

158

204

60

GNMC I: Glomerulonefritis mesangiocapilar tipo I.
GE: Glomeruloesclerosis

El grupo 2 quedó conformado por 28 pacientes, 15 hombres, 16 donantes vivos (57%; p no significativo vs grupo 1), edad promedio al momento del trasplante de 9,93 + 2,33 años, sin existir una diferencia estadísticamente significativa con el grupo 1 (p > 0,05). El Z T/E promedio al momento del trasplante fue –2,39 + 1,28 y al año de trasplante –2,24 + 1,19, sin diferencias respecto al grupo 1(p > 0,05). La creatininemia promedio al año de trasplante fue 0,8 + 0,17 mg/dl, menor que en el grupo 1 (p < 0,01).

El número de pacientes a los 2, 3 y 5 años de seguimiento en los grupos 1 y 2 fueron 28/13, 22/11 y 10/8, respectivamente.

El seguimiento del puntaje Z T/E promedio del 1º al 5º año posterior al trasplante, es decir con 4 años de seguimiento, fueron –2,27 vs -2,24, -2,09 vs -2.14, -2,21 vs -2,41, –1,85 vs -2,68 (p < 0,05) y –2,03 vs -3,12 (p < 0,05) para los grupos 1 y 2, respectivamente (figura 1).

Figura 1: Curva de crecimiento (Z talla / edad) para el grupo en estudio y control entre los años 1 y 5 post trasplante.

 

La velocidad de crecimiento expresada como delta Z T/E durante el 2º, 3º, 4º y 5º año de trasplante fue +0,17 y +0,10, -0,06 y -0,15, +0,15 y -0,16, y -0,08 y -0,23 en los grupos 1 y 2, respectivamente, según se aprecia en la figura 2. Esta diferencia resultó estadísticamente significativa solo en el 4° año (p < 0,05). El promedio anual de delta Z T/E para el grupo 1 fue de +0,045 y en el grupo 2 fue –0,111, dando en promedio una diferencia entre ambos grupos de 0,155 (p < 0,05).

Figura 2: Velocidad de crecimiento (delta Z) para 4 años de seguimiento en el grupo estudio y control.

Las curvas del inverso de la creatininemia y su correlación se aprecian en el gráfico 3. La velocidad de declinación de la función renal fue más lenta para el grupo 1 que para el grupo 2, con pendientes de –0,064 para el grupo 1 y de –0,1 para el grupo 2 (figura 3), con una diferencia no significativa.

Figura 3: Curva de la evolución de la función renal expresada como el inverso de la creatininemia a 5 años
para el grupo estudio y control.

En el grupo en estudio, un paciente presentó un episodio de rechazo agudo al 4º año de terapia esteroidal en días alternos (5º año de trasplante) y otro paciente presentó rechazo crónico con declinación de la función renal desde el primer año de trasplante y fue diagnosticado por biopsia al 5º año de trasplante, retirándose del protocolo en ese momento. En el grupo 2 hubo 2 pacientes que presentaron rechazo agudo, uno al 2º año y otro al 3er año de trasplante.

Discusión

Los corticoides tienen múltiples efectos adversos, entre los que destacan hipertensión arterial, intolerancia a la glucosa, dislipidemia, Cushing, desmineralización ósea y retraso del crecimiento, siendo este último, en pediatría, el efecto más deletéreo. Se ha demostrado que los corticoides reducen la secreción de hormona de crecimiento probablemente por aumento de la secreción hipotalámica de somatostatina, disminuyen la biodisponibilidad de la IGF-1 (factor de crecimiento insulino símil tipo 1) induciendo una disminución en la producción de IGFBP-3 (proteína transportadora de IGF tipo 3) y de inhibidores de la IGF, disminuyen la producción de factores de crecimiento locales y la producción de matriz ósea20. Existe una correlación lineal entre la dosis acumulada de corticoides y el grado de osteopenia medido por densitometría ósea en niños trasplantados renales, observándose mayor retraso de talla y peor velocidad de crecimiento en los pacientes con osteopenia más severa21. Este efecto deletéreo de los corticoides sobre el crecimiento en los niños trasplantados renales se suma al severo retraso de talla (Z T/E –2,5) con que llegan al trasplante, producto del período de uremia previo, por lo que es especialmente importante recuperar la velocidad de crecimiento en la etapa posterior al trasplante.

El uso de hormona de crecimiento ha demostrado ser beneficiosa en esos pacientes, especialmente en el período previo al trasplante, considerándose una de las pocas indicaciones absoluta. Con este tratamiento se ha logrado alcanzar velocidad de crecimiento normal en niños urémicos, pudiendo suspenderse esta hormona después del trasplante, sin modificar la velocidad de crecimiento ni la edad ósea22. Por desgracia esta terapia es de alto costo por lo que no se utiliza rutinariamente en países en desarrollo.

La incorporación de la ciclosporina al tratamiento inmunosupresor ha permitido reducir la dosis de corticoides, con lo cual ha mejorado parcialmente el crecimiento de los niños trasplantados renales17, pero no se ha logrado alcanzar la velocidad de crecimiento de la población general en la mayoría de los casos5. Se han hecho intentos por retirar los corticoides, lográndose mejorar el crecimiento, pero con un índice de rechazo cercano al 30%, lo que resulta inaceptablemente elevado23, puesto que cada episodio de rechazo agudo reduce la sobrevida del injerto24. Experiencias recientes con una nueva droga inmunosupresora, tacrolimus, ha permitido suspender los corticoides con un menor índice de rechazo, pero la experiencia es limitada y la terapia resulta de alto costo25, lejana a la realidad de países en vías de desarrollo.

En la última década se han realizado experiencias exitosas destinadas a disminuir los efectos adversos de los corticoides al utilizarlos en días alternos, sin aumentar el índice de rechazo ni disminuir la función del injerto. Esta modalidad de terapia esteroidal produce menor desmineralización ósea21, menor disminución del cortisol plasmático26, menor hipertrigliceridemia, sin embargo no mejora los niveles de hormona de crecimiento. Guest y Broyer en 1992 mostraron mejor crecimiento en niños trasplantados renales sometidos a tratamiento esteroidal en días alternos al compararlos con pacientes sometidos a igual dosis acumulada de corticoides, pero administrada en forma diaria, encontrando Delta Z T/E +0,49 versus –0,12 por año, durante dos años de seguimiento27, por otra parte el informe NAPRTCS 2000 muestra una diferencia de Z T/E a los 2 años de terapia esteroidal de +0,31 en los que recibieron esteroides en días alternos y –0,06 en quienes los recibieron en forma diaria7.

Uno de los principales inconvenientes de las investigaciones acerca de la disminución de la dosis o retiro de esteroides en trasplante renal es que los pacientes sometidos a estas modalidades de terapia inmunosupresora son pacientes seleccionados, con buena función del injerto, por lo tanto el grupo control podría estar en desmedro desde el comienzo del estudio. Para disminuir este sesgo del grupo control, nosotros seleccionamos pacientes del grupo colaborativo de trasplante renal pediátrico chileno que cumplieran con similares requisitos que el grupo en estudio y que, salvo por los corticoides, fueron sometidos al mismo protocolo de inmunosupresión. De esta manera obtuvimos un grupo control concurrente, con un promedio de edad similar y de creatininemia incluso levemente inferior al grupo en estudio, lo cual de producir algún efecto, este iría en beneficio del grupo control.

En nuestro estudio observamos que el grupo sometido a esteroides en días alternos tuvieron en promedio en los cuatro años estudiados una tendencia a recuperar el déficit de talla, a diferencia del grupo con terapia esteroidal diaria cuya tendencia fue a disminuir su puntaje Z de talla para la edad. En promedio existió una diferencia en delta Z talla/edad de 0,16 al año entre ambos grupos, acumulando en los cuatro años estudiados una diferencia de 0,62 DS. Nuestros hallazgos se asemejan a los reportados por NAPRTCS y por Guest y Broyer, con ganancia de Z talla/edad en el grupo sometido a terapia esteroidal en días alternos, aunque la ganancia de nuestro grupo fue más discreta que la reportada por estos autores, probablemente por diferencias en el tamaño muestral. El grupo control sometido a terapia esteroidal diaria mostró una disminución progresiva del puntaje Z talla/edad, más marcada que la reportada por NAPRTCS y similar a los reportes de Guest y Broyer. Las diferencias en crecimiento pueden estar influidas porque el seguimiento de nuestro grupo es el doble (4 años) que el de estas publicaciones, o por otros factores no controlados en el presente estudio como nutricionales, socioeconómicos, raciales, u otros.

La función renal mostró una curva de declinación algo menor para el grupo 1 que para el grupo 2, confirmando que la terapia esteroidal en días alternos no representa un riesgo para la función y sobrevida del injerto en estos pacientes. Los episodios de rechazo para ambos grupos durante el período en estudio no pueden ser analizados estadísticamente por su bajo número.

La principal debilidad del presente estudio está dada por la imposibilidad de realizar asignación al azar de los grupos, así como también por la pérdida de pacientes a lo largo del estudio ya que no todos alcanzaron a completar los 5 años de seguimiento. Estas variables no controladas pueden producir sesgos involuntarios que afecten los resultados de talla. Complementando el presente estudio con más años de seguimiento y reclutando más pacientes, podremos definir el impacto real de esta modalidad de terapia esteroidal sobre la talla final de nuestros niños trasplantados renales.

Concluimos que la terapia inmunosupresora con esteroides en días alternos resultó segura sobre la función del injerto y permitió mejorar el canal de crecimiento en niños trasplantados renales durante los cuatro años de seguimiento, a diferencia de lo observado en niños sometidos a inmunosupresión con corticoides en dosis diaria.

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