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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. v.72 n.2 Santiago mar. 2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062001000200003 

TRABAJOS ORIGINALES

Hematuria en niños: análisis de la casuística en un
centro de referencia nacional. Valencia, Venezuela

Nelson Orta1, Victor Sanna1, Juan C. Moriyón1, Sioly de Orta1,
Luis Domínguez1, Patricia Zibaoui1, Nery Polanco1, Adriana Navas1,
María Colina1, Valerio Coronel1

1. Servicio de Nefrología Pediátrica. Hospital de Niños Dr. Jorge Lizarraga, Ciudad Hospitalaria "Dr. Enrique Tejera". Insalud y Universidad de Carabobo. Valencia, Venezuela.

RESUMEN

Hematuria es una manifestación frecuentemente encontrada en la práctica clínica pediátrica. El objetivo central del presente trabajo es reportar las características clínico-epidemiológicas de 362 niños con hematuria atendidos durante el periodo junio 1998 a mayo 1999 en nuestra institución; esta cifra correspondió al 1,1% de todas las consultas y admisiones pediátricas y al 8,4% de las correspondientes a nefrología pediátrica para el período estudiado. El promedio de edad fue de 7,7 + 6,1 años, rango 0-17 años, 56% varones y 44% hembras. 62% presentaba hematuria microscópica y 38% macro y microscópica. La etiología de la hematuria para el grupo total fue: hipercalciuria idiopática y otras alteraciones metabólicas 23,5%, nefritis agudas 19,3%, infección documentada de vías urinarias 19%, urolitiasis 16%, malformaciones congénitas del tracto urinario 8,3%, "hematuria primaria" 4,4%, síndrome nefrótico 2,2%, hipoxia neonatal 1,6%, traumatismos del tracto urinario 1,4%, nefropatía por IgA 1,4%, y otras 2,9%. El grupo etario más afectado fue el de los preescolares (34,3%), seguido por los escolares (27,3%), luego lactantes, preadolescentes y adolescentes y recién nacidos. Se especifican las causas de hematuria para cada grupo etario y las probables causas que expliquen la frecuencia de determinadas patologías en nuestra área geográfica. La presente casuística, eminentemente descriptiva, muestra la frecuencia, etiología y otras características de la hematuria en clínica nefrológica pediátrica en un centro de referencia y abre la posibilidad de estudios comparativos.

(Palabras clave: hematuria, hipercalciuria, urolitiasis, nefritis.)

Haematuria in children: analysis of aetiology and characteristics
in a national reference centre, Valencia, Venezuela

Haematuria is a commonly encountered manifestation in paedriatric clinical practice. The aim of this study was to analize the clinical and epidemiological characteristics of a series of patients with haematuria who attended our institution between June 1988 and May 1999. A total of 362 patients were evaluated with a mean age of 7.7 + 6.1 years, range 0 - 17 years, 56% were males. This corresponded to 1.1% and 8.4% of the total paedriatric and total paedriatric nephrology populations who attended the Institute during the same period. The aetiology of hematuria for the whole group was, idiopathic hypercalciuria and other metabolic disturbances 23.5%, acute nephritic syndrome 19.3%, documented urinary tract infeccion 19%, urolithiasis 16%, congenital malformations of the urinary tract 8.3%, "primary haematuria" 4.4%, nephrotic syndrome 2.8%, neonatal hypoxia1 1.6%, trauma 1.4%, IgA nephropathy 1.4%. The distribution for age showed that the 2-6 years group were most affected, followed by the group 6-12 years. The aetiology, probable cause and frequencies of the various pathologies in each group were analized. The present series basically descriptive demonstrates the characteristics of haematuria in Venezuela and opens the possibility for comparisons with series from other countries.

(Key words: haematuria, hypercalciuria, urolithiasis, acute nephritis.)

INTRODUCCIÓN

La hematuria es la presencia de sangre en la orina, proveniente del riñón, o de las vías urinarias, ocasionada por enfermedades parenquimatosas renales o de las vías excretoras; en ocasiones puede aparecer en el curso de enfermedades sistémicas, y puede ser macroscópica y/o microscópica. Puede presentarse como manifestación clínica o como hallazgo de laboratorio aislado; en cualesquiera de estas situaciones es llamada en la práctica clínica "hematuria monosintomática". También puede acompañarse de manifestaciones clínicas muy diversas, tales como edema, hipertensión arterial, dolor abdominal, fiebre y disuria. Puede cursar o no con manifestaciones que implicarían mayor compromiso para el paciente, como las siguientes: proteinuria, disminución de la función de filtración renal, alteraciones inmunológicas u otras1-6.

Por constituir la hematuria una de las circunstancias clínicas más frecuentes por la que un niño es investigado en búsqueda de una enfermedad renal o extrarrenal, y ser esta, además, un motivo de consulta frecuente en pediatría, es de la mayor importancia que los servicios encargados del manejo de este tipo de pacientes analicen aspectos diversos de esta manifestación como son su incidencia, etiología, forma de presentación, evolución de la misma, así como cualquier otro elemento clínico o paraclínico que contribuya a establecer un diagnóstico preciso y oriente el pronóstico en cada caso.

Existen, relativamente, pocos reportes epidemiológicos sobre hematuria en niños, la mayoría de ellos referidos a estudios de pesquisa de hematuria en series poblacionales (screening), y artículos de revisión sobre este tema, así como casuísticas de algunos centros hospitalarios6-11.

El presente trabajo tiene como objetivo fundamental reportar las características clínico-epidemiológicas de 362 pacientes pediátricos con hematuria, evaluados durante el período junio 1998 a mayo 1999, en consulta ambulatoria y en servicios de hospitalización del Hospital de Niños "Dr. Jorge Lizarraga" de la Ciudad Hospitalaria "Dr. Enrique Tejera", INSALUD, Universidad de Carabobo, Valencia, Venezuela, el cual es uno de los dos centros de referencia nacional para enfermedades renales en pediatría en el país, con un área de influencia aproximada de 7 millones de habitantes, de los cuales el 33% son menores de 15 años.

MATERIAL Y MÉTODOS

Durante el lapso mencionado se evaluaron en nuestro centro 4,320 pacientes con trastornos renales o de las vías urinarias, de los cuales 362 pacientes presentaban hematuria.

En el estudio y tabulación de los resultados se clasificaron los pacientes de acuerdo con las siguientes variables: edad, sexo, antecedentes personales y familiares, diagnóstico inicial, forma de presentación de la hematuria, resultados de exámenes paraclínicos, complicaciones y evolución.

Se realizó historia clínica de todos los pacientes, con interrogatorio detallado sobre antecedentes personales y familiares, y examen físico exhaustivo. Se incluyeron las siguientes pruebas de laboratorio: examen general de orina y microscopía por contraste de fase en muestra recién emitida, urocultivo y antibiograma, relación calcio/creatinina y ácido úrico/creatinina en muestra de orina de la mañana, creatinina, urea, calcio, fósforo y ácido úrico sérico, proteínas séricas, gasometría de sangre venosa o arterial, pantalla de coagulación, recuento plaquetario y título de antiestreptolisinas "O". Adicionalmente se practicó, a aquellos pacientes que lo ameritaron, estudio hematológico para células falciformes, anticuerpos antinucleares, complemento sérico y otros exámenes inmunológicos.

De acuerdo con los hallazgos iniciales se realizó también proteinuria en 24 horas, relación albúmina/creatinina en orina parcial, y citrato y oxalato en orina de 24 horas.

Otros estudios incluyeron: Rx simple de abdomen, ecosonografía abdominal, audiometría, urografía por eliminación y uretrocistografía miccional, los cuales se realizaron en aquellos pacientes que por sus características clínicas o por datos de laboratorio lo requerían. Biopsia renal no fue practicada como método de diagnóstico etiológico en toda la muestra poblacional estudiada, realizándose solo en aquellos casos que presentaban indicación de la misma de acuerdo con determinados criterios (los cuales pueden variar en los diferentes servicios de nefrología pediátrica). En nuestro servicio no se practica biopsia renal de rutina a todos los pacientes con hematuria, excepto cuando esta se asocia con proteinuria mayor de 4 mg/h/m2 SC, por lo cual se hace necesario categorizar el tipo de lesión renal con fines pronósticos y terapéuticos. También en algunos casos de hematuria asociada a enfermedades sistémicas (por ej. lupus eritematoso), con el fin de clasificar el componente renal.

Aun cuando no existe consenso sobre el número de glóbulos rojos que se considera anormal en la orina de pacientes pediátricos, oscilando entre 2 y 10 de acuerdo con reportes diversos3, 5, 9-11, para el presente trabajo se consideró hematuria a la presencia de más de 5 hematíes por campo, en una muestra de orina recién emitida, tomada en condiciones adecuadas, centrifugada a 2 000-3 000 rpm por 5 minutos y observada al microscopio con objetivo de alto poder (40X), o la presencia de hemoglobina en la orina, detectada con reactivo de piramidón.

El estudio de los eritrocitos en orina se realizó con microscopio de contraste de fase, siendo evaluados como mínimo 100 glóbulos rojos Se definió como eritrocito dismórfico aquel que tenía una o más de estas tres posibles características: a) variabilidad de tamaño, b) forma anormal, y c) variación del contenido de hemoglobina. Se utilizó este examen solo para fines de orientación general12-17 y se consideró sospechoso de hematuria glomerular la presencia de más de 15-20% de eritrocitos dismórficos14.

"Hematuria primaria" se consideró cuando no se logró ubicar al paciente, desde el punto de vista diagnóstico en una patología determinada, luego de realizar la historia clínica y exámenes complementarios, de acuerdo con la evaluación sistemática mencionada anteriormente.

RESULTADOS

Durante el período de estudio fueron evaluados 362 pacientes con hematuria, lo cual representa el 8,4% de las consultas nefrológicas pediátricas y el 1,1% de las consultas o admisiones realizadas en nuestro centro hospitalario, durante el mismo lapso.

La edad promedio de los pacientes fue 7,7 ± 6,1 años, con un rango de 0 a 17 años. En cuanto al sexo, 203 correspondieron al masculino (56%) y 159 al femenino (44%).

El 62% de los casos presentaron hematuria microscópica y 38% hematuria macro y microscópica.

Las principales causas de hematuria encontradas para el grupo total de pacientes, en orden de frecuencia, fueron: hipercalciuria y otras alteraciones metabólicas 23,5%, nefritis aguda 19,3%, infección urinaria documentada 19,0%, urolitiasis 16%, malformaciones congénitas del tracto urinario 8,3%, "hematuria primaria" 4,4%, síndrome nefrótico 2,2%, hipoxia neonatal 1,6%, traumatismos del tracto urinario 1,4%, nefropatía por IgA 1,4% y otras 2,9% (tabla 1).


Por grupos etarios encontramos la siguiente distribución: recién nacidos (< 28 días): 24 casos (6,7%), lactantes (28 días-24 meses) 60 (16,5%), preescolares (2-6 años) 124 (34,3%), escolares (6-12 años) 99 (27,3%) y preadolescentes y adolescentes 55 (15,2%).

Al clasificar las causas de hematuria en cada grupo etario observamos que en recién nacidos la primera causa correspondió a malformaciones congénitas de las vías urinarias, 11 casos (46%), seguida por la producida durante situaciones de hipoxia neonatal por síndrome de distress respiratorio, 6 (25%), enfermedad hemorrágica del RN, 3 (12,5%), infección urinaria, 2 (8,3%), y otras, 2 (8,3%).

En niños lactantes la infección de las vías urinarias fue la causa más frecuente de hematuria con más del 63% de los casos (n: 38), a continuación malformaciones del tracto urinario 13,3% (n: 8), hipercalciuria y otros trastornos metabólicos 11,7% (n: 7), urolitiasis y hematuria primaria 5% cada una (n: 3), y nefritis aguda.

En el grupo de los preescolares la patología más frecuentemente observada como productora de hematuria fue la hipercalciuria idiopática y otras alteraciones metabólicas (25,8%), luego las nefritis agudas (22,6%), urolitiasis (17%), infección de vías urinarias (14,5%) y otras (20,1%) (tabla 2).


Para el caso de los pacientes escolares, la primera causa de hematuria fue la nefritis aguda, habitualmente postinfecciosa (29,3% de los casos), seguida por la hipercalciuria y otros trastornos metabólicos (26,3%), urolitiasis (20,2%), infección urinaria (8,08%), "hematuria primaria" (5,05%) y misceláneas (9,09%) (tabla 3).


Finalmente, en 55 casos de pacientes preadolescentes y adolescentes, la hipercalciuria y trastornos metabólicos ocupó la primera casilla con 36,4% de los casos, seguido por urolitiasis (25,5%), nefritis agudas (21,8%), infección urinaria (5,5%) y otras causas (10,8%) (tabla 4).


DISCUSIÓN

La hematuria es una manifestación frecuentemente encontrada en la práctica clínica diaria, tanto en adultos como en niños, con diferentes connotaciones diagnósticas y pronósticas18-26. La incidencia y prevalencia en edades pediátricas varía de acuerdo al tipo de estudio, bien se trate de estudios de despistaje o de presentación de casuísticas, tipo de población estudiada, edad de los pacientes y sexo. Esta variabilidad de estudios determina que los resultados encontrados en la literatura no son siempre comparables. En estudios de despistaje, ha sido reportada la incidencia entre 1 a 4% para individuos con más de una muestra positiva, en diferentes momentos7, 8, 10, 27-30. La incidencia en poblaciones pediátricas atendidas en consulta externas, en trabajos publicados en los últimos años, es de 0,13%, y revisiones realizadas, por varios autores, ubican la incidencia de hematuria en pediatría entre 0,5 y 6%9-11, 20, 30-33. La presente casuística constituye una muestra poblacional y de acuerdo con ella la frecuencia en el presente trabajo es de 8,4% para todas las edades pediátricas estudiadas, en casos referidos para evaluación ambulatoria y en pacientes admitidos o vistos en interconsultas, en un centro de referencia de nefrología pediátrica, y a quienes se les detectó o consultaron por hematuria, como hallazgo microscópico, macroscópico o ambos.

En nuestra serie los grupos etarios más frecuentemente afectados fueron los preescolares y escolares, y no hubo predominancia significativa en cuanto al sexo (masc. 1,2; fem. 1,0), (ns), lo cual concuerda con lo reportado por otros autores8, 20, 29-31, 33.

Para la muestra estudiada, la principal causa de hematuria correspondió a la hipercalciuria idiopática. Ha sido bien reconocida la alta incidencia de este trastorno en la infancia34-43. Esta entidad es frecuente en nuestra área geográfica, tal como ha sido reportado en recientes estudios epidemiológicos nacionales sobre enfermedades renales en niños en Venezuela44, 45. Adicionalmente, en el curso del estudio de estos pacientes, en un número importante de ellos, se detecta hiperuricosuria, aislada o asociada a la hipercalciuria; todo ello, determina la necesidad de seguimiento estricto de estos pacientes a fin de observar la evolución de los mismos en el corto, mediano y largo plazo, tal como ha sido descrito por varios autores42, 46, 47. Estas alteraciones metabólicas son causa frecuente de urolitiasis en pediatría, y de hecho observamos que la cuarta causa de hematuria en la presente casuística es la litiasis, vista desde edades tempranas, incluyendo lactantes, pero predominando en pacientes por encima de la edad preescolar, muy similar a lo visto en otras áreas geográficas del mundo48-54. Se desconoce la causa de la alta incidencia de hipercalciuria y litiasis en esta zona, pero podría estar influida por factores como ubicación geográfica cerca del trópico con condiciones climáticas particulares, hábitos dietéticos de la población (por ejemplo, alta ingesta de sodio en la dieta) y condición genética, entre otras.

La nefritis aguda es una causa frecuente de consulta y admisión en nuestra institución, similar a lo que ocurre en otros países con condiciones socioeconómicas y de desarrollo comparables al nuestro, con cifras superiores a lo encontrado en países industrializados. Las infecciones de piel y las del tracto respiratorio superior, fundamentalmente estreptocócicas, son las más frecuentemente asociadas con estos procesos en nuestro centro33, 55-59.

La infección de vías urinarias constituye una causa importante de hematuria en nuestra serie, manifestación ampliamente reportada en la literatura, y obviamente relacionada con el proceso inflamatorio, de grado variable, que ocurre en diferentes niveles del tracto urinario durante la agresión infecciosa. Esta patología fue más frecuentemente encontrada en lactantes, y al inicio de la edad preescolar, lo cual coincide con las cifras reportadas en casuísticas de otros centros59-63.

Las malformaciones congénitas del árbol urinario ocuparon un lugar preponderante como causa de hematuria en esta serie; en estos casos la hematuria fue el signo primario, no asociado a infección urinaria comprobable de inicio. Dentro de este grupo, la alteración mas común fue el reflujo vesicoureteral, seguido de la obstrucción del tracto urinario alto o bajo, similar a otras series61, 64, 65.

Finalmente, entre otras causas de hematuria se encontraron las relacionadas con enfermedades propias de la etapa neonatal (secundaria a hipoxia, enfermedad hemorrágica del recién nacido y otras). La incidencia en este grupo es relativamente baja, debido a que la mayoría de los pacientes de este grupo etario son atendidos en los servicios de neonatología y son evaluados por nefropediatría, como interconsultas, solamente cuando se sospecha la presencia de patologías severas de las vías urinarias.

Por otro lado, en pacientes de mayor edad, preadolescentes y adolescentes, la evaluación de la hematuria mostró predominio de hipercalciuria y urolitiasis, así como hematuria secundaria a enfermedades sistémicas tales como lupus eritematoso sistémico y púrpura de Henoch-Schonlein35, 42, 43, 51, 58, 66-68.

La nefropatía por IgA se observó en pocos casos, si comparamos nuestra serie con las de otras latitudes69, predominando en escolares y preescolares. Probablemente esto se explique por el hecho de que la conducta de realizar biopsia renal a pacientes con hematuria no es la rutina en nuestro servicio y solo es practicada cuando se asocia a proteinuria o a algún dato de enfermedad sistémica70-73.

La "hematuria primaria" fue mantenida como diagnóstico en un número reducido de pacientes (4,4%), y se aplicó para aquellos casos en los cuales no fue posible detectar ninguna otra anormalidad clínica o de laboratorio adicional a la hematuria.

La presente casuística, fundamentalmente descriptiva, aporta características clínico-epidemiológicas de la hematuria en una muestra de un centro de referencia nacional en Venezuela. Consideramos que el presente reporte abre posibilidades de establecer estudios comparativos y/o estudios colaborativos multicéntricos.

Correspondencia Dr. Nelson Orta: E-mail: nelsonorta@usa.net

Trabajo recibido el 30 de noviembre de 2000, devuelto para corregir el 20 de diciembre de 2000, segunda versión recibida el 11 de enero de 2001, aceptado para publicación el 16 de enero de 2001.

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