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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. v.69 n.3 Santiago jun. 1998

http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41061998000300009 

Rev. Chil. Pediatr. 69 (3); 126-131

Maltrato infantil y juvenil en una comuna Santiago. 
Parte I: estimación de la prevalencia

 
 

Flora de la Barra M.1; Jorge Rodríguez T.2; Patricio Alvarez P.3;
Ana Vergara del S.4; Virginia Toledo D.5
1. Departamento Salud Mental Oriente, Facultad de Medicina Universidad de Chile. 
2. Departamento Salud Pública Norte.  Facultad de Medicina Universidad de Chile. 
3. Escuela de Psicología. Pontificia Universidad Católica de Chile. 
4. Programa de Maltrato.  SENAME. 
5. Departamento Salud Pública Norte.  Facultad de Medicina Universidad de Chile. 

Proyecto (DRC/HPA/HPM/RG/CHI/ 93-902) financiado por la Organización Panamericana de la Salud. 

Resumen 

Objetivo: estimar la prevalencia lápsica de maltrato en niños y adolescentes menores de 15 años de una comuna suburbana de Santiago metropolitano. Material y método: pesquisa de maltrato entre 42 148  niños  asistentes a las escuelas públicas,  81 796 beneficiarios de los servicios públicos de salud y 230 casos mensuales  de denuncias judiciales que afectan a niños en la comuna de Puente Alto, Chile, a partir de la información registrada durante tres meses en escuelas, consultorios, servicios de urgencia, policía y juzgados, como parte de un estudio más amplio sobre el problema.  Se calculó prevalencia lápsica corregida por sector, usando como numerador los casos, los  controles que cambiaron a casos  y las sospechas y, como denominador, la población potencialmente atendida por el correspondiente servicio en esa comunidad. Resultados: Se obtuvo una muestra de 245 casos y sospechas fundadas de maltrato y 394 controles. Se calculó una tasa de 23,1% de maltrato en educación, 25,3% en salud y 27,1% en justicia. Conclusión: a pesar de los muy posibles sesgos el procedimiento de pesquisa empleado puede ofrecer una aproximación útil a la magnitud del problema de maltrato en la comunidad estudiada. 

(Palabras clave: maltrato, niños, adolescentes.) 
             

Abuse among chilean children and adolescents.
Part I: Prevalence estimation
 

Objective: to estimate lapsic prevalence of abuse to children up to 15 years of age in one county at Santiago, Chile as a part of a wider study. Material and methods: abuse cases and matched controls were identified along a three month period from the records of comunity educational, health, police and justice facilities. Lapsic prevalence was estimated from cases among potential users, the later being 42 148 for schools, 81 796 for health services and 230 cases reported per month at selected police stations and justice courts. Results: confirmed and suspected abuse cases amounted to 245 children and controls were 349. Abuse rates among the study population were estimated as 23.1% obtained from school information, 25.3% from heath records and 27.1% from judicial data. Conclusion: in spite of its obvious biasses this method may give useful information on child abuse in other communities of this country. 

(Key words: abuse, children, adolescent.) 
 
 

En Chile han aumentado el conocimiento de las distintas formas de maltrato, la sensibilidad de los profesionales y  la población al problema y la frecuencia del diagnóstico de maltrato a los niños.  La carencia de registros sistemáticos y confiables, las  insuficiencias en criterios comunes y en la coordinación entre instituciones, ha impedido conocer la real magnitud del problema1-5 a pesar de varios estudios epidemiológicos4,6-18

Los intentos de medición del problema suelen ser de dos tipos. Los de prevalencia ofrecen información retrospectiva sobre  abuso durante la niñez en determinadas poblaciones, y muestran  cifras extremadamente dispares, entre 3 y 63%, más frecuentemente en mujeres que en hombres y en grupos con trastornos psiquiátricos que sin ellos9,12,18,19,24-27. Los estudios de incidencia buscan los casos nuevos en un período dado. La detección se hace en varios niveles, siguiendo el “modelo del témpano”, donde los casos consignados en un registro nacional (nivel 1), son la parte visible. En el nivel 2 se ubican los casos reconocidos por instituciones con poder para investigar, tales como policía, juzgados. En el nivel 3 se insertan los casos conocidos por profesionales de colegios, hospitales, servicios sociales y de salud mental. En el nivel 4 se encuentran casos conocidos por los niños mismos, el perpetrador, otro miembro de la familia, vecinos u otras personas de la comunidad.  En el primer estudio de incidencia y prevalencia realizado en Estados Unidos, en 1980 (NIS-1) se registró  una tasa de maltrato de 10,5 por 1 000 niños vivos menores de 18 años 31.  En el segundo, en 1986, se ampliaron las definiciones y la tasa fue de 25,2 x 1 00032

 En Chile los servicios de salud registran unos 100 casos anuales6,10,15; un programa de atención integral de adolescentes reportó 71 casos en un año18; otro informe dió cuenta de 22,4% de abuso sexual en niñas abandonadas13 y uno describió 85% de maltrato en jóvenes encarcelados12. En muestras chilenas, utilizando autorreporte de los niños, se ha descrito prevalencias sobre 10% de maltrato físico y abuso sexual en adolescentes escolares9 y  maltrato físico en 63% niños escolares de octavo básico en seis regiones del país14; sospecha o constancia de maltrato intrafamiliar, según los profesores, en  5% de escolares de primer año básico11 y 75% de padres que reconocen usar castigo físico con los niños16,17

El propósito de este informe fue describir la prevalencia lápsica del maltrato intrafamiliar en  niños y jóvenes menores de 15 años atendidos en los  servicios de salud, educación y  justicia de la  comuna de Puente Alto en la ciudad de Santiago. 

Material y Método 

Se eligió la comuna de Puente Alto, donde un estudio piloto permitió probar el instrumento, el método y efectuar coordinaciones intersectoriales8. La identificación de los casos y el registro de sospechas se realizó durante tres meses, entre junio y septiembre de 1996. El único reporte en Chile de una leve variación estacional del maltrato provino del Servicio de Salud de Concepción y Arauco, donde se registraban más casos en enero15. En el sector educación, el período de detección no es relevante por cuanto la población es cautiva. 

Población estudiada: la comuna elegida se considera de estrato socioeconómico mediobajo y las instituciones seleccionadas se ocupan de  menores de 15 años, por lo que los resultados serían inferibles para ese estrato y población. Los escolares incluidos eran 42 148 niños y jóvenes,  los atendidos por el Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente 81 796 menores de 15 años. El número de denuncias y constancias mensuales, en comisarías y juzgados, que implican a menores se estimó en 230. 

Selección de la muestra: Se estratificó la población por sectores, de acuerdo al nivel creciente de conocimiento del problema. En educación se seleccionaron tres escuelas y un jardín infantil y se eligieron cursos con profesores de más de cinco años de ejercicio de profesión y al menos dos años de conocimiento de los niños. En salud se incluyeron el servicio de urgencia del Hospital Sótero del Río, cuatro consultorios y una posta, registrando todos los niños con evidencia de maltrato detectados entre una muestra de 400 niños atendidos.  En el sector judicial se eligieron el Primer Juzgado de Letras, una comisaría y una subcomisaría desde donde la identificación de los casos fue seguida por entrevista en los domicilios de los niños. 

La identificación de casos o sospecha de maltrato fue realizada por profesionales de educación y salud y estudiantes universitarios especialmente capacitados y guiados por un instructivo específico para este fin. 

 En educación los criterios operacionales para identificar los casos fueron el conocimiento del profesor; información de la ficha escolar sobre maltrato o factores de riesgo. En salud se basaron en anamnesis, el examen físico o mental, información acerca de situación de maltrato; conocimiento del médico u otro profesional como víctima de maltrato que consultara durante el período de observación y antecedentes de maltrato o factores de riesgo en la ficha clínica. En justicia los criterios incluían constancia o denuncia, en las comisarías, de maltrato infantil o violencia intrafamiliar; apertura de expediente por medida de protección o violencia intrafamiliar que afecte a niños en el juzgado de letras. 

Para cada caso se identificaron dos controles, pareados por edad y sexo: en educación, el siguiente niño de la lista del curso, en salud el siguiente consultante, y en justicia un expediente sin  evidencia de maltrato. 

Una vez identificados los casos o sospechas, se entrevistó al adulto a cargo, clasificando la situación  como caso, sospecha o control para el análisis. En algunos niños la clasificación inicial se modificó de caso a control o viceversa: los controles que cambiaron  a casos o sospecha de maltrato, fueron incorporados a casos. La muestra final fue conformada por todos los niños identificados como casos de maltrato y controles en el período de estudio. 

Los participantes comprometieron  por escrito la confidencialidad de la información.  Registraron cada caso confirmado y sospecha fundada en un cuestionario especialmente diseñado (anexo l), constituido por un sistema de registro,  pauta de entrevista e instructivo, que puede ser complementado con información de otras fuentes. Los profesionales fueron capacitados para registrar los datos y supervisados por los investigadores de campo. La información fue revisada de nuevo por el equipo que ingresó los datos al sistema computacional. 

Criterios diagnósticos: Caso confirmado: se presenció la situación de maltrato en alguna de las categorías del cuestionario; se vieron las lesiones; la investigación judicial ha aportado antecedentes suficientes que la confirman; se revisaron informes de comprobación  de otro profesional o se escuchó a testigos presenciales. Sospecha fundada: el relato del niño, testimonio de otros profesionales u otras personas parecen al entrevistador y al supervisor de campo, suficientemente sólidos como para sospechar maltrato. No se incluyeron niños con antecedente de maltrato que no presentasen los criterios diagnósticos en el momento del registro, casos de violencia conyugal pura donde la víctima era mayor de 15 años, maltrato extrafamiliar o de la justicia del crimen, debido al secreto de sumario. Se consignaron el maltrato físico, abuso sexual, maltrato emocional, abandono o descuido físico, abandono educacional, abandono emocional, otro maltrato. En el maltrato físico, la denominación severo primó sobre la de moderado, y esta sobre la leve.  Para evitar duplicaciones, se utilizó como código de identificación la fecha de nacimiento y las iniciales de nombres y apellidos del niño. 

Procedimientos efectuados: en educación, el profesor de aula identificó el caso o sospecha derivándolo al profesor entrevistador (encargado de salud u orientador) quién llenó la encuesta. En salud, el entrevistador (enfermera, asistente social, nutricionista) identificó los casos y además recibió derivaciones de otros profesionales.  En justicia, estudiantes capacitados revisaron los expedientes en juzgados y los libros de constancia en comisarías para seleccionar casos de maltrato, posteriormente fueron al domicilio del niño.  En los tres sectores, la encuesta se llenó entrevistando al adulto a cargo del niño. 

 En todos los casos se solicitó consentimiento escrito a los entrevistados, previo una explicación completa de los objetivos y procedimientos del estudio y de su derecho a dejar de participar en cualquier momento que lo deseara. Los casos fueron derivados para tratamiento.  En el instrumento de registro se reemplazó  el nombre del niño por una clave. En educación, el identificador puso el nombre del niño dentro de un sobre cerrado y un código de su condición frente al maltrato; y por fuera escribió el código del niño.  Sólo el coordinador de campo rompió el sobre y conoció el nombre del niño, con fines de derivación, seguimiento y evitar duplicación.   

Resultados 

En la muestra total, el promedio de edad era 6,69 ± 4,37, siendo significativamente menor en salud (4,73 ± 4,16) que en educación (8,10 ± 3,66) y justicia (7,43 ± 4,83) (p < 0,001) y 50,5% eran varones. 

En el sector educación el numerador de la prevalencia lápsica estuvo constituido por los casos identificados como maltrato o sospecha y el denominador por los 672 niños de 14 cursos en escuelas y liceos y la matrícula completa de los niños del jardín infantil, en el trimestre estudiado.  En el sector salud, el numerador se obtuvo con los niños diagnosticados como maltrato o sospecha y el denominador con una muestra de 400 niños consultantes en el horario habitual de cinco consultorios, excluyendo los horarios extendidos y en los dos turnos diurnos del servicio de urgencia. La cifra de 400 niños se obtuvo de todos los niños atendidos por los entrevistadores en los turnos en que tuvieron disponibilidad de tiempo para identificar y entrevistar.  Se optó por este procedimiento, ya que la gran cantidad de población atendida (alrededor de 90 000 consultas en el trimestre estudiado) y la epidemia de infección respiratoria viral ocurrida en el período, que causó ausentismo laboral a aumento de la demanda asistencial, hizo imposible censar la población total.  Los profesionales identificadores registraron todos los niños atendidos durante el horario en el cual pudieron identificar y detectar casos de maltrato, pero no consignaron la horas en que lo hicieron.  En el sector-judicial el numerador estuvo formado por los casos o sospecha de maltrato detectados en constancias policiales, denuncias de violencia intrafamiliar o solicitudes de protección. El denominador por todos los expedientes de los juzgados civiles, las denuncias o constancias policiales revisadas que involucraron niños y adolescentes (n:155) en el trimestre estudiado. 

La prevalencia corregida se obtuvo mediante la estimación de la proporción de niños no estudiados, tomando como referencia el número de controles que debieron ser cambiados a casos durante la aplicación del instrumento.  El maltrato corregido se obtuvo como la suma del número de casos de maltrato entrevistados más el número de cambios de control a caso estimado.  No hubo niños reportados en dos sitios, lo que se aseguró mediante el sistema de identificación del niño (tablas 1 y 2). 

Las categorías no son excluyentes, ya que un mismo niño puede estar sometido a varios tipos de maltrato.   

 

Tabla 1

Estimación de la prevalencia de maltrato
en niños a partir de la información
recogida por sector  
 

 
Educación
Salud
Justicia
Total

Población observada
672
400
155
1 227
Maltrato (n)
155
101
42
298
Prevalencia (%)
23,1
25,3
27,1
24,3

 

Tabla 2

Proporción estimada de algunos tipos de
maltrato de niños por sector


Tipo de maltrato
Educación
(%)
Salud 
(%)
Justicia 
(%)

Maltrato físico
9,4
12,3
31,0
Abuso sexual 
0,2
5,0
1,3
Abuso emosional
15,3
14,5
21,9
Abandono físico
8,6
9,8
5,2
Abandono educacional
6,3
8,5
11,6
Abandono emocional
14,2
0,8
9,0

 

Comentario 

 Es posible que la detección de casos no sea completa, ya que la epidemia de infección respiratoria que ocurrió durante el período del estudio sobrecargó el trabajo a los profesionales de salud y provocó una alta inasistencia de niños y profesores; la ausencia de registro específico y dificultades de acceso a la información entorpecieron la identificación de casos en juzgados y comisarías: los cambios de domicilio y direcciones erróneas impidieron la evaluación de todos los casos identificados, implicando una pérdida estimada de 50%. 

El uso del formulario estructurado favoreció la obtención de información objetiva. Sin embargo, esta está condicionada a lo que el adulto acompañante del niño quiera entregar y puede ser distorsionada por la percepción subjetiva y por el desconocimiento o el ocultamiento voluntario de información.  Cabe destacar que ningún adulto rehusó participar en el estudio.  Sin embargo, en el sector judicial un alto porcentaje de casos cambiaron a controles en la entrevista, debido probablemente a la reticencia de los adultos a entregar información sobre maltrato, ante un proceso judicial en curso. Estos hechos afectan la diferencia encontrada entre el maltrato identificado en las instituciones judiciales (54,8%) y la prevalencia obtenida al aplicar la entrevista (27,1%). 

La cifra de estimación de prevalencia obtenida en educación (23,1%) puede ser considerada como la más cercana a la población general, y la más confiable, ya que la población estudiada es cautiva y el denominador a determinar era preciso.  Las muestras evaluadas en los sectores salud y justicia en este estudio, son menos confiables que la de educación, ya que no se pudo tomar como denominador al total de la población atendida. En salud el denominador corresponde a los niños consultantes que estuvieron disponibles para la búsqueda de maltrato por el identificador-entrevistador del equipo de terreno durante el período de observación. En el sector justicia no se pudo revisar la totalidad de las constancias efectuadas, ya que dos libros de seis no estaban disponibles. No es posible compararlas  con la prevalencia obtenida en los dos estudios realizados en el sector educación16,10 por diferencias de edad y de método de indagación. No hay estudios de prevalencia en el sector salud en Chile, sólo número de casos consultantes7,8,11,15,17,20  y en el campo judicial las prevalencias se han determinado en personas institucionalizadas. 

La prevalencia creciente en la población  más específica (en salud respecto a educación y en justicia con respecto a las dos anteriores) es consistente con el modelo del témpano para la detección de los casos. La edad y características socioeconómicas de nuestra población son parecidas a las de otros estudios35. La mayor proporción de hombres en el sector justicia y el menor promedio de edad en el sector salud, pueden corresponder a características de la poblaciones atendidas. 
Los estudios realizados, de incidencia o prevalencia  en otros lugares muestran  gran dispersión de resultados, desde 3 por mil en Japón hasta 58% en República Dominicana1-3,5,21,23,24,26-32,36. Las diferencias en definición de maltrato, población estudiada y método, obstaculizan las comparaciones. 

Nuestros criterios para esta experiencia se adaptaron las definiciones usadas en los estudios 1 y 2 de EE.UU.A31,32. Las cifras no son comparables, ya que dicho estudio obtiene cifras de incidencia, al tomar sólo los casos nuevos que se producen durante el período de estudio. En cambio, esta investigación incluye los casos detectados antes del período de observación y que estén vigentes durante la realización del estudio (prevalencia lápsica). 

 La prevalencia obtenida es el resultado de la capacidad de detección de profesionales capacitados usando un instrumento estandarizado. Se aplicaron definiciones estrictas y explícitas y se cumplió el objetivo de identificar seis tipos de maltrato, algunos de los cuales no han sido considerados en otros estudios nacionales (abandono emocional, físico y educacional). Sin embargo, la mayoría de los datos no son comparables, dada la heterogeneidad de los criterios operacionales, metodología y las muestras estudiadas. 

En nuestro estudio, el abuso emocional es el tipo de maltrato de más alta prevalencia. En el estudio norteamericano31,32 y UNICEF16, el tipo de maltrato más frecuente es el maltrato físico. Nuevamente, las diferencias metodológicas hacen imposible efectuar comparaciones. En el sector educación se detecta el porcentaje más alto de abandono emocional, lo que resulta comprensible ya que los profesores tienen un conocimiento más prolongado de las historias vitales de los niños. En salud, predomina la detección de conductas de maltrato activas (abuso físico y emocional), probablemente debido a que los profesionales tienen acceso, durante el examen físico, a síntomas y signos de maltrato físico y durante la anamnesis y la observación al maltrato emocional. 

La prevalencia de abuso sexual está subestimada debido a que la metodología utilizada tiene una sensibilidad baja para este tipo de problemas. La baja prevalencia de abuso sexual encontrada en el sector justicia se explica por la falta de acceso a la información en los juzgados del crimen. El personal del sector salud detecta más el abuso sexual que el de otros sectores, al estar acostumbrados a conversar sobre temas del cuerpo, y contar con la confianza de los consultantes. 

Este estudio aporta al conocimiento del maltrato infantil en Chile, el uso de definiciones, instrumentos y metodología replicable en otras comunas del país para obtener cifras de prevalencia comparables. 

Agradecimientos 

A Jeanette Vega y a Itzhak Levav por sus valiosos aportes al diseño del estudio y sus revisiones metodológicas. A los profesores y profesionales de salud de Puente Alto por su participación en el trabajo de campo.   

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