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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. v.69 n.3 Santiago jun. 1998

http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41061998000300004 

CASOS CLINICOS

Rev. Chil. Pediatr. vol. 69 (3); 104-106, 1998 

 

Angioedema y urticaria inducidos por ejercicio:   
Presentación de 2 casos clínicos 
 

 

Nathan Pulido S.1; María E. Consigliere C.1; Marta Arriaza Z.1; Gustavo Cortés G.1 

1. Servicio de Pediatría y Unidad de Cardiología Infantil, Hospital Dr. Gustavo Fricke, Viña del Mar.   

 

Resumen 

Dos niñas (13 y 14 años respectivamente) consultaron por síncope asociado a esfuerzos, una de ellas sufría urticaria provocada por el ejercicio y  el agua fría y la otra angioedema relacionado con el ejercicio. En ambas el examen físico, electrocardiograma y ultrasonografía cardíaca eran normales. En la prueba de esfuerzo en molino rodante la primera paciente tuvo angioedema y dificultad respiratoria alta (laríngea) y la segunda urticaria. No sufrieron hipotensión o síncope. Las manifestaciones desaparecieron espontáneamente. Se les recomendó abstenerse de ejercicios intensos y usar antihistamínicos orales profilácticos. La anafilaxia inducida por ejercicio fue descrita hace pocos años.  La urticaria y el angioedema por esta causa son poco frecuentes. En casos severos puede ser necesario emplear epinefrina, antihistamínicos, líquidos parenterales y preservación de la vía aérea. 
(Palabras clave: anafilaxia inducida por ejercicio, angioedema, urticaria.) 

Exercise related urticaria and angioedema 

Two female adolescents aged 13 and 14 years old were evaluated for exercise associated syncope. One of them complained of exercise and cold water induced urticaria and the other one of excercise related angioedema. Their physical examination, electrocardiogram and cardiac ultrasonography were normal. At treadmill excercise test the first girl had severe pruritus, maculopapular erythema and cholinergic urticaria and the second one had pharyngeal angioedema, coarseness and inspiratory stridor. Both patients recovered spontaneously after cessation of exercise. Avoidance of strenuous exercise and prophylactic oral antihistamines were recommended. Exercise is an uncommon cause of urticaria and angioedema. Epinephrine, airway protection, intravenous fluids and induction of tolerance may be needed in severe cases. 

(Key words: exercise-induced anaphylaxis, angioedema, urticaria.) 
 
La anafilaxia inducida por ejercicio fue descrita hace menos de 20 años1,2. La urticaria y el angioedema por este motivo son raros y poco conocidos. El ejercicio es una causa física poco frecuente de reacciones anafilácticas. Ocurre en gente joven, ocasionalmente niños, que practican deportes extenuantes. La  severidad de la reacción es variable, pudiendo incluir situaciones graves como dificultad respiratoria alta, colapso cardiovascular con hipotensión y síncope3-10
A continuación se describen dos niñas con anafilaxia inducida por ejercicio para dar difusión a las  características clínicas y diagnósticos diferenciales del problema, que no ha sido descrito en la literatura nacional y es raras veces mencionado en publicaciones de otros países.   

Casos clínicos 

1. Niña de 13 años enviada para evaluar por síncope, principalmente en ejercicio, sólo en el colegio.  Previamente sana, muy nerviosa.  Examen físico, electrocardiograma (ECG) y ultrasonografía cardíaca (US) normales.  En la prueba de esfuerzo mediante protocolo de Bruce en molino rodante se ejercitó durante 13 minutos (etapa V), alcanzando presión arterial máxima 140/80 y frecuencia cardíaca máxima 180 por minuto, sin alteraciones electrocardiográficas. Sin embargo, durante el ejercicio máximo presentó dificultad respiratoria alta, estridor,  tiraje y disfonía, sin sibilancias hipotensión o síncope, con enrojecimiento de la úvula, faringe y amígdalas, que desaparecieron en 10 minutos, sin tratamiento. Se le indicó suspender todo tipo de ejercicios y gimnasia. 


2. Niña de 14 años. Hipotiroidismo en tratamiento con tiroxina.  Nerviosa. Prurito, urticaria y angioedema con ejercicio.  Síncope ocasional con ejercicio. Antecedentes de urticaria por contacto con agua fría (piscina, río). Examen físico, ECG y US normales. En la prueba de esfuerzo en molino rodante, realizó un ejercicio de 13 minutos, etapa V del protocolo de Bruce, alcanzando una presión arterial de 110/60 mm de Hg con frecuencia cardíaca máxima de 195 por minuto, sin que se registrasen alteraciones electrocardiográficas. Durante el esfuerzo se quejó de prurito y presentó eritema generalizado constituido por  vesículas pequeñas (2 mm), intensamente pruriginoso, sumado a dermografismo en la fase tardía de recuperación (20 minutos posejercicio).  Sin sibilancias, hipotensión ni síncope. Se le recondó abstenerse de ejercicios intensos e ingerir antihistamínicos como profilaxis.   

Comentario 

 El primer caso de anafilaxia inducida por ejercicio fue descrito en 19791 y la primera serie de casos en 19802. Según su forma clínica, se pueden catalogar como urticaria colinérgica o angioedema (anafilaxia) inducida por ejercicio.  Ambas pertenecen a las alergias inducidas por estímulos físicos, que incluyen el ejercicio, calor, frío, sol, agua, vibración y presión. Además, son las formas menos frecuentes de reacciones alérgicas inducidas por ejercicio, siendo más conocidas el asma y la rinitis.  En niños, sólo en 20% de los casos de urticaria crónica se logra encontrar una causa específica. Agentes físicos, como desencadenante de reacciones alérgicas, se pueden encontrar en 6% de los casos pediátricos de urticaria crónica (tabla)3-5
Diversas formas de respuestas alérgicas inducidas por ejercicio pueden darse en individuos susceptibles. Grados variables de extensión y severidad pueden presentarse, desde respuesta locales (urticaria y angioedema) hasta reacciones sistémicas graves como dificultad respiratoria alta y colapso cardiovascular con síncope6-10.
En los casos de urticaria colinérgica, el paciente presenta pequeñas vesículas de 2-4 mm de diámetro, eritema y prurito generalizado inducidos por ejercicio extenuante o calentamiento pasivo del cuerpo (piscinas temperadas, baños de vapor). Habitualmente no se acompaña de angioedema o hipotensión. Las lesiones desaparecen en minutos u horas6-10.
En la anafilaxia inducida por ejercicio hay eritema, prurito y vesículas convencionales (10-15 mm de diámetro) desencadenados sólo por ejercicio vigoroso. Posteriormente hay edema facial, bucal y de la vía aérea superior con dificultad respiratoria y luego colapso cardiovascular con hipotensión y síncope, que pueden llevar a la muerte, lo cual puede presentarse hasta 20 minutos posejercicio6-10
En ambos casos se ha demostrado altos niveles plasmáticos de histamina, debido a degranulación de los mastocitos cutáneos por mecanismos no bien conocidos9,10. En algunos casos basta con el ejercicio solamente y en otros es necesario una sensibilización previa, algún alimento o droga que debe ser ingerido poco antes del ejercicio8. También hay casos familiares, los cuales deben ser diferenciados de la urticaria con angioedema crónica hereditada, secundaria a trastornos del complemento (deficiencia del inhibidor de C1)11,12. En algunos casos de anafilaxia (angioedema), se ha postulado como posible mecanismo la pérdida de calor o agua por vía respiratoria con la activación de los mastocitos. En los casos de urticaria, se ha postulado una respuesta colinérgica exagerada inducida por el calentamiento del cuerpo, como desencadenante de la degranulacion de los mastocitos10. Es común encontrar antecedentes de atopía personal y familiar en estos pacientes, especialmente sensibilización a alimentos13-14
El tratamiento profiláctico consiste en evitar el ejercicio extenuante, el uso de antihistamínicos H1, cromoglicato sódico, eliminación de alérgenos conocidos de la dieta y programas de desensibilizacion con ejercicio progresivo. Una vez que se presenta la reacción alérgica al ejercicio, esta debe ser tratada como toda reacción anafiláctica, mediante la suspensión inmediata del ejercicio y el uso de adrenalina y antihistamínicos por vía parenteral, mantención de la permeabilidad de la vía aérea y administración de líquidos intravenosos en caso de colapso cardiovascular6-10
El pronóstico es desconocido en gran medida, pero parece bueno si se modifica la realización de actividad física y se eliminan los alimentos a los cuales se esta sensibilizado8,15
 Los dos casos presentados son poco frecuentes en pediatría3,5,16,17. Ambas pacientes se encontraron entre 40 pruebas cardiológicas de ejercicio efectuadas a niños en 1997 en nuestro servicio. Es posible la frecuencia aumente si el problema se hace más conocido  y  más niños y adolescentes son sometidos a pruebas de esfuerzo extenuantes. En los casos que se comentan  no se midieron concentraciones plasmáticas de histamina o complemento, ni se buscó signos específicos de atopia. El desencadenamiento de  manifestaciones  clínicas mediante  ejercicio sistemático y vigilado es el mejor método diagnóstico, y permite diferenciar con otras causas de cansancio excesivo o síncope por actividad física, como asma por ejercicio, cardiopatías y arritmias. Además, la prueba de esfuerzo puede descartar la simple falta de entrenamiento físico o falta de interés o habilidades para el deporte12. El caso 1 presentaba urticaria por contacto con agua fría.  La urticaria aquagénica es otra forma de alergia física4. Se presentaba en agua de piscina y río, lo cual descarta la irritación directa por cloro. El caso 2 estaba en tratamiento por hipotiroidismo por un par de años. Se ha descrito un alto porcentaje de casos de autoinmunidad tiroidea entre pacientes con urticaria y angioedema idiopático crónico (14%), que habitualmente no se modifican con el tratamiento con tiroxina18. Aunque se trate de casos poco frecuentes, dada la gravedad que pueden revestir, es importante darlos a conocer en nuestro medio. 

 

Tabla

Causas de urticaria crónica

Ingestión : alimentos (pescados, mariscos); drogas (penicilinas, aspirina).
Contacto : plantas, animales, insectos, látex.
Inyección : penicilinas, otros medicamentos, transfusiones, sueros.
Inhalación : pólenes, hongos, alergenos ambientales.
Infecciones : hepatitis, mononucleosis, bacterias, micoplasmas.
Enfermedades sistémicas : lupus eritematoso,crioglobulinemia, síndrome de Sjögren, vasculitis, tiroideas, tumores.
Genéticas : angioedema familiar (alteraciones del complemento).
Estímulo físico : ejercicio, calor, agua, sol, contacto, presión.
Idiopática : 80%.

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