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Boletín chileno de parasitología

versão impressa ISSN 0365-9402

Bol. chil. parasitol. v.56 n.3-4 Santiago jul. 2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0365-94022001000200006 

Fascioliasis hepática que simularon tumores hepáticos.

Jorge Sapunar1-3, Italo Braghetto2, Juan Carlos Díaz2, Javier Brahm3-6,
Werner Apt4-6, Laura Carreño5. y Jaime Poniachick3.

1) Laboratorio de Parasitología. Hospital Clínico. Universidad de Chile.
2) Departamento de Cirugía. Hospital Clínico. Universidad de Chile.
3) Sección de Gastroenterología. Hospital Clínico. Universidad de Chile.
4) Unidad de Parasitología Norte. Facultad de Medicina. Universidad de Chile.
5) Instituto de Anatomía Patológica. Hospital Clínico. Universidad de Chile.
6) Sección de Gastroenterología. Clínica Las Condes.

Abstract

Hepatic fascioliasis simulating hepatic tumors

Two cases of hepatic fascioliasis which simulated hepatic tumors are presented:

Patient 1. (42-year-old woman), presented pain in the epigastric and right hypochondrium. US, CAT and MNR suggested a cholangiocarcinoma. She was operated on by practicing hepatic segmentectomy, cholecystectomy and closign of a cholecystogastric fistula. The extirpated hepatic segment presented a tumoral aspect, but its histopathological study revealed numerous granulomas, some of them with F. hepatica eggs and others with Charcot - Leyden crystals. ELISA and complement fixation reaction for fascioliasis resulted positive. Search of F. hepatica eggs in stools was negative. The patient was treated with triclabendazole.

Patient 2. (58-year-old woman) also presented pains in the upper hemiabdomen. Hypereosinophilia (32%). Abdominal CAT showed multiple hipondense irregular zones suggesting infiltrative processes in the liver right lobe. The hepatic biopsy, under CAT, eventhough lead to think in a hamartoma, a diagnosis of chronic cholangitis compatible with a parasitic etiology raised. ELISA and complement fixation reaction for fascioliasis were positive. Coproparasitological exams for F. Hapatica resulted negative. She was successfully treated with triclabendazole.

Hapatic fascioliasis simulates numerous diseases, among them hepatic tumors.

Palabras clave (Key words): fascioliasis; colangiocarcinoma (cholangiocarcinoma); hamartoma; triclabendazol (triclabendazole).

INTRODUCCIÓN

La fascioliasis es una zoonosis cosmopolita que afecta a mamíferos herbívoros y al hombre. En Chile, los bovinos están parasitados en aproximadamente un 30%, los caprinos en un 14% y los porcinos, ovinos y equinos tienen las tasas menores (Morales y col., 2000). También se ha observado la infección en llamas y alpacas (Alcaino y Gorman, 1999). En aquellas zonas donde existe esta afección en el ganado, pueden presentarse casos en humanos.

La fascioliasis humana en nuestro país al parecer es poco frecuente, pero en ningún caso es una enfermedad rara. Existe en todo Chile, salvo en la XII Región (Atías, 1998; Morales y col., 2000). Apt y col. (1995) encontraron un 0,6% en los sectores rurales de la provincia de Curicó (VII Región).

El cuadro clínico de la fascioliasis puede adptar diferentes aspectos, simulando un gran número de enfermedades, entre ellas tumores del hígado. Esto último nos ha movido a presentar dos casos clínicos, comentando algunos hechos que nos parecen de interés en la práctica médica.

Caso 1. Paciente mujer de 42 años de edad que, desde hace varios años, presenta sensación de distensión abdominal, eructos, acidez epigástrica ocasional, crisis de dolor en el hipocondrio derecho de tipo indefinido, náuseas, vómitos biliosos, constipación, intolerancia por grasas y frituras, lesiones dérmicas rojas, algo elevadas en cuello y cara. Las molestias digestivas aliviaban con antiflatulentos.

A comienzos de abril del año 2001 relata un cuadro similar y luego a fines de ese mismo mes presenta intensa cafelea holocranea y dolor epigástrico gravativo por lo cual es hospitalizada. Se le encuentra hipertensión arterial y se le practican los siguientes exámenes: hemograma: eritrocitos 4.300.000 x mm3; hemoglobina 14,1 g/l; hematocrito 38,5%; leucocitos 10.920 x mm3, neutrófilos 80,7%; eosinófilos 0,3%; basófilos 0,3%; linfocitos 14,1%; monocitos 4,6%; plaquetas 304.000 x mm3; examen de orina, nitrógeno ureico, creatinina, glucemia, electrólitos séricos, pruebas hepáticas, alfafetoproteínas, Ca 125, antigéno carcinoembrionario, radiografía de tórax, endoscopía digestiva alta y colonoscopía normales.

Ecotomografía abdominal. Hígado moderadamente aumentado de tamaño y ecogenicidad. En el segmento 8, en localización superficial, existe un área hipoecogénica, de 4 x 3,3 cm, de contornos mal definidos, sugeriéndose descartar una lesión sólida. No hay dilatación de la vía biliar. La vesícula, páncreas, riñones, aorta y cava inferios normales. Quiste anexial derecho.

Tomografía axial computarizada (TAC) helicoidal de abdomen y pelvis (Fig. 1 a). Lesión focal hepática del segmento 8, de 4 x 3 cm, sólida, de bordes lobulados, hipodensa, que provoca retracción de la superficie hepática, con áreas hiperdensas compatibles con finas calcificaciones. Luego del contraste se impregna progresivamente desde la periferia al centro apareciendo en los cortes tardíos hiperdensa y algo heterogénea. Vía biliar, bazo, páncreas, riñones, aorta y cava inferior normales. No hay adenopatías ni ascitis.


Fig. 1. Fascioliasis hepática. Mujer de 42 años: a) TAC de abdomen. Hígado de forma y tamaño normales. Lesión focal en segmento 8 de 4 x 3 cm., sólida de bordes lobulados, hipodensa. b) RNM del hígado, lesión focal en segmento 8 de 4 cm de diámetro de contornos mal definidos. c) Corte histológico del segmento 8. Granuloma hepático con varios huevos de F. hepatica x 100. d) Granuloma con huevo de F. hepatica x 400.

En la excavación pelviana existe masa de 8 x 5 cm, hipodensa homogénea, de paredes imperceptibles y de densidad quística, en cuyo borde anterolateral se observa un nódulo sólido que podría corresponder al ovario de ese lado. Conclusión: lesión focal hapática inespecífica; se sugiere en el diagnóstico diferencial descartar un colangiocarcinoma hepático. Masa quística región ilíaca izquierda, completar con ecografía ginecológica.

Resonancia magnética del hígado (Fig. 1 b). Hígado de tamaño normal. Lesión focal en la parte alta del segmento 8 que produce ligera retracción de la cápsula, esta lesión es redondeada, mal definida en sus contornos y mide 4 cm de diámetro. La inyección de contraste demostró una captación anular permaneciendo siempre el centro hipointenso. Vesícula y resto de la vía biliar normal. No hay adenopatías ni ascitis. Impresión diagnóstica: lesión focal del lóbulo derecho del hígado de carácter indeterminado. Sin embargo, por la retracción de la cápsula, captación en anillo y presencia de calcificaciones, podría ser un colangiocarcinoma periférico.

Biopsia hepática guiada por ecotomografía. "Parénquima hepático con arquitectura lobulillar conservada. Esteatosis leve. Un espacio porta incluido con moderada infiltración linfoide. No hay evidencia en lo examinado de especificidad inflamatoria o neoplástica".

Entre los antecedentes, su padre es hipertenso y ella tuvo hepatitis en la infancia, luego tifoidea, cesáreas, histerectomía por miomas, No fuma ni bebe alcohol.

Con estos antecedentes ingresó al Hospital Clínico de la Universidad de Chile (16/0/01).

Examen físico. Endomorfa. Peso 72 kg. Talla 1,60 m. Pulso 58 x min., regular. Temperatura 36,2½C. Presión arterial 110/70 mm Hg. Cardiopulmonar normal.

Abdomen con cicatrices operatorias. Resto de examen normal.

Hipótesis diagnóstica: Tumor hepático. Enfermedad vascular hipertensiva.

El 19 de julio se realizó laparotomía practicándose segmentectomía hepática, colecistectomía y cierre de fistula colecistogástrica. La pieza macroscópica aparecía como una lesión tumoral, circular que al corte tenía un contenido bilioso denso. La biopsia rápida informó inflamación sin elementos de malignidad.

El estudio histopatológico posterior informó "tejido hepático en el que se observaron granulomas de distintos tamaños con necrosis central, algunos supurados, rodeados por una capa de histiocitos y corona linfocitaria con fibrosis estromal y escasas células gigantes. No había elementos de malignidad en ninguna de las muestras. En las áreas de necrosis de granulomas se observaban cuerpos ovoideos de aproximadamente 150 x 70 micrones, de pared algo gruesa, algunos muy deformados (Fig. 1c y d), uno de los cuales parecía tener una imagen de opérculo o tapita en un extremo, compatibles por su tamaño y morfología con huevos de Fasciola hepatica. En un granuloma se apreciaron cristales de Charcot-Leyden.

Con este hallazgo al reinterrogar a la enferma, ésta relató ingestión frecuente de berros junto con su esposo e hijos, los cuales no presentan síntomas.

Se le realizó reacción de ELISA IgG y fijación del complemento para fascioliasis, resultando ambas positivas. El examen coproparasitario con técnica de sedimentación en copa no reveló huevos del parásito.

Se le indicó tratamiento con triclabendazol 10 mg/kg cada 12 h por un día.

El estudio familiar fue negativo (hemograma, examen serológico y examen de deposiciones).

Caso 2. Paciente de 58 años que el 18 de febrero de 1999 presentó intenso dolor en epigastrio e hipocondrio derecho, por lo cual es internada en una clínica privada; un hemograma realizado allí reveló hematocrito de 44%; leucocitos 6.700 x mm3 y velocidad de sedementación 8 mm./h; un examen de orina, un urocultivo y pruebas hepáticas fueron normales; ecotomografía abdominal: hígado normal y microlitiasis renal izquierda; TAC de abdomen; litiasis renal; endoscopía digestiva alta mostró una esofagitis leve y antriris, test de ureasa negativo y biopsia normal. Aparentemente, no se llegó a un diagnóstico, al parecer se planteó una colopatía funcional. Persistieron sus crisis dolorosas con sensación febril que no cedían con antiespasmódicos ni antipiréticos. En abril consultó nuevamente, solicitándosele los siguientes exámenes: hemograma presentó un hematocrito de 31%; leucocitos 8.200 x mm3, eosinófilos 32%; plaquetas 295.000 x mm3, y velocidad de sedimentación 97 mm/h; fosfatasas alcalinas 330; gamaglutamil transpeptidasa (GGT) 169 U/l; transaminasas, protrombina y PCR normales. TAC de abdomen y pelvis: hígado de tamaño normal con importante alteración de la estructura de los segmentos del lóbulo derecho y segmento 4 del lóbulo izquierdo, por presencia en el espesor del parénquima hepático de zonas irregulares de hipodensidad que en la serie contrastada delimitan múltiples focos de hipodensidad rodeados por zonas de mayor impregnación con el medio de contraste y que se disponen principalmente en situación periférica. Estas lesiones alteran moderadamente el patrón de vascularización del hígado, sin deformar los contornos ni vulnerar la continuidad de la cápsula. La vesícula biliar es pequeña de paredes finas y en el lumen no se reconocen calcificaciones sugerentes de cálculo. No se observa dilatación de la vía biliar intra ni extrahepática. El bazo, páncreas y suprarrenales son de caracteres normales. En los riñones existe leve dilatación piélica bilateral. en la serie simple se observan dos imágenes de mayor densidad en relación a las zonas de unión cortico-sinusal del riñón izquierdo, la mayor de las cuales mide 4 mm y que muestra caracteres de cálculo. Uréteres, vejiga urinaria y útero normales. Aorta de calibre normal con finas placas de ateroma calcificado. No se observaron adenopatías. No había líquido libre ni imágenes de colección. Asas intestinales de calibre y distribución normal. Conclusión: múltiples lesiones focales hepáticas que presentan un aspecto sugerente de proceso infiltrativo; en su etiología debe considerarse compromiso infeccioso o neoplástico. Nefrolitiasis izquierda. Ateromatosis aórtica.

Se practicó biopsia hepática bajo TAC que concluyó "compatible con hamartoma vascular hepático".

Con estos antecedentes se nos envió la paciente para su estudio.

Actualmente presenta alzas térmicas, algunas con escalofríos, diaforesis nocturna y anorexia. No esta claro si ha ingerido berros.

Examen físico: Peso 57 kg. Temperatura 36,5½C. Presión arterial 130/70mm Hg. Cardiopulmonar normal. Abdomen blando, depresible, sensible a la palpación del cuadrante superior derecho. Resto del examen normal.

Hipótesis diagnóstica: lesión hepática multifocal ¿Neoplasia? ¿Linfoma? ¿¿Hamartoma?? ¿¿Parasitosis (Fascioliasis)??

Se solicitaron los siguientes exámenes:

Hemograma: eritrocitos 4.000.000 por mm3, hematocrito 32,6%, hemoglobina 10,6 g/dl, velocidad de sedementación 69 mm/h., leucocitos 8.400 x mm3, eosinófilos 41% (7% baciliformes), plaquetas 249.000 x mm3, fosfatasas alcalinas / GGT 500/99 U/l (Normal 240/78); bilirrubina, transaminasas, protrombina, LDH, PCR, alfafetoproteínas y examen coproparasitario normales.

TAC de abdomen. Hígado discretamente aumentado de tamaño, múltiples áreas hipodensas en el lóbulo derecho, mal definidas, de contornos irregulares, que captaban el contraste en la periferia (Fig. 2 a). En la fase arterial se observaron algunas áreas de mayor tamaño que captaban el contraste en forma homogénea. Tardíamente persistieron las áreas hipodensas que no variaron y tampoco la captación de contraste en la periferia. Vesícula y resto de la vía biliar, bazo, páncreas, suprarrenales, riñones, aorta y cava inferior normales. No había adenopatías lumboaórticas, masas, líquido libre ni colecciones en la cavidad abdominal. Conclusión: lo descrito sugiere con mayor probabilidad un proceso inflamatorio multifocal que puede corresponder a una parasitosis ¿fascioliasis? y menos problablemente abscesos, dada su evolución.


Fig. 2. Fascioliasis hepática. Mujer de 58 años. a) TAC de abdomen antes del tratamiento. Hígado discretamente aumentado de tamaño. Múltiples áreas hipodensas de contornos irregulares. b) TAC de abdomen 45 días después del tratamiento. Regresión de las imágenes hepáticas en número y tamaño. c) TAC de abdomen 165 días después del tratamiento. Se aprecia importante regresión del compromiso hepático.

Revisión de la biopsia hepática. Inclusión en parafina con escasa cantidad de tejido hepático. Se ve un espacio porta expandido por fibrosis y edema; en él se encuentran conductos biliares de neoformación y moderada cantidad de infiltrado inflamatorio compuesto mayoritariamente por eosinófilos, linfocitos y polinucleares neutrófilos, estos últimos invaden epitelios ductuales; también se observaron grupos de macrófagos con hemosiderina. El parénquima no mostraba alteraciones. Diagnóstico histopatológico: colangitis crónica compatible con etiología parasitaria.

Con estos elementos se diagnosticó una fascioliasis hepática y se efectuó ELISA IgG y reacción de fijación del complemento, resultando ambas positivas.

El 13 de mayo de 1999 se le prescribió triclabendazol 700 mg cada 12 horas por un día, con buena tolerancia. A los 15 días se la encontró mejor con buen estado general, abdomen blando depresible, sensible en hipocondrio derecho. Se practicaron los siguientes exámenes de control: hemograma, hematocrito 32%, leucocitos 11.200 x mm3, eosinófilos 41% y velocidad de sedimentación 38 mm/h. Pruebas hepáticas normales.

Posteriormente, la paciente tuvo controles clínicos encontrándosele bien y los hemogramas son:

Tiempo (días) después del tratamiento: 30, 45 y 150: hematocrito (%) 36,5, 38 y 40,1; leucocitos (x mm3) 8300, 8930, y 7100, eosinófilos (%) 12,6 y 11.

TAC helicoidal de abdomen (10/6/99). Hígado de forma y tamaño normal. Persisten numerosas áreas hipodensas fundamentalmente en el lóbulo derecho, pero también algunas en el lóbulo izquierdo. En el lóbulo derecho, en el área arterial, se observan sectores que captan intensamente el contraste que se homogenizan tardíamente. algunas de estas áreas hipodensas muestran en su región central captación del contraste. Vía Biliar, páncreas, suprarrenales y riñones normales. Conclusión: control de proceso inflamatorio hepático (Fascioliasis). En comparación al estudio del 23/4/99 se observa cierta regresión de las imágenes hepáticas, tanto en número como en tamaño (Fig. 2 b).

TAC helicoidal de abdomen (29/10/99). Hígado algo aumentado de tamaño con varias imágenes hipodensas parcialmente delimitadas que captan contraste en la periferia, alguna de hasta 15 mm de diámetro y algunas que parecieran confluir configurando lesiones mayores. En la fase arterial captación irregular con algunas áreas de mayor captación especialmente en el segmento 6. Vía biliar, bazo, páncreas, suprarrenales y riñones normales. No hay adenopatías. Conclusión: En comparación al TAC de junio 1999 se aprecia regresión importante del compromiso hepático persistiendo sólo un mayor grado de alteración en los segmentos 5 y 6 (Fig. 2c).

COMENTARIO

La fascioliasis humana puede tener diferentes formas de presentación, por lo que puede simular un gran número de enfermedades. Además, muchas veces se asocia a otros procesos hepatobiliares, difucultando más su diagnóstico. Frecuentemente no se piensa en ella aun en pacientes con hipereosinofilia, como ocurrió en el caso 2. Por otra parte, el aspecto del hígado de estas pacientes en algunos exámenes de imágenes (ecotomografía, TAC, resonancia nuclear megnética) puede ocasionar confusión al encontrarse lesiones con contenido líquido por hematomas(Brahm y col., 1997) y/o formaciones sólidas por granulomas (Sapunar y col., 1973, 1992).

Muchos casos han sido diagnosticado en forma casual en intervenciones quirúrgicas, necropsias, exámenes coproparasitarios y colangiografías solicitadas por otros motivos (Sapunar y col., 1983).

El diagnóstico debe plantearse cuando existen síntomas digestivos, especialmente de tipo hepatobiliar, con o sin fiebre, con o sin urticaria, de evolución aguda o crónica, que haya eosinofilia y antecedentes de ingestión de berros (Atías, 1998). Lo sugerimos también en casos de cólicos hepáticos sin litiasis, en urticarias rebeldes o a repetición o por el solo antecedente de ingestión de berros.

Nuestra primera enferma no tuvo eosinofilia, los métodos de imágenes plantearon un colangiocarcinoma, la lesión macroscópica del hígado tenía aspecto de tumor y sólo el estudio histopatológico dió el diagnóstico encontrándose en el hígado granulomas y huevos de Fasciola hepatica. Al reinterrogar a la paciente, relató que acostumbraba ingerir berros, el estudio familiar fue negativo (hemograma, reacciones serológicas y búsqueda de huevos del parásito). EL segundo caso, también con dolor en el hipocontrio derecho tuvo los hemogramas normales y un tercero reveló 32% de eosinófilos; los exámenes de imágenes plantearon múltiples lesiones focales hepáticas de origen infeccioso o neoplásico y la biopsia hepática dirigida permitió plantear inicialmente un hamartoma: su revisión posterior concluyó en una colangitis crónica compatible con etiología parasitaria; reinterrogada la enferma no fue categórica en el antecedente de ingestión de berros. La reacción de ELISA IgG para fascioliasis fue positiva, no se encontró huevos en el examen de deposiciones. En el estudio familiar el esposo y una sobrina presentaron eosinofilia y serología positiva para esta parasitosis.

En la fascioliasis en el hemograma se presenta anemia leve o moderada, leucocitosis con leve desviación izquierda y con frecuencia hipereosinofilia, lo que en la práctica nos debe hacer descartar una parasitosis tisular. En caso de eosinofilia leve es útil determinar el porcentaje de eosinófilos juveniles; la velocidad de sedimentación habitualmente fluctúa entre 69 y 100 mm/h.

La presencia de huevos en heces y/o bilis puede no detectarse porque muchas veces la infección humana no es masiva. En deposiciones debe utilizarse la técnica de sedimentación en copa que tiene mayor rendimiento que otras (Lumbreras y col., 1960; Donckaster y col.; 1967)
La búsqueda de anticuerpos séricos por la técnica de fijación del complemento tiene alta sensibilidad y buena especificidad, igualmente es muy útil la investigación con ELISA IgG.

Conviene anotar que un buen número de casos las fosfatas alcalinas pueden estar elevadas como sucedió en nuestro segundo caso.

La ecotomografía agdominal es útil para descartar litiasis asociada y también para evidenciar lesiones hepáticas producidas por el parásito. Puede demostrar hepatomegalia, defectos ecogénicos o nódulos hipoecogénicos intrahepáticos, lesiones subcapsulares con contenido líquido que corresponden a hematomas; las imágenes ecogénicas aisladas pueden hacer pensar en un cáncer o patologías de otra naturaleza. Rara vez se evidencia el parásito.

Frecuentemente la ecografía puede ser normal.

La TAC de abdomen puede mostrar lesiones nodulares intrahepáticas de 4 - 20 mm, que pueden parecer tumor, pero corresponden a granulomas a veces pueden verse nódulos hipodensos de más de 20 mm, grandes lesiones quísticas o imágenes lineales de calificación que se dirigen al hilio hepático y pueden sugerir el diagnóstico.

La colangiografía puede dar una imagen muy característica del parásito (Sapunar y col., 1983).

Ante un caso de fascioliasis siempre debe hacerse el estudio familiar (hemograma, serología y búsqueda en huevos en heces y/o bilis)

Aproximadamente desde 1930 esta parasitosis se trato con emetina y luego con un derivado sintético la dehidroemetina que se elimina más rápido y por ello tiene menos efectos colaterales. Otros fármacos han sido menos eficaces y muy tóxicos. El praziquantel es ineficaz (Sapunar y Zenteno, 1989).

Actualmente se recomienda un nuevo fasciolicida benzonidazólico el triclabendazol 6 - cloro-5-(2,3 diclorofenoxi)-2-metiltio-benzimidazol con activad antihelmíntica sobre F. hepatica y F. gigantica. En varios estudios se ha confirmado su alta eficacia y tolerabidad en animales (Turner y col., 1984) y en el hombre (Wessely y col., 1988; Apt y col., 1995; Abdul-Hadi y col., 1996). En dosis de 10 mg/kg cada 12 horas por un solo día.

Nuestras dos pacientes fueron tratadas con triclabendazol en la dosis señalada. En la primera paciente aun falta su control post tratamiento; la segunda tuvo excelente evolución, está asintomática con normalización de los eosinófilos y de la serología.

REFERENCIAS

Abdul-Hadi, S., Contreras, R., Tombazzi, C., Alvarez, M., and Melendez, M. 1996. Hepatic fascioliasis: case report and review. Rev. Inst. Med. Trop. São Paulo. 38:69-73         [ Links ]

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