Antihelmínticos como factor de riesgo en la obstrucción intestinal por Ascaris lumbricoides en niños

Oscar Vásquez Tsuji¹, Pedro Gutiérrez Castrellón², Marco Antonio Yamazaki Nakashimada¹, Juan Carlos Arredondo Suárez¹, Teresita Campos Rivera¹ e Ignacio Martínez Barbosa³.

1) Servicio de Parasitología y Micología, 2) Departamento de Metodología de la Investigación. Instituto Nacional de Pediatría. Avenida Insurgentes Sur 3700. -C. Colonia Insurgentes Cuicuilco, Código Postal 04530. Delegación Coyoacán. México, Distrito Federal. 3) Universidad Autónoma Metropolitana. Plantel Xochimilco. México, Distrito Federal.

Anthelmintics as a risk factor of the intestinal obstruction by Ascaris lumbricoides in children

In a retrospective study the authors analyzed the clinical records of 199 children ages one month to 16 years hospitalized, with the diagnosis of intestinal ascariasis, in the Instituto Nacional de Pediatria of Mexico from 1984 to 1999. The purpose of the study was to evaluate the use of anthelmintics drugs as a risk factor of intestinal obstruction by A. lumbricoides. Two groups were made for the study: Group A (n=66) of children who presented intestinal obstruction, Group B (n=133) children with no complications. A comparative analysis of clinical data of both groups was made by means of chi square with Yates correction and a stratified analysis by means of chi square. Possible confusing elements were overcrowding, age and the use of antiparasitic drugs. The calculus of risk factors for intestinal obstruction by A. lumbricoides was done by means of contingency tables of 2 x 2 and odds ratio with an IC of 95%. The significant risk factors were included in a model of logistics regression with an impact variable consting in the presence or absence of intestinal obstruction in order to establish a multivariate model of predictive risk a level of significance of p < 0.05.

Twenty seven patients (40.90%) in group A (n=66) were given anthelmintics medications prior to the intestinal obstruction: mebendazol, 14 (51-85%); two, albedazol (7.40%); eigth, a non-specifed anthelmintic (29-62%). In addition, an anthelmintic medication without a specified time of ingestion: two with mebendazol and one with piperazine (11.3%). In the case of mebendazol, the drug most frequently associated with intestinal obstruction, seven patients received it on the same day of the obstruction; five patients received it between one and seven days prior to the obstruction; two received it seven days prior to the complication. In the control group, only 7% had taken the anthelmintic one to seven days before the diagnosis of uncomplicated intestinal ascariasis diagnosis was made. With the step by step (Backward) logistic regression conditioned by the treatment variable with an anthelmintic, an X² = 38.15 gl, p < 0.000 was obtained for which reason it was considered by A. lumbricoides. Of the probable risk factors analyzed in this study, the only one capable of influencing and predicting the presentation of intestinal obstruction by A. lumbricoides in children, was the prior anthelmintic treatment particulary with mebendazol.

Palabra clave (Key words): antihelmínticos (anthelmintics); obstrucción intestinal (intestinal obstruction); factores de riesgo (risk factors); Ascaris lumbricoides.

Ascaris lumbricoides es el agente etiológico de la ascariasis; es un nematodo intestinal cosmopolita y es uno de los más comunes helmintos que parasitan al hombre. Esta helmintiasis se adquiere por la ingestión de huevos larvados; las larvas durante su migración pasan por el pulmón para completar su maduración, ascienden por el árbol respiratorio para posteriormente ser deglutidas y llegar al intestino delgado en donde se transforman en adultos (Khuroo, 1996; American Academy of Pediatrics, 1997).

La parasitosis prevalece en zonas rurales en niños de 4 a 14 años de edad, de bajo estrato socioeconómico, desnutridos (Villamizar y col., 1996). Es endémica en zonas tropicales y templadas del mundo en donde las condiciones de higiene son deficientes (Khuroo, 1996; American Academy of Pediatrics, 1997).

La geofagia es el principal mecanismo de transmisión involucrado, cuando es intensa se relaciona con infecciones masivas (Khuroo, 1996).

La ascariasis afecta al 25% de la población mundial, mientras que en México se estima que el 33% de la población infantil e encuentra parasitada, y sólo el 6% presenta parasitosis masiva (Tay, 1990).

La enfermedad clínica se restringe a sujetos con carga importante de helmintos (Khuroo, 1996). Esta minoría representa de 1,2 a 2 millones de casos con manifestaciones clínicas en el mundo, estimándose alrededor de 20.000 muertes al año por enfermedad severa causada por A. lumbricoides (Khuroo, 1996).

El cuadro clínico de ascariasis intestinal generalmente es asintomático, o bien, los síntomas que se presentan son vagos como dolor abdominal, distensión, náuseas y diarrea ocasional. En muchos casos el diagnóstico de la parasitosis se pude hacer por el hallazgo de huevos de A. lumbricoides en el examen de heces, o bien, cuando se expulsan los parásitos adultos en las heces o por nariz o boca.

Se estima que una carga importante de helmintos (13 a 40) condiciona una pérdida de 4 g de proteínas de una dieta diaria que contenga 30 a 50 g de proteínas. La infección por A. lumbricoides puede contribuir a la deficiencia de vitaminas A y E en zonas endémicas (Marinho y col., 1991).

La ascariasis produce del 5 al 35% de las obstrucciones intestinales en regiones endémicas (Khuroo, 1996).

La obstrucción usualmente es parcial, cuando es prolongada, se pude convertir en completa. Existen algunos factores que hacen posible la obstrucción intestinal por A. lumbricoides; la obstrucción mecánica debida a una gran cantidad de helmintos es la causa más frecuente de urgencia quirúrgica, relacionada con la forma de U que asume el helminto ejerciendo presión sobre la pared intestinal (American Academy of Pediatric, 1997), adicionalmente, esta obstrucción puede ocurrir a nivel de la válvula íleocecal donde el A. lumbricoides excreta neurotoxinas que provocan que el intestino delgado se contraiga (espasticidad). En un estudio reciente se encontró que la administración de antihelmínticos puede ser previa a la presentación del cuadro; se la relaciona con un pronóstico más pobre (Salman, 1997).

Una dosis única importante de antihelmíntico condiciona que una gran madeja de helmintos paralizados obstruyan la luz intestinal al ser desplazados por la peristalsis hacia el íleon terminal. El pamoato de pirantel, que produce parálisis espástica en el helminto, se relacionó con obstrucción completa e imposibilidad para realizar el ordenamiento como parte del manejo quirúrgico (Salman, 1997).

La obstrucción prolongada puede complicarse con intususcepción, volvulus, infarto hemorrágico o perforación intestinal (Villamizar, 1996).

Dentro de los hallazgos físicos en la obstrucción intestinal se encuentra distensión abdominal, aumento del peristaltismo, y una masa característica a nivel de cuadrante superior derecho (Tay, 1990). La obstrucción complicada se sospecha por la presencia de fiebre, aspecto tóxico, y signos físicos de peritonitis, considerándose esta última como extremadamente rara, aunque letal (Rao y col., 1988).

Las radiografías abdominales muestran niveles hidroaéreos y múltiples imágenes lineales de A. lumbricoides en las asas intestinales dilatadas (Khuroo, 1996).En el ultrasonido abdominal se puede demostrar un asa dilatada, con pared engrosada y una masa de gusanos que causa la obstrucción. Las imágenes de helmintomas se describen como una masa ecogénica compleja de aire intestinal, helmintos y materia fecal, con morfología de cabeza de medusa en el eje longitudinal y de roseta en el corte transaxial (Malde y Chadha, 1993). Los helmintos se identifican como estructuras ecogénicas que revelan un canal anecoico, el cual representa el canal digestivo del parásito, y presentan movilidad (Khuroo 1996). El tratamiento primeramente es conservador con manejo hidroelectrolítico adecuado, succión nasogástrica, antibióticos y terapia antihelmíntica. Se ha llegado a utilizar el Gastrografín, que es una sustancia hiperosmolar que produce un exceso de líquido en la vecindad y alrededor de la masa de gusanos condicionando su separación, a razón de 15 a 30 ml introducidos en el estómago, a través de una sonda nasogástrica para tratar la obstrucción intestinal parcial (Maor y col., 1984).

La laparotomía está indicada en las siguientes situaciones: persistencia de la masa abdominal en el mismo sitio por más de 24 horas, dolor abdominal persistente con una masa dolorosa, toxemia y frecuencia cardiaca aumentada con desaparición de la masa. El procedimiento más comúnmente utilizado es el comprimir y desplazar la madeja de parásitos en forma manual (ordeñamiento) (Surendran y Paulose, 1988; Villamizar y col., 1996). Si dicha maniobra no da resultado, los ascáridos pueden ser extraídos por enterotomía. Si el intestino muestra evidencia de gangrena o infarto, es necesaria la resección intestinal (Surendran y Paulose, 1988).

El pronóstico es bueno en caso de obstrucción parcial. En su tratamiento se ha utilizado la administración de aceite de ricino 15 a 30 ml a través de la sonda nasogástrica, seguido de piperazina 75 mg/kg/día (Surendran y Paulose, 1988; Villamizar y col., 1996).

Se cree que la administración de antihelmínticos en niños con presencia de dolor abdominal causado por una obstrucción subaguda agudiza el cuadro y conduce a las complicaciones (Surendran y Paulose, 1988).

Los antihelmínticos durante este período pueden conducir a parálisis completa de un número importante de parásitos y acumularse a nivel de íleon distal y bloquear su luz (Surendran y Paulose, 1988).

Evaluar el uso de antihelmínticos como factor de riesgo para el desarrollo de obstrucción intestinal por A. lumbricoides.

Se realizó un estudio retrospectivo de 199 expedientes de niños, de 1 mes a 16 años de edad, que fueron hospitalizados en el Instituto Nacional de Pediatría durante el período de 1984 a 1997 con el diagnóstico de ascariasis intestinal. Una vez identificados los pacientes, se seleccionó aleatoriamente una muestra representativa (Grupo A) de 66 casos (ascariasis con obstrucción intestinal) y (Grupo B) con 133 controles (ascariasis sin obstrucción intestinal). El cálculo del tamaño de la muestra se realizó aleatoriamente de acuerdo al estudio de Villamizar y col. (1996). Utilizando la fórmula establecida por Rosner (1995), se requerían como mínimo 65 casos y 130 controles.

Se recolectaron las variables que pudieran influir como factores de riesgo en la presentación de complicaciones intestinales por A. lumbricoides, principalmente enfocadas a la administración previa de antihelmínticos. Se excluyeron del estudio todos aquellos casos que recibieron tratamiento no antihelmínticos capaz de influenciar la evolución de la enfermedad (laxante y/o atropínicos), y aquellos casos que no reunieron la totalidad de las variables de interés. Se describieron las variables mediante medidas de tendencia central y dispersión con cálculos de promedio y desviación estándar con IC al 95% para variables continuas con distribución normal y porcentajes, medianas y proporciones para variables categóricas y/o con desviación no Gaussiana.

Se efectuó análisis comparativo de las manifestaciones clínicas encontradas en el grupo A de casos y el B de controles, para la búsqueda de diferencias estadísticamente significativas, mediante chi cuadrada corregida de Yates con un nivel de significancia de p < 0,05. En casos de diferencias estadísticamente significativas para las manifestaciones clínicas entre los casos y los controles, se efectuó análisis estratificado mediante chi cuadrada de Mantel Haenzell considerando como posibles confusores el hacinamiento, la edad (< 9 años y > a 9 años) y el uso de antiparasitarios. Se efectuó un cálculo de factores de riesgo para el desarrollo de obstrucción intestinal por A. lumbricoides mediante tablas de contingencia de 2 x 2 y cálculo de razón de momios con IC al 95%. Aquellos factores de riesgo significativos se incluyeron en un modelo multivariado de regresión logística, teniendo como variable de impacto, la presencia o no de obstrucción intestinal, con el objeto de establecer un modelo multivariado predictivo de riesgo. Se seleccionó el nivel de significancia p > 0,05.

La edad promedio de los casos fue de 48,42 ± 32,2 meses y de los controles 61,6 ± 43 meses (p < 0,05). Se encontraron 101 pacientes masculinos, de los cuales 35% (n=35) son casos y 65% (n=66) controles; 98 femeninos, siendo 32% (n=31) casos y 68% (n=67) controles, sin encontrarse una diferencia estadísticamente significativa (p > 0,05). El 95% de los casos y el 99% de los controles fueron de nivel socioeconómico bajo (p > 0,05).

Las manifestaciones clínicas más frecuentemente encontradas en los pacientes obstruidos fueron: dolor abdominal, vómito y expulsión de parásitos, distensión abdominal y constipación. (Tabla I)

TABLA I

Manifestaciones clínicas en pacientes pediátricos con ascariasis intestinal

Parámetros de citología hemática en pacientes pediátricos
con ascariasis intestina