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Boletín chileno de parasitología

versión impresa ISSN 0365-9402

Bol. chil. parasitol. v.54 n.3-4 Santiago jul. 1999

http://dx.doi.org/10.4067/S0365-94021999000300010 

Tricocefalosis masiva en un adulto diagnosticada por colonoscopía.

Jorge Sapunar1, Luis Carlos Gil2 y José Germán Gil3
1) Laboratorio de Parasitología. Hospital Clínico. Universidad de Chile. 2) Centro de Gastroenterología. Hospital Clínico. Universidad de Chile. 3) Becado de Medicina. Hospital Barros Luco-Troudeau.

Abstract.

Massive trichuriasis in an adult diagnosed by colonoscopy

A case of massive trichuriasis in a 37-year-old female from a rural locality of the Metropolitan Region of Chile, with antecedents of alcoholism, chronic hepatic damage and portal cavernomatosis, is presented. Since 12 year ago she has had geophagia. In the last six months she has frequently presented liquid diarrhea, colic abdominal pains, tenesmus and sensation of abdominal distention. Clinical and laboratory tests confirmed her hepatic affection associated with a celiac disease with anemia and hypereosinophilia. Within a week diarrhea became worse and dysentery appeared. A cólonoscopy revealed an impressive and massive trichuriasis. The patient was succesfully treated with two cures of 200 mg tablets of mebendazole twice daily for three days with a week interval. After the first cure she evacuated a bid amount of Tricuris trichiura, fecal evacuations became nornal, geophagia disappeared and recovered 4 kg of body weight.

Palabras clave (Key words): Tricocefalosis (trichuriasis); geofagia (geophagia); disentería (dysentery); mebendazol (mebendazole).

La tricocefalosis es la infección por Trichuris trichiura, parásito que se ubica en el intestino grueso, que con frecuencia se comporta como comensal, pero puede originar sintomatología cuando está presente en gran número, especialmente en niños con deficiencias nutritivas.

Este parásito es cosmopolita tiene mayor prevalencia en zonas tropicales y templadas con un régimen de lluvia abundante. Stoll en 1947 estimó en 355 millones los infectados en el mundo.

La ingestión de huevos larvados ocurre directamente del suelo contaminado con deposiciones humanas o indirectamente de manos contaminadas, alimentos o agua. Los niños se infectan más fácilmente por su contacto más frecuente con el suelo. El T. trichiura con frecuencia coexiste con otros parásitos tales como el Ascaris lumbricoides que también se trasmiten a través del suelo.

Por ser rara la infección masiva en el adulto y por la forma que se llegó al diagnóstico presentamos la siguiente observación.

Caso clínico

Mujer de 37 años de edad. Siempre ha vivido en zona rural de la localidad de Colina (sector norte de la Región Metropolitana). Su casa tiene agua potable, luz eléctrica, pero posee piso de tierra y pozo negro. Ocasionalmente bebe vino los fines de semana. Trabaja en labores de su casa y en el campo. Desde su primer embarazo, hace 12 años, relata geofagia. En 1993 empieza a presentar crisis de diarrea líquida con cuatro a cinco evacuaciones al día, dolores cólicos, a veces pujos y tenesmo, sensación de distención abdominal y enflaquecimiento no cuantificado. En 1995 consultó médico quien planteó un síndrome de malabsorción y desnutrición. Un hemograma evidenció: hemoglobina 8,4 g/%; hematocrito 32%; leucocitos 8.600 x mm3 con eosinofilia 22% y VHS 65 mm/h. En 1997 se internó en el Hospital San José de Santiago diagnonosticandósele enfermedad celíaca y cavernomatosis de la vena porta y además se le encontró ascitis. La paciente no acudió a controles hasta seis meses antes de su hospitalización actual en que presentó diarrea con iguales caracteres, enflaquecimiento, astenia y un hemograma similar al anterior; una ecotomografía abdominal con Doppler mostró "un hígado tosco y cavernomatosis de la porta"; transaminasas oxalacética 328 U/I; transaminasas pirúvicas 366 U/I; fosfatasas alcalinas 870 U/I; GGT 198 U/I; protrombina 80%; albúmina 3,2, g/%. Luego, hace siete días la diarrea se hizo más continua y aparecieron evacuaciones con mucosidades y sangre en número de 20 al día, pujos, tenesmo, y enflaquecimiento de 17 kg, por lo cual se interna nuevamente.

Examen físico. Peso 41 kg. Talla 1,52 m. Pulso 80 por min. regular. Signos carenciales y de deshidratación severa. Presión arterial 120/80 mm/Hg. Cardiopulmonar normal. Abdomen: hígado ligeramente aumentado de volumen. Resto del examen normal.

Hipótesis diagnóstica: Diarrea crónica. Síndrome de mabsorción. Daño hepático crónico con cavernomatosis de la porta. Desnutrición. Anemia secundaria.

Exámenes: Hemograma: hematocrito 27%; hemoglobina 8,8 g/%; leucocitos 7.000 x mm3 con eosinófilos 41%. Glucemia, orina completa, bilirubinemia, protrombina, álbumina y colesterol total dentro de valores normales; transaminasa oxalacética 208 U/I, transaminasa pirúvica 126 U/I; fosfatasas alcalinas 529 U/I; GGT 104 U/I, caroteno 55 ug/dI; test D-xilosa en orina 1,8 g/5h; esteatocrito negativo ferritina sérica 3 ng/mI. Anticuerpos antimitocondriales, antimúsculo liso y antinucleares negativos. Anticuerpos antiendomisio: positivo 1:2,5 IgA 781 mg/dI; IgG 2980 mg/dI; IgM 202 mg/dI; marcadores VHB y VHC negativos.

Endoscopía digestiva alta: "Várices esofágicas grado II".

Biopsia duodenal. Mucosa duodenal con elongación de las criptas y aplanamiento de las vellosidades. Disminución de las células caliciformes y adelgazamiento de la chapa estriada. Acentuado infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario. Conclusión: atrofia duodenal con signos compatibles con enfermedad celíaca.

TAC de abdomen: Daño hepático crónico. Cavernomatosis de la porta. Engrosamiento de asas del intestino delgado.

Tránsito intestinal: compatible con síndrome de malabsorción.

Colonoscopía. Realizada hasta el ángulo hepático del colon. Mucosa prácticamente normal, salvo algunas zonas congestivas. Presenta en toda su extensión cientos de estructuras filiformes blanquecinas, fijas a la mucosa con la parte libre de aproximadamente 2 cm de longitud, algunas con su extremo enrollado y que corresponden a T. trichiura machos (Fig. 1).

La biopsia de la mucosa colónica presenta mínimos signos inflamatorios inespecíficos y numerosos cortes longitudinales y transversales de T. trichiura, en algunos se ven los característicos huevos del parásito (Fig. 2)

.

Fig. 1. Colonoscopía de paciente con tricocefalosis masiva. a) Mucosa de aspecto prácticamente normal. Se observa gran cantidad de T. trichiura. b) A menor distancia se identifican ejemplares machos y hembras.

Se le indicó mebendazol 200 mg cada 12 h durante 3 días. Eliminó numerosos gusanos. Un examen coproparasitario realizado siete días después de finalizado el tratamiento evidenció escasos huevos de T. trichiura, por lo cual se prescribió una segunda cura. No eliminó vermes, desapareció la geofagia y subió 4 kg de peso. En el examen parasitológico de tierra de las vecindades de la casa no se observaron elementos parasitarios.

Fig. 2. Biopsia de colon con tricocefalosis masiva. a) Corte con mínimo infiltrado linfoplasmocitario. Secciones transversales de T. trichiura. 40x. b) Corte transversal del segmento posterior del gusano en que se aprecian secciones transversales de aparatos genital y digestivo. 100x. c) Corte de longitudinal de útero de T. trichiura. Se ve gran cantidad de huevos. 400x.

Comentario

La ascariasis y tricuriasis son las geohelmintiasis más frecuentes en Chile y han presentado un progresivo descenso (Schenone y col., 1981). La misma reducción se ha ido observado posteriormente en diferentes paises (Alvarez y col., 1993; Tay y col., 1995). Pero, aun con la revolución científico-técnica, que tiene lugar en el mundo las parasitosis intestinales siguen siendo un problema de salud a nivel mundial, particularmente en los países subdesarrollados (Torres y Muñoz, 1998).

La vida del parásito varía entre 5 y 10 años. En condiciones naturales el único huésped de T. trichiura es el hombre que se infecta al ingerir huevos larvados, en nuestro caso por geofagia, y la larva se libera en el intestino, se fija en la mucosa del ciego por la porción anterior delgada que introduce en las criptas glandulares. En infecciones intensas los gusanos pueden encontrarse en todo el intestino grueso y aun en el ileon bajo. Alcanzan el estado adulto, sin pasar por el pulmón, en 30 a 90 días (Beaver y col., 1986).

El daño que produce es directamente proporcional al número de tricocéfalos presentes en el intestino del huésped. Una carga pequeña es asintomática. Sólo tiene importancia la tricocefalosis masiva con cientos o miles de helmintos, que se observa habitualmente en niños con trastornos nutritivos severos en zonas tropicales y ocasionalmente en países templados (Botero y Restrepo, 1992).

La patología de la tricocefalosis masiva no está totalmente aclarada y las lesiones que se encuentran en necropsias podrían ser ocasionadas por la desnutrición, otros parásitos o infecciones bacterianas asociadas (Atías, 1998).

En estudio histológico en infecciones corrientes no evidencia lesiones importantes en la mucosa. En las infecciones masivas se observa hiperemia y cientos o miles de tricocéfalos en el intestino. No se ha demostrado un daño severo de la mucosa, salvo ligero infiltrado linfoplasmocitario y un leve daño de la mucosa en el sitio de implantación de los gusanos (Atías, 1998).

El activo peristaltismo determinante de los dolores cólicos podría explicarse por la irritación de los plexos nerviosos intramurales producido por los múltiples vermes. La etiología de la anemia de la tricocefalosis masiva no está totalmente aclarada (Botero y Restrepo, 1992).

En la tricocefalosis masiva lo más llamativo es la diarrea, crisis disentéricas repetidas, pujos, tenesmo, dolores abdominales, meteorismo y prolapso rectal viéndose a veces los gusanos en la mucosa. Pueden presentarse náuseas y vómitos que aumentan la deshidratación. Se asocia al retardo en el crecimiento y deterioro en el rendimiento escolar (WHO, 1992). Algunos niños tienen geofagia que desaparece habitualmente al curar la parasitosis. En las tricocefalosis masivas el tiempo de evolución puede ser de meses o años con remisiones pasajeras de la disentería con tratamientos sintomáticos.

El hemograma muestra una anemia hipocroma microcítica y eosinofilia elevada que puede llegar a 30-50%. En las infecciones leves o moderadas no se encuentra anemia ni eosinofilia.

El diagnóstico se establece encontrando los huevos en el examen coproparasitario, que son muy abundantes en las infecciones masivas. También el diagnóstico se puede hacer por la observación directa de los gusanos en caso de prolapso rectal o al efectuar una rectoscopía o colonoscopía, como ocurrió en el presente caso.

La paciente presentaba una diarrea crónica y luego una disentería que pueden tener diferentes causas entre ellas una parasitosis por ello en el diagnóstico se deben considerar aspectos clínicos y de laboratorio. Siendo útiles para el diagnóstico el hemograma, serología para SIDA, exámenes de deposiciones investigando leucocitos fecales, sangre, grasa (test de Sudan), pH estudio bacteriológico, parasitológico y la colonoscopía.

La colonoscopía es útil para el diagnóstico de enfermedades inflamatorias del intestino, neoplásicas y parasitarias, además permite tomar muestras para examen bacteriológico, parasitológico y biopsia para estudio histológico. En cuanto a vermes, hemos visto dificultades en el endoscopista para identificar el parásito, pues su tamaño puede verse aumentado y así oxiuros se han confundido con áscaris. Para diagnóstico endoscópico además de estimar bien el tamaño real, se debe apreciar la forma y la relación del parásito con la mucosa. En todo caso se puede tomar con pinzas y extraerlo para examinarlo e identificarlo.

El pronóstico es sombrío en las infecciones masivas que se dejan evolucionar espontáneamente. El niño sucumbe por anemia, infección o complicación quirúrgica. El pronóstico cambia con la terapia específica.

El tratamiento de elección es el mebendazol que inhibe la captación y utilización de la glucosa por parte del gusano. El tratamiento debe hacerse de urgencia en las tricocefalosis masivas indicando 200 mg cada 12 h durante tres días, obteniéndose así curación en el 80 a 90% de los casos.

REFERENCIAS

Alvarez, A., González, M., Puga, R. y Bidot, C. 1993. Prevalencia de parasitismo intestinal en niños supuestamente sanos. Valoración de su inmunidad humoral. Rev. Cub. Med. Gen. Integr. 9: 220-224.         [ Links ]

Atías, A. 1998 Tricocefalosis. En: Parasitología Médica pp. 172-177. Editorial Mediterráneo, Santiago, Chile.         [ Links ]

Beaver, P.C., Jung, R.C. y Cupp, E.W. 1986. Parasitología Clínica. Ed. Salvat. Madrid.         [ Links ]

Botero, D. y Restrepo, M. 1992. Parasitosis humanas. Segunda edición. Corporación para investigaciones biológicas. Medellín, Colombia. pp. 91-96.         [ Links ]

Schenone, H., Rojas, A., Galdames, M., Villarroel, F. González, E., Cuevas, R., Orfali, A., Prieto, R., Angulo, M. y Ortega, H. 1981. Panorama de las helmintiasis intestinales humanas transmitidas a través del suelo en Chile. Bol. Chil. Parasitol. 36: 9-13.         [ Links ]

Stoll, R. 1974. This wormy world. J. Parasitol. 33: 1-18.         [ Links ]

Tay, J., Ruiz, A., Sánchez Vega, J. T., Romero-Cabello, R., Robert, L. y Becerril, M. A. 1995. La helmintiasis intestinales en la República Mexicana. Bol. Chil. 50: 10-16.         [ Links ]

Torres, M. y Muñoz, P. 1998. Epidemiológica y control de las parasitosis. En Parasitología Médica Atías, A. Ed. Publ. Tec. Mediterráneo Ltda. pp. 102-108.

WHO. 1992. Health of school children. Treatment of intestinal helminths and schistosomiasis. WHO/CDS/IPI/CTE 6 pp.         [ Links ]