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Boletín chileno de parasitología

versión impresa ISSN 0365-9402

Bol. chil. parasitol. v.54 n.3-4 Santiago jul. 1999

http://dx.doi.org/10.4067/S0365-94021999000300005 

Tratamiento de quistes hidatícos hepáticos por aspiración percutánea e inyección de solución salina hipertónica: Resultados de un trabajo cooperativo

Víctor Peláez; Carlos Kugler, Mario del Carpio, Daniel Correa, Eduardo López, Edmundo Larrieu,
Marcelo Guangiroli y Juan Molina.

Departamento de Cirugía, Radiología y Medina Interna: Clínica Pasteur, Rioja 36- (8300)

Abstract

Treatment of hepatic hydatid cysts by percutaneous aspiration and hypertonic saline injection: Results of a cooperative work.

Percutaeous punctures-aspiration-injection-respiration (PAIR) of hydatid liver cysts, was performed in 38 patients 14-80 years old, with a total of 60 liver hydatid cysts. After aspiration under computed tomography guidance, hypertonic saline was injected into the cystic cavities of patients as a scolecidal agent. No major complications were associated with the procedures.

In the follow-up period of 18 months, control CT scans of 35 cysts revealed a gradual decrease in cyst size with a mean volume reduction of 66%. Comprications included two cases of urticaria, one case of anaphylaxis and one subcapsular hematoma. No mortality occurred.

It is concluded that percutaneos aspiration and hypertonic saline injection for liver hydatid cysts appears to be an effective form of treatment and may eventually prove to be an alternative to surgical intervention.

Palabras clave (Key words): Quiste hidatídico (hydatid cyst); hígado(liver); tratamiento (treatment); vaciamiento percutáneo (percutaneous drainage).

INTRODUCCION

Múltiples han sido las complicaciones descriptas de la hidatidosis hepática habiendo sido reportadas con mayor frecuencia las vinculadas a la supuración del quiste, a su apertura en la vía biliar, a la ruptura en pertoneo y a la evolución hacia el tórax; mas raramente, aparecen otras complicaciones que no por excepcionales deja de ser graves (Praderi, 1985).

Esto ha llevado a plantear el tratamiento sistemático de esta enfermedad de acuerdo a sus manifestaciones clínicas y a las características de la lesión.

Hoy, gracias a los adelantos en los métodos diagnósticos, conocemos mas sobre la historia natural de la hidatidosis hepática (Pedemonte y col., 1922, comunicación personal). Por medio de estudios de catastro realizados en zonas endémicas con intervalos de 12 años (Frider y col., 1988), pudimos comprender que los quistes hidatídicos crecen a un ritmo distinto en cada portador; que el ritmo puede ser diferente entre dos quistes en una misma persona y que incluso puede deternese espontáneamente su crecimiento si haber modificado sus parámetros ecográficos.

Hasta la década del 70, el tratamiento de la enfermedad hidatídica era exclusivamente la cirugía, con un grado variable de morbilidad, mortalidad y recurrencia. (Barros 1978; Langer y col., 1984; Ariogul y col, 1989; Leese y Bismuth, 1989; Behrns y van Heedens, 1991; Magistrelli y col, 1991; Paunescu y col., 1992).

En los últimos años, aparecieron alternativas terapéuticas con la administración de antiparasitarios tales como mebendazol, albendazol y prazicuantel pero, sus resultados son aún controvertidos (Davis y col., 1986; Todorov y col., 1990; Rossignol y Maisoneuve, 1991; Cakmacy y Sayek, 1992).

El advenimiento de la cirugía laparoscópica motivó a algunos cirujanos, al tratamiento de la hidatidosis hepática por este método, aunque sus posibilidades y riesgos se encuentran todavía en consideración (Sonzini y col., 1995).

El tratamiento de los quistes hidatídicos mediante punción y aspiración, estuvo contraindicado por el riesgo de diseminación de elementos y componentes parasitarios y los cuadros de anafilaxia relacionados con los mismos. A partir de la década del 80, con la utilización de métodos por imágenes más precisos, empezó a desarrollarse el tratamiento por punción con creciente éxito en la hidatidosis hepática, llevando a algunos grupos sobre la base de los resultados obtenidos a proponerlo como primera opción antes que el quirúrgico (Bret y col., 1988; Filice y col., 1990; Acunas y col., 1992; Akhan y col., 1996).

En el presente trabajo, analizamos nuestros resultados obtenidos con la punción, aspiración, inyección y reaspiración (PAIR) en el tratamiento de la hidatidosis hepática, considerando que la misma favorecería al tratamiento en los siguientes puntos:

1) El período de internación podría ser menor y en algunos casos mínimo. 2) La reinseción del paciente a sus tareas habituales sería mucho más rápida, disminuyendo el costo social y laboral. 3) El costo del procedimiento percutáneo comparado con el quirúrgico podría ser menor. 4) La morbimortalidad del procedimiento debería ser menor a la reportada con la cirugía. 5) La frecuencia de curación de la enfermedad debería ser igual o mayor a la reportada con la cirugía.

MATERIAL Y METODO

Este es un trabajo cooperativo, prospectivo y multicéntrico que se realiza en las provincias de Neuquén y Río Negro (Argentina), tendiente a disminuir las indicaciones del tratamiento quirúrgico y lo que el mismo con lleva (morbilidad, anestesia general, mayores costos, internación mas prolongada). En el mismo existen distintas instituciones públicas y privadas de las provincias de Neuquén y Río Negro, que aceptaron participar del estudio. Algunos centros derivan los pacientes para tratamiento y luego se encargan de los controles; otros centros realizan tratamiento y control y los últimos, derivan a los pacientes para ambos procedimientos.

Para el desarrollo del trabajo, no se cuenta con el apoyo financiero de ningua empresa.

Los pacientes seleccionados para tal procedimiento son informados de los riesgos y beneficios de ambas técnicas (quirúrgica vs. percutánea). Consentimiento que firman en planilla confeccionada a tal fin.

Los criterios de inclusión al estudio son: pacientes mayores de 14 años que puedan colaborar con el procedimiento sin la necesidad de anestesia general ni sedación, con uno ó más quistes hidatídicos hepáticos tipo 1,2 3 y/o 4 de la clasificación de Gharbi (Gharbi y col., 1981). Se incluyen los tipo 4 con contenido líquido predominante; que tengan indicación terapéutica, con dimensiones entre 3 y 15 cm de diámetro y que no requieran laparotomía por cualquier otra enfermedad intercurrente.

Los criterios de exclusión son: menores de 14 años o que no puedan colaborar con el procedimiento sin la necesidad de anestesia general ni sedación, pacientes que opten por el tratamiento quirúrgico; portadores de quistes hepáticos tipo 4 con patrón sólido ó 5 de la clasificación de Gharbi; apertura del quiste dentro del árbol biliar, la cavidad peritoneal o la pleura; quistes infectados, ictericia o antecedentes de la misma; tiempo de protrombina menor de 50%.

La recolección de los datos, se hace en planilla confeccionada a tal fin con el programa Excel y el procesamiento de los mismos se realiza con los programas Statsoft y SPSS.

Una vez establecido a través de los métodos por imágenes el diagnóstico de la afección y antes del procedimiento se prepara al paciente de la siguiente manera: a) Ayuno de 6 hs. b) Radiografía de tórax previa. c) Estudio de coagulación mediante el pedido de tiempo de protrombina. d) Albendazon en dosis de 800 mg diarios durante los siete días previos al procedimiento. e) Colocación de vía periférica e infución de dextrosa al 5% para mantenerla. f) Equipo de profesionales y recursos técnicos disponibles, para tratar un posible cuadro de anafilaxia. h) Disponibilidad cercana de quirófano y equipo quirúrgico para tratar complicaciones como hemorragias masivas, ruptura de quistes y caída de líquido de peritoneo.

La técnica de la PAIR se realiza mediante la siguiente metodología:

1) Pacientes con diagnóstico de quiste hidatídico hepático, que cumplan con los criterios de inclusión, son tratados con punción aspiración del contenido, bajo control tomográfico o ecográfico, dependiendo del medio y de la confianza que cada equipo tenga en cada método.

2) Luego de realizada la tomografía o ecografía, se marca el sitio de entrada de la aguja, teniendo presente que la misma debe atravesar parénquima hepático sano para llegar al quiste, respetando estructuras anatómicas de riesgo y colocando al paciente en posición supina o lateral, de acuerdo al sitio de entrada y a la comodidad para realizar la técnica (Fig.1a).

3) Una vez hecha la marcación, se infiltra la pared abdominal con lidocaína al 1%, y se realiza la punción del quiste con aguja marcada cm a cm y con mandril con control tomográfico o ecográfico de la zona, para verificar la correcta localización de la misma (Fig. 1b).

 





Fig. 1. Técnica del PAIR. Serie tomográfica en paciente de 10 años de edad con una hidatidosis hepática. a) Quiste hidatíco de 452 ml de volumen en forma de reloj de arena. b) Aguja dentro de la cavidad atravesando parenquima hepático sano. c) Aspiración del 50% del contenido líquido calculado, observándose las membranas desprendidas y plegadas. d) Inyección de solución salina dentro del quiste. e) Reaspiración de la mayor cantidad posible de líquido. Fin del procedimiento. f) Control del quiste seis meses después. Reducción del 88% del volumen original (55ml) con imagen semisólida.

4) Cuando la aguja se encuentra en el centro de la cavidad, se realiza la aspiración del 50% del contenido líquido calculado, de acuerdo al volumen del quiste, utilizando las fórmulas para volumen de una esfera o ua cavidad elipsoide según la forma del mismo (Fig.1c)

5) Del conteiodo aspirado, se toman dos muestras para laboratorio: una para evaluar diagnóstico de certeza de quiste hidatídico, mediante la identificación de protos escólices, ganchos o restos de membranas laminadas y la segunda para diagnóstico de vitalidad del parásito, el que se hace por el test de exclusión de azul de metileno (Casado y col., 1996).

6) Confirmado el diagnóstico de QH se trata con solución salina hipertónica al 20%, introduciendo por la aguja que aún continúa colocada, un volumen equivalente al 80% del contenido líquido retirado.

7) En este momento, se realiza un nuevo control tomográfico o ecográfico donde se puede ver (por tomografía) la solución salina contrastando la cavidad (Fig.1d).

8) La solución salina hipertónica se deja dentro de la cavidad durante 15 minutos.

9) Luego se procede a la aspiración de todo el contenido líquido del quiste, para retirar posteriormente la aguja. Dicho contenido se analiza nuevamente mediante el test de vitalidad del parásito (Fig.1e)

10) Nuevo control tomográfico o ecográfico, para verificar la desaparición del contenido líquido del quiste y fin del procedimiento.

11) Al paciente se le controlan los parámetros clínicos durante dos horas y de estar estables, se lo envía a su domicilio, debiendo seguir con la dosis diaria de albendazol indicada, durante 21 días posteriores al procedimiento.

12) Se lo cita nuevamente al mes, 3, 6, 9, 12, 18, 24, 30, 36 y 48 meses, para evaluar por ecografía o TAC los resultados obtenidos en la remisión del quiste definida como: la reducción del volumen, con o sin imágenes sólidas o cicatrizales en la econgrafía o la tomografía de control. (Fig. 1f)

Estudiamos además: las complicaciones del método, los costos comparados con la cirugía, los días de internación y la tolerancia al procedimiento.

El diámetro de las agujas utilizadas varía entre 12 y 20 gauge, de acuerdo con el tamaño del quiste y la densidad del líquido.

Calculamos el porcentaje de reducción de la cavidad, al medir el volumen en los controles de los pacientes. Ejemplo: tamaño antes del tratamiento 9 cm x 9 cm x 9 cm, volumen calculado 382 ml. Tamaño en el control 6 cm x 6 cm x 6 cm, volumen calculado 113 ml. Porcentaje de reducción = 66%.

RESULTADOS

Entre Mayo de 1996 y Agosto de 1997, evaluamos en forma consecutiva, 85 pacientes con 117quistes hidatídicos. Excluimos por diferentes razones 47 pacientes con 57 quistes hidatídicos, (Tabla I), por lon que fueron tratados 38 pacientes con 60 quistes hidatídicos.

58 quistes fueron puncionados bajo control tomográfico y 2 bajo control ecográfico

24 (63,2%) pacientes fueron mujeres y 14 (36,8%) varones; la edad promedio fue de 45,1 años, con un rango de 14 a 80 años.

De los 38 pacientes, 27 tuvieron 1 quiste (71%), mientras que los restantes 11 fueron portadores de 2 a 6 quistes (Tabla II).

Los tipos de quistes tratados de acuerdo a la clasificación de Gharbi y la localización de los mismos se muestran en las Tablas III y IV, como se puede observar, le corresponden mas quistes a aquellos que por sus dimensiones ocuparon mas de un segmento y menos a los segmentos hepáticos mas pequeños (1,2,3 y 5)

TABLA I

Causas de exclusión de 47 pacientes con hidatidosis abdominal


Causas  N°   Quistes 
  pacientes 
     N°   %

Quistes tipo 4 (sólidos) 5 5 8,8
Quistes tipo 5 (calcificados) 25 29 50,1
Menores no colaboradores 2 2 3,5
Opción quirúrgica 7 9 15,8
Punción de cavidad residual      
postquir. Sin parásitos 2 5 8,8
Tratamiento medico 2 2 3,5
Quistes en otras localizaciones 4 5 8,8

Total 47 57 100,0

TABLA II

Número de quistes tratados por paciente


N° de quistes

Paciente

 
  %

1 27 71,1
2 7 18,4
3 0 0,0
4 2 5,3
5 1 2,6
6 1 2,6

TABLA III

Tipos de quistes tratados (Clasificación de Gharbi)


  Quistes
 
Tipo %

1 24 40
2 16 26
3 14 24
4 6 10

TABLA IV

Localización de los 60 quistes hepáticos tratados


Segmento Quistes

  %
 
1 1 1,7
2 7 11,7
3 7 11,7
4 7 11,7
5 4 6,7
6 11 18,3
7 4 6,7
7 4 6,7
8 4 6,7
Más de 1 15 25,0

El tiempo de internación fue: entre 0 y 4 días en 36 pacientes (94,5%), que no requirieron colación de catéter, con un promedio de internación de 1,05 días: mientras que dos pacientes en los que se dejó catéter de drenaje estuvieron internados 15 días ya que por razones sociales no pudieron ser cuidados en sus domicilios; el promedio general fue de 1,8 días de internación por pacientes (Tabla V).

TABLA V

Tiempo de internación de los 38 pacientes tratados


Días Pacientes
 
  %

0 14 36,8
1 14 36,8
2 5 13,2
3 1 2,6
4 2 5,3
15 2 5,3

El volumen calculado en mililitros fue en promedio de 212; con una mediana de 114 y DS de 283 ml.

El porcentaje de reducción de 35 quistes evaluados hasta la fecha fue en promedio de 66% con una DS de 28%.

En los quiste tipo 1 y 2 el promerdio de reducción fue del 73,7%; mientras que en los quistes tipo 3 y 4 el promedio de reducción fue del 44,43%, con diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos (p=0,0029).

La analgesia utilizada en los 38 pacientes, fue dipirona 400 mg vía oral ó 2000 mg vía endovenosa; en promedio requirieron 600 mg vía oral ó 3000 mg vía endovenosa por paciente.

El reposo realizado por los 38 pacientes luego del procedimiento y antes de volver a sus actividades habituales fue de 134 días, con un promedio de 3,5 días por paciente.

No tuvimos mortalidad en esta serie. Las complicaciones registradas fueron las siguientes: un paciente desarrolló un cuadro de hipotensión, taquicardia y edema bipalpebral que fue interpretado como anafilaxia y revirtió con la administración de adrenalina subcutánea; tres pacientes desarrollaron una reación urticariana con lesiones maculopapulosas en tórax y abdomen, en el momento en que finalizaba el procedimiento, todas las lesiones desaparecieron con la administración de dosis única de corticoides y antihistamínicos.

En un caso se presentó un hematoma subcapsular de aproximadamente 6 cm de diámetro, que no requirió transfusión ni otro tratamiento, siendo dado de alta al cuarto día.

En cuanto a costos, comparamos aquellos surgidos en este estudio con el promedio de los costos de pacientes operados, de acuerdo a los valores INOS del nomenclador nacional argentino ((Peláez y Kugler 1997); se gastaron $ 1432 por paciente, frente a los $ 3695 que requirieron los pacientes tratados por cirugía (un peso argentino es igual a un dólar estadounidense)

DISCUSION

Desde que fue puncionado y tratado el primer quiste hidatídico hepático bajo control tomográfico (Mueller y col., 1985), varios centros, principalmente en aquellos lugares donde la hidatidosis es endémica, desarrollaron protocolos de tratamiento aplicando este método. Estos diferían en cuanto al escolicida utilizado (alcohol solución salina hipertónica); el control por imágenes (ecográfico o tomográfico); la utilización de catéter de drenaje (en forma rutinaria o en casos aislados); la necesidad de nueva punción de control (punción simple o doble punción); la utilización de dispositivos para destruir las membranas, etc.

Con cualquier método utilizado, el denominador común de dichos estudios fue el escaso índice de complicaciones y el alto porcentaje de éxito terapeútico, aún en aquellos con seguimiento a largo plazo (5 años) (Bret y col., 1988; Filice y col., 1990; Gargouri y col., 1990; Khuroo y col., 1991; Acunas y col., 1992; Giorgio y Col., 1992; Akhan y col., 1996; Filice y Brunetti 1997).

Esto justifica el creciente interés que hay neel mundo para desarrollar esta técnica, tanto que la Organización Mundial de la Salud la declaró de primera elección par atratar quistes hidatídicos tipo 1 y 2 de la clasificación de Gharbi en países en desarrollo, confirmada en la Conferencia de Consenso de la Sociedad Alemana de Enfermedades Infecciosas, con participación de miembros del Grupo Informal de Equinocosis de la OMS; en Mayo de 1996 (Bull. World Health Organ 1996).

La elección de solución cloruda hipertónica al 20% por nosotros fue motivada por el mayor riesgo de otros escolicidas como el alcohol etílico con las que fueron descriptas esclerosis de la vía biliar (Eckert y col., 1996).

En estos momentos se encuentra discutido el uso de albendazol una semana antes del procedimiento como método profilaxis, existiendo propuestas de algunos autores como Filice de no utilizar este medicamento, o hacerlo en dosis única cuatro horas antes del procedimiento.

Dado que la evacuación del quiste realizada durante el procedimiento es de la mitad del volumen calculado, consideramos que la disolución final de la solución salina hipertónica obtenida intraquística es de aproximadamente 10%.

Los resultados obtenidos hasta el presente de mayor remusión d elos quientes tipo I y II y de Garbi del 73% frente al f44% observados en los tipo II y IV nos lleva a pensar que le índice de curación final d elos primeros sería preeminente.

La comunicación con la vía biliar mencionada en la literatura con una frencuencias entre un 8 y un 10% (Larguero y co., 1962; Ariogul y col., 1989), motivó en el comienzo del estudio considerar el riego de lesión de la misma por pasaje de la solución durante el procedimento. Bajo control tomográfico, la solución salina hipertónica por su densidad se comporta como medio de contraste, con una atenuación de 240-260 HU, permitiendo de este modo observar la tinción de la cavidad quística; por la misma no observamos en nigún caso tinción d elavía biliar.

Interpretamos que esto puede estar dado por tratarse de quistes sin comunicación con la vía biliar o por haber sido el pasaje en caso de estar presente la misma de escaso volumen.

La utilización en etapas iniciales del estudio de drenajes asociados a la punción entre oportunidades, motivaron dificultades en el manejo del mismo con internaciones prolongadas, por lo cual consideramos que no es lo adecuado pese a estar descripto en la bibliografía. (Bret y col., 1988; Khuroo y col, 1991; Acunas y col., 1992).

No registramos casos de morbilidad que hayan requerido tratamientos asociados de importancia como cirugía o antibioticoterapia prolongada ni casos de mortalidad en el presente trabajo. En el seguimiento hasta el presente no observamos recurrencia de la enfermedad, definiendo a la misma como la reaparación de un quiste en la misma localización del tratado previamente.

Los resultados obtenidos con el PAIR ne forma comparativa con la cirugía demostraron menor morbilidad, un tiempo de internación reducido y un costo 2,6 veces menor, con una rápida recuperación lo que permitió a los pacientes su reinserción más precoz a sus trabajos con un promedio de 3,5 días de incapacidad para desarrollar sus tareas habituales.

Estos resultados deben ser evaluados bajo la consideración de que el grupo de pacientes tratados presentaba quistes sin complicaciones demostrados al momento de su inclusión, lo cual puede diferir con los resultados de algunas series de tratamiento quirúrgico.

Sobre la base de los resultados obtenidos hasta el presente, (Setiembre de 1999), habiendo controlado los quistes tratados con un promedio de seguimiento de 600 días, consideramos al PAIR como el método inicial de elección en el tratamiento de los quistes tipo I y II, quedando todavía por demostrar por su menor efectividad en llos quiste tipo II y IV (Peláez y col., 1977).

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