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Boletín chileno de parasitología

versión impresa ISSN 0365-9402

Bol. chil. parasitol. v.54 n.3-4 Santiago jul. 1999

http://dx.doi.org/10.4067/S0365-94021999000300003 

Seroprevalencia de la infección por Trypanosoma cruzi en escolares de seis y doce años de edad de tres departamentos endémicos de Uruguay*.

Roberto Salvatella1, Raquel Rosa1-2, Mariana Gonzalez1, Yester Basmadjián1, Ana Combol1, Uruguay Benavidez1, Rosario Mancebo1, Nora Fernandez1 y Luis Calegari1.

1) Departamento de Parasitología, Instituto de Higiene, Facultad de Medicina, Universidad de la República. Uruguay.. 2) Programa Nacional de Lucha contra la enfermedad de Chagas. Ministerio de Salud Pública, Uruguay. C.P. 11200 Montevideo, Uruguay.

Abstract

Seroprevalence of T. cruzi infection in six and twelve year-old schoolchildren from three Uruguayan endemic departaments.

The last national surve y on seroprevalence of T. cruzi human infection in Uruguay, showed a 3.4% in adults from endemic areas.

Since 1983, antivectorial actions of the control program have been carried out continually. In consequence, household infestation by Triatoma infestan, the main vector of T. cruzi in Uruguay, decreased in all endemic areas and was completely eliminated in some of them.

The objectives of the present work are to evaluate the new seroepidemiological situation.

A representative sampling of rural and urban population was undertaken, to include six and twelve year-old schoolchildren from three departments: Artigas, Rivera and Tacuarembo. The whole sample included 4,722 school children, evaluated by the indirect inmunofluorescense (IFI) test for Chagas´ disease. The seroprevalence of T. cruzi infection in the six year-old group was 0.3% in Artigas, 0.6% in Rivera and 1.0% in Tacuarembo.

The seropositive children with seropositive mothers support the possible congenital transmission.

Palabras claves (Key words): Enfermedad de Chagas (Chagas´ disease); seroprevalencia (seroprevalence); interrupción de la transmisión (transmission interruption), Uruguay.

INTRODUCCION

El área endémica de la enfermedad de Chagas en Uruguay, abarcó inicialmente la superficie de 13 departamentos (Tálice y col., 1940), coincidente con el área de dispersión de su principal vector de valor epidemiológico, Triatoma infestans.

La prevalencia de la infección tripanosómica humana ha sido estimada por varias encuestas parciales (Franca y col., 1977, 1983; Civila, 1985), hasta que en 1985, con apoyo de TDR/OMS, se efectuó la Encuesta Nacional Serológica de Enfermedad de Chagas por parte del Ministerio de Salud Pública (Salvatella y col., 1989a).

En esta encuesta nacional, se detectó un 3,4% de prevalencia de la infección en población general del área endémica (departamentos de Artigas, Cerro Largo, Colonia, Durazno, Flores, Florida, Paysandú, Río Negro, Rivera, Salto, San José, Soriano y Tacuarembó), cifra que hacía estimar que aproximadamente 37.000 uruguayos se encontraban infectados en dicha área. Una muestra especialmente diseñada, en escolares de 12 años, aportó datos valiosos de prevalencia en relación a futuros estudios serológicos de evaluación.

De la combinación de cifras de infestación domiciliaria por T. infestans y la prevalencia de la infección humana, pudieron determinarse tres zonas eco-epidemiológicas de transmisión (Salvatella y col., 1989a; Salvatella, 1993).

La zona de más altos indicadores, que solo llegaba a condiciones de hiperendemia para áreas focales rurales de estos departamentos (Salvatella y col., 1989b), se integraba por los departamentos de Artigas, Rivera, Salto y Tacuarembó, donde se registraron seroprevalencias del 6,0 al 11% e indices de la infestación domiciliaria por T. infestans entre el 2,0% y el 6,3%.

En la zona de valores intermedios integrada por Paysandú, Río Negro y Soriano, la infestación domiciliaria por el vector variaba del 0,4 al 1,3% y la seroprevalencia de la infección humana entre 2,0 y 3,2%.

La tercera área endémica formada por Cerro Largo, Colonia, Durazno, Flores Florida y San José, mostró los mas bajos indicadores con seroprevalencias cercanas al 1,0% y presencia focal y discontinua de T. infestants.

En 1972 se creó en el Ministerio de Salud Pública el Programa Nacional de Control de Enfermedad de Chagas que con un nuevo enfoque desde 1983, ha logrado la eliminación total de T. infestans en Artigas (1985) (Salvatella, 1990), Soriano (1991), Cerro Largo (1993), Río negro (194), Paysandú (195), Florida (1996), Salto (1997) y de múltiples zonas de otros departamentos endémicos, así como notables descensos de la infestación domiciliaria en el resto del área.

Desde 1991, dicho Programa integra la "Iniciativa Intergubernamental del Cono Sur para la Eliminación de T. infestans y la interrupción de la transmisión transfusional de la tripanosomiasis americana", coordinada por al Organización Panamericana de la Salud (OPS), participación nacional que planteó la necesidad de evaluar en 1994 el estado de la transmisión vectorial de la tripanosomiasis en el país, luego de mas de 10 años de la continuidad de la reformulación programática.

MATERIAL Y METODO

Con la cooperación técnica de la OPS, se procedió a diseñar una muestra representativa, probabilística y aleatoria, contemplando estratos urbanos y rurales, que con un intervalo de confianza del 95%, permitiera conocer la seroprevalencia de la infección tripanosómica en los escolares de los departamentos endémicos seleccionados, que ingresan (6 años) egresan (12 años) del ciclo escolar primario.

Se seleccionaron para el estudio, los departamentos de Artigas, Rivera y Tacuarembó, que mostraban las cifras de prevalencia más importantes del país en 1985, y representan hoy, las situaciones extremas de la endemia para su control (Fig. 1)

Fig. 1.- Mapas de Uruguay que muestran: a) Los departamentos encuestados: Artigas,
Rivera y Tacuarembó. b) Situación de la endemia chagásica, 1997. Area negra: Eliminación total
de T. Infestans. Area blanca: presencia focal aislada de T. infestans y seroprevalencia menor
del 1,0% en adultos. Area bandeada: Indice de infestación domiciliaria por T. infestans
del 0,1 a 2,5%. Seroprevalencia en adultos de 6,0 a 11,0%, y en niños de 6 años de 0,3%.

Artigas, que anteriormente presentó la endemia, infestación vectorial y transmisión más importantes, detenidas hace 13 años (1985), con la eliminación total y definitiva de T. infestans de su territorio, y Rivera y Tacuarembó, con las situaciones epidemiológicas mas riesgosas de transmisión en Uruguay, con presencia del vector, aunque sumamente disminuida por las continuas acciones programáticas de control.

La muestra incluyó un total de 4.722 niños: 1.232 de 6 años de edad para Artigas, 2.229 para Rivera (1.576 de 6 años y 723 de 12 años), y 1.191 para Tacuarembó (672 de 6 años y 519 de 12 años); en conjunto 1.278 y 3.444 correspondieron a los estratos rural y urbano respectivamente.

El trabajo de campo, efectuado con participación de los niveles nacional y departamental correspondientes del Programa de Chagas, y la Coordinación del Consejo Nacional de Enseñanza Primaria, se cumplió durante el mes de octubre de 1994, procediéndose en las escuelas seleccionadas a la obtención de sangre por punción digital, en papel de filtro, que se trasladaba para su procesamiento al Departamento de Parasitologia de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República, respetándose estrictamente las condiciones de identificación, empaque y cadena de frío para las muestras obtenidas.

Este material se procesó mediante técnica de inmunofluorescencia indirecta (IFI) en tamizaje inicial al título de 1:20, para procederse con los positivos al estudio serológico de confirmación con IFI titulada y hemaglutinación indirecta titulada, simultáneamente (Camargo, 1966; Soares Guimares, 1984; MSP, 1992).

La selección de las técnicas trató de reproducir el esquema de trabajo seleccionado para la encuesta de 1985, con fines de mayor comparabilidad..

Los datos obtenidos se agruparon por departamento, edad y estrato, procediéndose a su procesamiento y análisis individual, en paralelo con la información serológica de la encuesta nacional inicial (1985).

Cuando se diagnóstico niños con serología positiva, se realizó un estudio del núcleo familiar y el tratamiento especifico correspondiente, con seguimiento médico.

RESULTADOS

En las Tablas I, II y III, se exponen las cifras de sueros examinados por departamento, edad y estrato, con el número de sueros positivos para cada grupo y la seroprevalencia resultante.

TABLA I

Seroprevalencia de la infección por T. cruzi en
1.232 escolares de 6 años, según estrato. Artigas,
Uruguay, 1994.



Estrato

N¼ de
examinados

Positivos
 

    %

Rural 347 2 0,6
Urbano 885 2 0,2

Total 1.232 4 0,3

TABLA II

Seroprevalencia de la infección por T. cruzi en
2.299 escolares de 6 y 12 años, según estrato.
Rivera, Uruguay, 1994.


  Niños de 6 años Niños de 12 años 
Estrato 
  Nº de examinados Positivos Nº de examinados Positivos
   
 
    %   %

Rural 250 1 0,4 231 3 1,3
Urbano 1.326 8 0,6 492 6 1,2

Total 1.576 9 0,6 723 9 1,2

TABLA III

Seroprevalencia de la infección por T. cruzi en
1.191 escolares de 6 y 12 años, según estrato.
Tacuarembó, Uruguay, 1994.


  Niños de 6 años Niños de 12 años 
Estrato 
  Nº de examinados Positivos Nº de examinados Positivos
   
 
    %   %

Rural 233 1 0,4 217 1 0,5
Urbano 439 6 1,4 302 2 0,7

Total 672 7 1,0 519 3 0,6

En el caso de Artigas, donde solo se examinaron niños de 6 años (Fig. 2), con la perspectiva de la interrupción de la transmisión vectorial lograda desde 1986, se ilustra la situación de esta generación, que nació y creció bajo la cobertura del sistema de control de ejecutado por parte del Programa de Chagas.

Fig. 2.- Seroprevalencia de la infección por T. cruzi en escolares de 6 años, urbanos y rurales del departamento de Artigas, 1994.

Tanto Rivera como Tacuarembó, con muestras representativas de las generaciones de escolares departamentales de 6 y 12 años, permitieron un análisis comparado de la evolución de la infección tripanosómica en dos generaciones con seis años de diferencia.

En las Tablas IV, V y VI, se muestran los resultados de seroprevalencia que se habían obtenido en 1986 para Artigas, Rivera y Tacuarembó, haciendo posible, efectuar comparación de prevalencias en la generación de 12 años de edad, separados por ocho años de control antitriatomínico (Fig.3 y Fig.4).

TABLA IV

Seroprevalencia de la infección por T. cruzi en
94 adultos y 143 escolares de 12 años, según
estrato. Artigas, Uruguay, 1986.


Estrato   
  Nº de adultos
examinados
Positivos Nº de escolares
de 12 años examinados
Positivos
   
 
    %   %

Rural 24 5 20,8 26 1 3,8
Urbano 53 7 13,2 67 3 4,5
Suburbano 17 1 5,9 50 9 18,0

Total 94 13 13,8 143 13 9,1

TABLA V

Seroprevalencia de la infección por T. cruzi en
248 adultos y 202 escolares de 12 años, según
estrato. Rivera, Uruguay, 1986.


Estrato   
  Nº de adultos
examinados
Positivos Nº de escolares
de 12 años examinados
Positivos


% %

Rural 126 17 13,4 82 3 3,7
Urbano 56 0 0,0 66 0 0,0
Suburbano 66 7 10,6 54 4 7,4

Total 248 24 9,7 202 7 3,5

TABLA VI

Seroprevalencia de la infección por T. cruzi en
229 adultos y 232 escolares de 12 años, según
estrato. Tacuarembó, Uruguay, 1986.


Estrato   
  Nº de adultos
examinados
Positivos Nº de escolares
de 12 años examinados
Positivos
   
 
    %   %

Rural 82 7 8,5 74 2 2,7
Urbano 90 7 7,8 93 3 3,2
Suburbano 57 3 5,3 65 7 7,7

Total 229 17 7,4 232 12 4,3

Cada uno de los 32 niños que resultaron positivos, fueron identificados correctamente y recibieron tratamiento específico con benznidazol a la dosis de 15 mg/kg/día durante 60 días, con controles médicos en los Centros de Salud departamentales del Ministerio de Salud Pública.

Se realizó serología a las madres de estos niños y a sus hermanos encontrándose que en todos los casos las madres fueron seropositivas para enfermedad de Chagas, pero en el 90% de los casos se trataba del único hijo positivo, entre varios hermanos.

Fig. 3.- Seroprevalencia de la infección por T. cruzi en escolares
urbanos y rurales de 12 años del departamento de
Rivera, Uruguay, 1986-1994.

Fig. 4.- Seroprevalencia de la infección por T. cruzi en escolares
urbanos y rurales de 12 años del departamento de
Tacuarembó, Uruguay, 1986-1994.

COMENTARIOS

Los resultados expuestos, permiten los siguientes comentarios en la situación de prevalencia de la infección tripanosómica humana, frente al desarrollo de las acciones de control vectorial efectuadas por el Programa de Chagas de Uruguay a 1995.

En el departamento de Artigas se advierte la existencia de una seroprevalencia mínima de la infección en las nuevas generaciones, cifras sensiblemente inferiores al 1%, demostrando la detención de la trasmisión en un departamento que en su población adulta presenta una prevalencia del 11,%, reflejo de las anteriores condiciones epidemiológicas de transmisión.

En Rivera, los niños de 12 años registran un notable descenso en la seroprevalencia de la infección, respecto a los resultados de 1985, tanto para escolares de área urbana como rural.

En los niños de 6 años los datos son comparables a los niños de Artigas de la misma edad, destacándose que la presencia de infección tripanosómica en los integrantes de la muestra urbana correspondería a mecanismos de transmisión congénita, en población de origen rural que ha migrado del campo a la ciudad, o a niños que contrajeron la infección en su ámbito campesino original. La ciudad de Rivera, como la ciudad de Tacuarembó son polos de atracción para la migración urbanizante, especialmente dinámica en Uruguay (Rial y Klaczko, 1981; Aguiar, 1982).

Los resultados obtenidos, indicarían que las acciones de control en el departamento de Rivera han seguido un desarrollo progresivo, mas tardío y parcial que en el de Artigas, reflejándose en el sucesivo descenso de la seroprevalencia de infección tripanosómica por generaciones, con evidencia de detención de la transmisión.

En el caso de Tacuarembó es especialmente importante el descenso de la cifras de seroprevalencia desde 1985 a la actualidad, para el grupo de escolares de 12 años tanto urbanos como rurales, con datos comparables a los de Artigas.

Similar situación se observa en los niños de 6 años del estrato rural, con la observación contradictoria de una mayor prevalencia de los niños urbanos de esa edad, resulta explicable por el proceso de migración campo - ciudad ya mencionado, teniendo en cuenta que en áreas suburbanas de este departamento, T. infestans fuera eliminado.

Estos valores evidencian, también en Tacuarembó un corte en la transmisión vectorial pese a la presencia persistente, pero limitada del insecto en algunas áreas rurales circunscriptas.

Los resultados analizados, permiten evaluar positivamente lo actuado por la lucha antivectorial durante el período 1983-1995.

En los 32 casos positivos detectados, el estudio serológico de los integrantes de su entorno familiar, permitió corroborar que en todos los casos, se trató de hijos de madres seropositivas, siendo en 28 de los casos el único niño positivo de su progenie. Este hecho apoya, el origen de estos casos en la transmisión congénita, residuo de la actividad de transmisión de T. cruzi en toda la población de antiguas áreas endémicas de transmisión vectorial.
_________________________
* Con el apoyo del Programa Especial para la Investigación y Enseñanza de Enfermedades Tropicales (TDR), OMS / World Bank / PNUD y del Programa de Control de Enfermedades Transmisibles de la Organización Panamericana de la Salud (OPS)

REFERENCIAS

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