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Revista médica de Chile

Print version ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.144 no.11 Santiago Nov. 2016

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872016001100009 

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

 

Aumento de la mortalidad infantil en niños con síndrome de Down: Chile 1997-2013

Rising infant mortality in down syndrome in Chile from 1997 to 2013

 

Enrique Donoso1, Claudio Vera1,2

1 Unidad de Medicina Materno Fetal, División de Obstetricia y Ginecología.
2 Unidad de Medicina Basada en la Evidencia. Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.

Correspondencia a:


Background: Down syndrome (DS) is associated with higher child mortality especially due to cardiac malformations. Aim: To describe the trend in Chilean infant mortality in DS in the period 1997-2013 as compared to the general population without DS. Material and Methods: Raw data on infant deaths were extracted from the yearbooks of vital statistics of the National Institute of Statistics. The mortality risk associated to DS, relative to population without DS was estimated. Results: There were 456 deaths in infants with DS during the study period (59 early neonatal deaths, 70 late neonatal deaths and 327 post-neonatal deaths). The trend in infant mortality rate in DS was ascending (r: 0.53, p = 0.03), with an average annual percentage change of 4.6% (95% confidence interval (CI) 0.4-9.0%; p < 0.01). Compared to the population without DS, the risk of early neonatal death was lower in DS (Odds ratio (OR) 0.14, 95% CI 0.11-0.19; p < 0.01) whereas the risk of post-neonatal death was higher (OR 4.74, 95% CI 3.85-5.85; p < 0.01). Conclusions: Infant mortality in Down syndrome has an increasing trend. We postulate that these children are not accessing timely cardiac surgery, the main therapeutic tool to reduce the death risk in the first year of life.

Key words: Chile; Down Syndrome; Heart Defects, Congenital; Infant Mortality.


 

El síndrome de Down (SD) es la anomalía congénita no letal1 y de discapacidad mental más frecuente2. El SD está asociado a defectos estructurales mayores3 y otras comorbilidades que condicionan una menor sobrevida en el primer año de vida4 y en las otras etapas del ciclo vital5-7. El defecto estructural asociado más frecuente son las cardiopatías congénitas (40-45%), especialmente los defectos del tabique aurículo-ventricular3,8,9.

En Chile se observa un cambio demográfico importante, caracterizado por un aumento de los nacimientos en mujeres 40 o más años10 y un envejecimiento de las mujeres chilenas en edad fértil11, que las expone a un mayor riesgo de malformaciones congénitas y de hijos con síndrome de Down. Es así, que nuestro país tiene la tasa más alta de SD en Latinoamérica12 y con tendencia al ascenso13,14.

En Chile, la interrupción del embarazo es ilegal en cualquier circunstancia15, por lo que el conocimiento de la prevalencia del SD y tasas de mortalidad, reflejarían la historia natural de esta condición genética y permitiría formular políticas sanitarias que favorezcan su inclusión a la sociedad y el tratamiento oportuno de las comorbilidades.

Chile carece de un registro nacional de malformaciones congénitas y anomalías cromosómicas, con excepción de informes nacionales de hospitales asociados al Estudio Colaborativo Latino Americano de Malformaciones Congénitas (ECLAMC)16. Es así, que la prevalencia de SD registrada en el período 2001-2010 en 13 hospitales chilenos fue de 25/10.000 nacimientos sobre un total de 282.568 nacimientos (nacidos muertos y vivos)17. Extrapolando esa tasa a los nacimientos ocurridos en Chile en 2013 (2.090 muertes fetales y 242.862 nacidos vivos)18, se esperaría 612 casos de SD para ese año. Los niños con SD son de alto riesgo de morbilidad y mortalidad comparado con la población infantil general, generando una mayor frecuencia de controles pediátricos y hospitalizaciones en unidades de cuidados intensivos4,19,20,21. La cirugía cardiaca especialmente, y la atención oportuna y eficaz del tratamiento de las comorbilidades ha permitido a los niños con SD una sobrevida significativa al año de vida22,23, alcanzando en algunas series una sobrevida post-cirugía cardiaca superior a 90%9,21,24.

El objetivo de este estudio es analizar en Chile las muertes durante el primer año de vida de niños con SD, como también sus componentes neonatales precoz, neonatal tardío y pos neonatal, comparadas con la población general no SD, en el período 1997-2013.

Material y Métodos

Análisis poblacional, retrospectivo, de la mortalidad infantil y de sus componentes etarios en niños con SD, comparándola con la de población general sin SD, en el período 1997-2013. El período de estudio fue seleccionado por la incorporación, en 1997, de la Décima Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE 10)25. El SD está identificado en CIE 10 bajo el código Q90. Los datos crudos fueron extraídos desde los Anuarios de Demografía y Estadísticas Vitales publicados por el Instituto Nacional de Estadísticas (INE) correspondientes al período de estudio26. En ambos grupos se analizó la edad al fallecimiento considerando las muertes en los primeros 7 días de vida (muerte neonatal precoz), entre los 7 y 27 días de vida (muerte neonatal tardía), y entre los 28 días y 11 meses (mortalidad pos neonatal). La tasa de mortalidad infantil y de sus componentes etarios en niños con SD se expresó por 100.000 nacidos vivos (nv) corregidos en los años correspondientes al estudio y en la población general de niños sin SD por 1.000 nv, excluidos los casos de SD. La estimación del riesgo de morir asociado a SD, relativo al grupo sin esta condición, se efectuó mediante el cálculo del Odds Ratio (OR) con intervalo de confianza de 95% (IC 95%). El estudio de tendencia de la mortalidad infantil y sus componentes etarios se efectuó según análisis de correlación de Pearson (2 colas). Se estimó el cambio porcentual anual de las tasas mediante un modelo de regresión log-linear para el logaritmo natural de la tasa (y) en el año (x); el modelo estima el cambio porcentual anual como eβ1 – 1 y el cambio porcentual anual promedio (CPAP) del período considerando los segmentos de diferente tendencia en la serie completa, se reporta el IC 95% y el valor p para cambios de CPAP significativamente distintos de 0 con alfa 0,0527.

Resultados

En el período 1997-2013 hubo 4.187.567 recién nacidos vivos corregidos sin SD, 35.111 muertes infantiles (8,3/1.000 nv), 17.905 muertes neonatales precoces (4,3/1.000 nv), 4.977 muertes neonatales tardías (1,2/1.000 nv), y 12.229 muertes pos neonatales (2,9/1.000 nv). El 51,0% de las muertes ocurren el período neonatal precoz, 14,2% en el período neonatal tardío y 34,8% en el período pos neonatal. La tendencia de la tasa de mortalidad infantil en niños sin SD fue significativamente descendente (r: -0,9067; p < 0,001), la tasa de mortalidad neonatal precoz sin cambios significativos (r: -0,4131; p = 0,12), la tasa de mortalidad neonatal tardía descendió significativamente (r: -0,7824, p = 0,001) y la tasa de mortalidad pos neonatal descendió significativamente (r: -0,9517; p < 0,001) (Figura 1). La mortalidad infantil de la población general de niños sin SD presentó un cambio porcentual anual promedio descendente significativo de -2,5% (-3,4 a -1,6%; p < 0,001).

Figura 1. Tendencia de la tasa de la mortalidad infantil (TMI), mortalidad neonatal
precoz (TMNP), mortalidad neonatal tardía (TMNT) y mortalidad posneonatal (TMPN)
en población general excluida las por síndrome de Down.

 

En niños con SD hubo 456 muertes infantiles (10,9/100.000 nv), 59 muertes neonatal precoces (1,4/100.000 nv), 70 muertes neonatales tardías (1,7/100.000 nv), y 327 muertes pos neonatales (7,8/100.000 nv). El 12,9% de las muertes ocurren el período neonatal precoz, 15,4% en el período neonatal tardío y 71,7% en el período pos neonatal. La tendencia de la tasa de mortalidad infantil en niños con SD fue significativamente ascendente (r: 0,5327; p = 0,028), la tasa de mortalidad neonatal precoz sin cambios significativos (r: 0,2892; p = 0,26), la tasa de mortalidad neonatal tardía ascendió significativamente (r: 0,5592; p = 0,021), y la tasa de mortalidad pos neonatal no presentó cambios significativos (r: 0,4118; p = 0,10) (Figura 2). La mortalidad infantil de niños con SD presentó un cambio porcentual anual promedio ascendente significativo de 4,6% (0,4 a 9,0%; p < 0,001). No hubo diferencias significativas en la proporción de muertes de niños con SD según sexo en ninguno de los 3 períodos del primer año de vida (Tabla 1).

 

Figura 2. Tendencia de la tasa de la mortalidad infantil (TMI), mortalidad neonatal
precoz (TMNP), mortalidad neonatal tardía (TMNT) y mortalidad posneonatal (TMPN)
ón portadora de síndrome de Down.

 

Tabla 1. Muerte neonatal precoz, neonatal tardía, posneonatal e infantil asociadas
a síndrome de Down según sexo del recién nacido. Chile 1997-2013

Durante el primer año de vida, comparado con la población de niños sin SD; el riesgo de muerte neonatal precoz fue menor en niños con SD (OR 0,14; IC 95% 0,11 a 0,19; p = 0,001); no se observó diferencia significativa en el riesgo de muerte neonatal tardía (OR 1,10; IC 95% 0,84 a 1,43), mientras que el riesgo de muerte pos neonatal fue mayor en niños con SD (OR 4,74; IC 95% 3,85 a 5,85; p = 0,001) (Tabla 2).

 

Tabla 2. Muerte neonatal precoz, neonatal tardía, posneonatal e infantil asociadas
a SD vs población general no asociada a síndrome de Down. Chile 1997-2013

 

Discusión

La prevalencia de nacidos vivos con SD es muy variable entre países y depende de la proporción de embarazos en edad materna avanzada (35 o más años)28,29, del uso de técnicas de diagnóstico antenatal de malformaciones y anomalías cromosómicas30,31 y del aborto eugenésico legal32-34.

Nuestra investigación permitió determinar la mortalidad infantil y de sus componentes en niños con SD en un período de 17 años en Chile, información no conocida anteriormente. Observamos una tendencia ascendente significativa de la mortalidad infantil en niños con SD que contrasta con la tendencia descendente significativa de la mortalidad infantil de población general sin SD. Se pudo determinar que no hay diferencias significativas en la proporción de muertes en niños con SD en el primer año de vida según sexo de los fallecidos, lo que permite el análisis global de los resultados. Los análisis están limitados a la información disponible no siendo posible ajustar por otros potenciales factores confundentes.

Se destaca que la proporción de muertes en los diferentes períodos del primer año de vida es distinto entre los grupos, y caracterizada por menor riesgo de muerte en niños con SD en el período neonatal precoz (OR 0,14; IC 95% 0,11 a 0,19), mientras que en el período pos neonatal esta relación se invierte, siendo el riesgo de muerte en niños con SD significativamente mayor (OR 4,74; IC 95% 3,85 a 5,85). Lo anterior se puede explicar porque en la población general de niños sin SD se incluyen otras condiciones de riesgo de mortalidad neonatal precoz como malformaciones severas (polimalformados, anencefalia, cardiopatías congénitas complejas, agenesia renal, etc.), la asfixia perinatal grave, los prematuros extremos, y las trisomías 13 y 18 entre otras, las que no fueron excluidas en el actual estudio. Esto se confirma en un estudio nacional correspondiente al período 1991-1997 que mostró que 55,8% de la muertes neonatales precoces ocurren en el primer día de vida, siendo las primeras causas, las malformaciones congénitas y las anomalías cromosómicas (32,3%), seguidas de los trastornos relacionados con la duración corta de la gestación y el bajo peso al nacer (23,8%), del síndrome de dificultad respiratoria (10,1%), la asfixia al nacer (7,9%) y las infecciones propias del período perinatal (4,4%)35.

Otro estudio nacional correspondiente al año 2008, mostró que 33,8% de las muertes infantiles se asocian a malformaciones congénitas y a anormalidades cromosómicas; 58,4% en el período neonatal precoz, 13,5% en el neonatal tardío y 28,1% en el pos neonatal32. En el actual estudio, las muertes en la población general sin SD fue 50,51%, 14,18% y 34,83% respectivamente, semejante a lo descrito para el 2008, mientras que las muertes en niños con SD la proporción de fallecimientos en esos períodos fue de 12,94%, 15,35% y 71,71% respectivamente, lo que refleja el bajo impacto cuantitativo de las muertes por SD en la mortalidad neonatal precoz general y en la tendencia de la mortalidad infantil general. Un estudio reciente que analiza la tendencia secular de la mortalidad infantil en Chile de las malformaciones congénitas y anomalías cromosómicas en 3 períodos (1997-2001, 2002-2006, 2007-2011), muestra un aumento significativo de la tendencia de la mortalidad infantil por SD (8,5/100.000; 11,3/100.000; 12,1/100.000), atribuible al envejecimiento de la mujer chilena en edad fértil y al aumento de los nacimientos en edad materna avanzada14. Resultado consistente con lo observado en nuestra investigación.

Respecto a la sobrevida en el primer año de vida de los nacidos vivos con SD los datos notificados por el INE26 no permiten reconstruir esa información. Un estudio colaborativo sudamericano mostró una sobrevida de 73,6% en el primer año de vida36, mientras que en países desarrollados esta oscila entre 91 y 96%4,22,23,37,38. Son evidentes los mejores resultados de sobrevida infantil en los niños con SD en los países desarrollados, y puede ser consecuencia del diagnóstico precoz de malformación cardiaca y de cirugía correctora oportuna y de amplia cobertura. El aumento de la tendencia de la mortalidad infantil en niños chilenos con SD puede estar reflejando que estos no están accediendo oportunamente a cirugía cardiaca, principal intervención terapéutica de sobrevida infantil.

En Chile, no hay estudios poblacionales que describan las comorbilidades asociadas a SD y morbimortalidad infantil, con excepción de escasos estudios institucionales20,21. En un estudio nacional prospectivo de 33 niños con SD efectuado en 2006, 64,5% presentaba cardiopatía congénita y 35% requirió cirugía cardiaca, con una sobrevida total de 93,6% al año de vida20, cifra comparable con los estudios internacionales ya descritos4,22,23,37,38. Otro estudio nacional presenta las cardiopatías congénitas más frecuentes asociadas a SD y que requirieron corrección quirúrgica (73,5%): canal aurículo-ventricular (45/132), ductus arterioso persistente (DAP) (17/132), comunicación interventricular (CIV) más comunicación interauricular (CIA) (12/132), CIV más DAP (11/132), CIA aislada (11/132), CIV aislada (10/132), CIA+CIV+DAP (10/132), tetralogía de Fallot (10/132), CIA+DAP (2/132) y otros (4/132); la mediana de edad de los niños operados fue de 4 meses de vida, y sin muertes atribuibles a la cirugía cardiaca21. Un tercer estudio nacional presenta los resultados de la cirugía cardiaca sobre 1.344 pacientes menores de 18 años portadores de cardiopatías congénitas, 222 de los cuales se asociaban a SD, con una mortalidad global del estudio de 5,9% y comparable con series internacionales; no describe los resultados del grupo con SD39. Los resultados de estos estudios muestran que en Chile la atención oportuna de los niños con SD tiene excelentes expectativas de sobrevida en el primer año de vida, cuando acceden a corregir sus malformaciones cardiacas40, reduciendo el riesgo de muerte de la principal causa de mortalidad en niños con SD en el primer año de vida, como también el cuidado integral de su salud41.Sorprende que 71,7% de las muertes en niños con SD se concentren entre los 28 días y 11 meses de vida, significativamente mayor que las muertes en niños sin SD en el mismo período (OR 4,74; IC 95% 3,85-5,85). No tenemos una explicación para esta situación, pero esa diferencia pudiese corresponder a cardiopatías congénitas no corregidas en el primer año de vida, además de otras morbilidades causales de muerte3,4,19,-21, especialmente enfermedades respiratorias. Como presentamos inicialmente se esperaría alrededor de 600 casos de síndrome de Down al año, de acuerdo a los datos de prevalencia, 45% de ellos (~270 casos) serían portadores de algún tipo de cardiopatía de los cuales ~70% requerirían cirugía cardiaca (~189 casos) dentro del primer año de vida. Desconocemos cuántos niños con síndrome de Down han sido incorporados e intervenidos por la Ley 19.966 que aprueba las Garantías Explícitas en Salud (GES) vigente desde el 31 de enero de 200742. De acuerdo a las guías clínicas del MINSAL43, los niños afectados con canal aurículo-ventricular completo, malformación cardíaca más frecuente en SD, deben ser resueltos quirúrgicamente dentro de los primeros 6 meses de vida dado el riesgo de desarrollo precoz de hipertensión pulmonar, insuficiencia cardiaca y muerte44,45. Los avances en cirugía cardiaca hacen que el pronóstico de sobrevida en pacientes con SD sea excelente y semejante a los cardiópatas congénitos sin SD9,21,24,46, por lo que no se debe postergar a los niños cardiópatas con SD por su condición genética47 y se les debe ofrecer cirugía oportuna tal como establece el Ministerio de Salud de Chile42,43.

Conclusión

En Chile, en el período 1997-2013, se demuestra un aumento significativo de la mortalidad infantil en niños con síndrome de Down, postulamos que los afectados con cardiopatía no están accediendo oportunamente a cirugía cardiaca, principal herramienta terapéutica para estos niños. Futuros estudios son necesarios para confirmar la hipótesis y/o evidenciar los factores a intervenir que permitan revertir la tendencia actual de la mortalidad infantil en síndrome de Down.

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Recibido el 11 de mayo de 2016, aceptado el 8 de septiembre de 2016.

Correspondencia a: Dr. Enrique Donoso
Lira 85, 5° piso. Santiago, Chile. Teléfono: 223543034
edonoso@med.puc.cl

 

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