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Revista médica de Chile

Print version ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.144 no.11 Santiago Nov. 2016

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872016001100004 

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

 

Percepción de la vivencia del acceso oportuno al diagnóstico del VIH, en personas viviendo con VIH/SIDA. Acceso oportuno al test de VIH

Perceptions about the elisa test of people diagnosed at the aids stage

 

Paola Carrasco A.1,a, Alejandra X. Araya G.2,b, Paula Vega V.1,c, María Teresa Urrutia S.2,d, Miriam Rubio A.1,e, Claudio Trujillo G.1,f, María Jesús Lira S.1,f

1 Escuela de Enfermería, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.
2 Facultad de Enfermería. Universidad Andrés Bello. Santiago, Chile.
a Enfermera-Matrona, Magíster en Ciencias de la Educación, Profesor Asistente.
b Enfermera-Matrona, PhD, Profesor Investigador.
c Enfermera-Matrona, Magíster en Enfermería, Profesor Asistente.
d Enfermera-Matrona, PhD, Profesor Investigador.
e Enfermera, Magíster en Enfermería, Profesor Asistente adjunto.
f Alumno/a.

Correspondencia a:


Background: The delay in the diagnosis of AIDS results in higher treatment costs. Aim: To reveal the experiences of people who were diagnosed in the AIDS stage about the access to the ELISA test. Material and Methods: In depth interviews were carried out to 15 participants from public hospitals who were in the AIDS stage at the moment of the diagnosis. The main questions asked were about the motivations to take the test, the barriers found and the help received from the health care personnel. All interviews were recorded and analyzed according to Kripperdorff. Results: The three categories that emerged were the motivations to take the test, the facilitators found and the difficulties to access to the test. The main motivation was a condition of vulnerability due to the suspicion or certainty of being infected. The main facilitator was the sensation of being accepted and not discriminated. The main difficulties were the fear of having a positive test and of being discriminated and the lack of information. Conclusions: Knowing these experiences will help to improve the early detection of HIV infections.

Key words: AIDS; AIDS Serodiagnosis; AIDS Serology; Qualitative Research.


 

Desde 1984 la tasa de notificación de virus de inmunodeficiencia humana/Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH/SIDA) muestra un constante aumento hasta el 2009 (entre 0,1 a 6,0 casos por cien mil habitantes). En 2011 se presentó la mayor tasa de notificación por SIDA (6,0 por cien mil habs.), que se mantuvo relativamente estable en el 20121.

Las tasas más altas de infección se encuentran entre los 20 y 49 años de edad con predominio en hombres y por vía de transmisión sexual1.

Aquellas personas que presentan un diagnóstico en etapas avanzadas de la enfermedad y acceden tardíamente a tratamiento, enfrentarán un costo de su cuidado significativamente mayor que aquellos que fueron diagnosticados oportunamente2.

El deterioro inmunológico de las personas viviendo con VIH (PVVIH) permite la aparición de diversas infecciones clásicas y oportunistas, y tumores, lo que lleva a las etapas B y C (SIDA) y a la muerte en un tiempo variable de no mediar tratamiento3. Es por ello que el acceso oportuno al test permite el control temprano de la enfermedad en la eventualidad que exista, y evita la progresión a etapas más tardías.

El diagnóstico oportuno garantizado en Chile por el GES permitirá disminuir las muertes y complicaciones, por lo que comprender desde las mismas personas que han vivido la enfermedad, y desde su mirada expresar las fortalezas y debilidades del proceso, permitirá plantear estrategias de mejora al acceso para hacerlo oportuno y de esa manera evitar la progresión de la enfermedad.

El objetivo de este estudio fue develar cuáles fueron las vivencias del proceso de acceso a la toma del test de Elisa en personas que al momento del diagnóstico se encontraban en etapa de SIDA.

Material y Método

El tipo de estudio utilizado correspondió a un estudio cualitativo exploratorio4 en base al de análisis de contenido, planteado por Kripendorff5.

La población de este estudio fueron 15 personas que viven con SIDA atendidos en un hospital público del sector suroriente de Santiago de Chile quienes se realizaron el examen dando diagnóstico positivo, en etapa de SIDA. La invitación fue realizada por los miembros del equipo de salud del centro, entre febrero y septiembre del año 2012. Los criterios de inclusión fueron: usuario de la Unidad de Infectología del Centro de Diagnóstico y Tratamiento del Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río, mayor de 18 años, haber sido diagnosticado en etapa de SIDA después de enero de 2009, haberse tomado el primer examen por iniciativa propia y cuya participación en este estudio haya sido voluntaria. Se excluyó a aquellas personas cuyo diagnóstico de SIDA fue un hallazgo durante una hospitalización, al momento de donar sangre, o por estar embarazada.

La técnica de recolección de la información consistió en una invitación realizada por algún integrante del equipo de salud a los usuarios que asistían a sus controles. Los pacientes que se mostraban interesados por participar, eran derivados el mismo día a uno de los investigadores que se encontraba en las dependencias del servicio, para ser ingresados al estudio y confirmar la voluntariedad de su participación, a través de la firma del consentimiento informado.

Las entrevistas fueron realizadas por miembros del equipo de investigación quienes estaban capacitados en esta técnica, contaban con la guía de preguntas y no conocían previamente a los entrevistados, disminuyendo así el sesgo y la coerción en el proceso.

La información se obtuvo a través de entrevistas en profundidad que estaba conducida por una guía semiestructuradas de preguntas norteadoras, derivadas de los objetivos de la investigación. Las preguntas que guiaron la entrevista fueron:

¿Cuáles fueron las motivaciones o razones que le llevaron a tomarse el test?, ¿Cuáles fueron las dificultades o barreras que tuvo para tomarse el test? y ¿Cuáles fueron los elementos del personal de salud o del centro de salud que le ayudaron a tomarse el test?,

Durante la entrevista, desarrollada en una sala privada, se fueron abordando las temáticas que los entrevistados iban señalando en función de las preguntas formuladas, a modo de clarificar y esclarecer las expresiones, una vez que se evocó el momento del examen. Las entrevistas audiograbadas, en promedio de 40 minutos, se transcribieron de manera textual por personal entrenado para esta actividad.

Una vez finalizada la entrevista, se aplicó un cuestionario para medir variables demográficas y de la enfermedad, las que se analizaron a través de medidas de tendencia central.

Para el análisis de la información, los relatos de las entrevistas, fueron sometidos a un análisis de contenido cualitativo inductivo, para lo que se utilizó la técnica descrita por Krippendorff5. Para ello, cinco investigadores capacitados del equipo, analizaron por separado las transcripciones de las narrativas a través de una secuencia de lecturas que progresaron desde una lectura fluctuante hasta la identificación de categorías y dimensiones de cada una de las entrevistas. Se realizaron 3 reuniones grupales de análisis en las cuales, los investigadores llegaron a un consenso de las categorías y dimensiones a la luz de las narrativas. El número de participantes fue determinado por el criterio clásico de saturación de datos lo cual se logró con 10 entrevistas, sin embargo, el equipo realizó 5 entrevistas más para confirmar los hallazgos

Para asegurar la validez de los hallazgos, se utilizaron los Criterios de Guba & Lincoln6. Para lograr la credibilidad, se realizó el member check a 8 de los participantes quienes manifestaron sentirse identificados con las dimensiones develadas. Además, el equipo estaba conformado por 3 expertos metodológicos.

La fiabilidad se logró tras las reuniones de consenso del equipo y los análisis fueron respaldado por las narrativas textuales.

La auditabilidad se logra a través de la descripción detallada de la investigación en el informe para FONIS y en el presente manuscrito.

Para cumplir la transferencia, los hallazgos fueron confirmados por expertos temáticos. Para la realización de este estudio, se contó con la aprobación del Comité de Ética de la Escuela de Enfermería de la Pontificia Universidad Católica de Chile y del Comité de Ética del Área Sur Oriente de la región Metropolitana

Resultados

Participantes

Los 15 participantes incluidos en el estudio fueron entrevistados en una oportunidad. Dentro de sus características, destaca que tenían un rango de edad entre 26 y 77 años, con una mediana de 41 años. Del total de ellos, 13 eran hombres y 11 tenían sexo con hombres. En relación al estado civil, 11 estaban casados. Sólo 7 del total de participantes había completado la enseñanza media. Cinco de los entrevistados, tenían trabajo independiente y cuatro a tiempo completo.

Hallazgos

Tras el análisis de contenido de las narrativas de las personas entrevistadas, emergieron 3 categorías y sus respectivas dimensiones asociadas, las que dan respuesta al fenómeno vivencia del proceso para la toma del test de Elisa para el diagnóstico del VIH, en personas diagnosticadas en etapa de SIDA (Figura 1).

 

Figura 1. Percepción de la vivencia del acceso oportuno al diagnóstico del VIH, en personas
viviendo con VIH/SIDA.

 

Estas narrativas evidencian que existieron motivaciones que llevaron a las PVVIH a tomarse por primera vez el test de ELISA para el diagnóstico de VIH, facilitadores para la toma del examen y Barreras y dificultades para la toma del examen.

Motivaciones que llevaron a las PVVIH a tomarse por primera vez el test de ELISA para el diagnóstico de VIH

Esta categoría, es expresada por los participantes a través de relatos en que dan cuenta de las motivaciones o razones para concurrir a algún centro de salud para realizarse el test de Elisa para VIH por primera vez. Para las PVVIH, existieron algunas vivencias que les hicieron sentirse vulnerables a ser o haber sido contagiadas con el virus. Esta condición de vulnerabilidad, está dada por 4 dimensiones, porque tuvieron la percepción de vivir una conducta de riesgo personal considerándose en riesgo (Tabla 1). Otro motivo fue la sospecha o certeza del diagnóstico de VIH de sus parejas (Tabla 2). Así también, evitar el diagnóstico tardío mediante una consulta precoz (Tabla 3) y el deseo de evitar generar daño en los seres queridos (Tabla 4) como consecuencias de la enfermedad. Todas se transformaron en un motor para realizarse el examen.

 

Tabla 1. Narrativas Dimensión Percepción de vivir una conducta de riesgo personal

 

Tabla 2. Narrativas Dimensión Sospecha o certeza del diagnóstico de VIH de sus parejas

 

Tabla 3. Narrativas Dimensión Evitar el diagnóstico tardío mediante una consulta precoz

 

Tabla 4. Narrativas Dimensión Evitar generar daño en los seres queridos

Facilitadores para la toma del test de ELISA

Esta categoría corresponde a aquellos aspectos que según los participantes, les ayudaron al proceso de toma del examen. Estos aspectos están relacionados con el personal del centro de salud, el acceso a la atención directa para el trámite del examen o condiciones del sistema, que determinaron la sensación de una atención con acogedora y sin discriminación. Estas condiciones hicieron sentir a las PVVIH acogidas al momento del examen (Tabla 5), no sólo al momento de recibir el resultado, sino por sobre todo en la reserva de la información (Tabla 6), que expusiera su realidad y hacerlos vulnerables a la discriminación social. Estas representan a las dos dimensiones de la categoría.

 

Tabla 5. Narrativas Dimensión Acogida al momento del examen

 

Tabla 6. Narrativas Dimensión Reserva de la información

 

Barreras y dificultades para la toma del test de ELISA

Los participantes entienden como barreras a aquellas sensaciones experimentadas y expresiones de otros que ejemplifican los problemas que dificultan la toma del examen. Se relacionan por un lado con el miedo a que el resultado sea positivo (Tabla 7), acompañado de la sensación de ser discriminados socialmente (Tabla 8). Además, las expresiones de las PVVIH, reflejan falta de información (Tabla 9) con ello, tener poca claridad de las etapas del proceso de toma del examen, los lugares donde se lo pueden realizar, así como, la desinformación de los propios funcionarios sobre los aspectos relativos al examen, lo que entorpece el acceso y el desarrollo fluido de una experiencia percibida como compleja.

 

Tabla 7. Narrativas Dimensión Miedo a que el resultado sea positivo

 

Tabla 8. Narrativas Dimensión Sensación de ser discriminadas socialmente

 

Tabla 9. Narrativas Dimensión Falta de información

 

Discusión

Las PVVIH que participaron de este estudio, tienen diversas motivaciones para tomarse el test de Elisa para el diagnóstico del VIH. Dentro de ellas la toma de conciencia que cometen conductas de riesgo personal, que los predispone a adquirir el virus. Según algunos estudios, las conductas de riesgo tales como mantener relaciones sin protección7,8, relaciones homosexuales y/o relaciones casuales provocan, en las PVVIH, la percepción real de contagio, que les mueve a acceder al test9,10. En este estudio, también se describen las mismas motivaciones cuando las PVVIH, perciben haber incurrido en alguna conducta de riesgo personal.

Junto a la anterior, otras motivaciones para realizarse el examen expresadas en la literatura dicen relación con el amor a la familia y cercanos11, en especial los hijos. Este aspecto también es señalado, por los participantes del estudio, percibiéndose responsables de no dañar a su familia, tanto por el riesgo de infectarlos, como por el hecho de enfermar y dejarlos desprotegidos.

Un estudio señala que las PVVIH se realizan el examen para evitar el diagnóstico tardío, lo que se constituye en una conducta de autocuidado12. En esta investigación, los participantes además buscaban evitar la aparición de manifestaciones físicas derivadas de un diagnóstico tardío, ya que vulneran la calidad de vida y el desarrollo de las actividades habituales. Por lo anterior, la toma del examen podría entenderse como una conducta de autocuidado por parte de ellos a pesar que no es expresada como tal por los entrevistados.

Uno de los hallazgos de esta investigación, es que los participantes se motivaron a la toma del test al percibirse en riesgo por enfermedad de su pareja, lo cual no se encontró en otros estudios revisados, por lo que puede ser objeto de estudio en futuras investigaciones.

Respecto a los facilitadores del acceso a toma del examen, descritos por las PVVIH, hacen referencia a las personas, sus características personales y profesionales que les hacen experimentar confianza, seguridad en la privacidad y confidencialidad de la información y de su identidad9. Por otro lado, la acogida percibida por parte de los profesionales al momento del examen, son coincidentes con lo mencionado en otras investigaciones9,13,14. La literatura reporta evidencia de otros elementos facilitadores propios del centro de salud como factores organizacionales, que no fueron expresados por este grupo, tales como el ofrecimiento oportuno del test y el tratamiento oportuno13-15.

Por otro lado, la sugerencia realizada por alguna persona cercana al núcleo familiar o por amigos cercanos de hacerse el examen10 y el apoyo social12 son también facilitadores, sin embargo, no fueron descritos por los participantes en este estudio.

Los participantes señalan, en coincidencia con la literatura, que las barreras o dificultades para el acceso oportuno en la toma del test de Elisa son el miedo al resultado positivo15,16 y la falta de información de la enfermedad8,9,17. Así también, el estigma, que puede entenderse como discriminación en esta investigación, es mencionado como uno de los elementos que más dificultan el acceso al examen ya que las personas entienden que el solicitarlo es revelar la posibilidad de estar contagiado y exponerse a la sociedad y a su juicio9,17,18, en especial de la población homosexual19.

El tiempo de espera del resultado15, así como la falta de confianza en los profesionales12,20 y la falta de percepción de riesgo7,8,15,21 son dificultades o barreras descritas en la literatura22 pero no fueron descritos por los participantes de este estudio. Por el contrario, la confianza en los profesionales, fue descrita como un facilitador.

Conclusión

Este estudio permite develar cuáles fueron las vivencias del proceso de acceso a la toma del test de Elisa en personas que al momento del diagnóstico se encontraban en etapa de SIDA. La vivencia se resume en tres aspectos, las motivaciones que llevaron a las PVVIH a tomarse por primera vez el test de ELISA para el diagnóstico de VIH, los facilitadores y las Barreras o dificultades para la toma del examen. Este estudio se constituye en un punto de partida para conocer los aspectos de la vivencia que motivan, favorecen o dificultan el acceso al test de VIH, y permiten orientar la elaboración de recomendaciones relacionadas con las condiciones de la toma oportuna del examen de VIH. Por otro lado, estos elementos pueden ser incluidos en los programas o políticas, de manera de motivar la toma del examen.

Recomendaciones

Estos resultados pueden contribuir a entender el fenómeno del acceso oportuno al diagnóstico y, por lo tanto, en etapas tempranas de la enfermedad para la creación de políticas públicas, que permitan diseñar e implementar estrategias destinadas a aumentar el número de personas que soliciten el test de ELISA para detectar la infección por VIH en la atención primaria de salud.

Tales políticas, apuntan a la entrega de información en relación a las conductas de riesgo de contraer la enfermedad de manera que las personas se sientan vulnerables y por ello, motivadas a hacerse el examen.

Por otro lado, la información masiva del proceso, la oferta del examen y en especial, la confidencialidad del mismo, permitirían aumentar el número de personas que accederían voluntariamente y en etapas tempranas.

La capacitación al personal en diversos aspectos técnicos y administrativos respecto de la información, toma y resultados del examen, así como importancia de la relación establecida con los usuarios que consultan, resulta de vital importancia ya que ellos establecen el contacto directo con los usuarios.

Agradecimientos: A todos los usuarios del Programa de Infectología del Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río que accedieron a relatar sus experiencias.

 

Referencias

1. Chile. Ministerio de Salud. Informe nacional “Evolución VIH/SIDA, Chile 1984-2012” [Internet]. Santiago; 2016 [citado 2016 junio 133]. disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716-10182015000100003        [ Links ]

2. Fleishman JA, Yehia BR, Moore RD, Gebo KA. The economic burden of late entry into medical care for patients with HIV infection. Med Care 2010; 48 (12): 1071-9.         [ Links ]

3. Chile. Ministerio de Salud. Guía Clínica Síndrome de Inmunodeficiencia adquirida VIH/SIDA. [Internet]. Santiago; 2010 [citado 2014 mar. 3]. disponible en: http://www.minsal.cl/portal/url/item/7220fdc4340c44a9e04001011f0113b9.pdf        [ Links ]

4. Lautert L, Dal Pai D, Souza F. Metodología de los estudios exploratorios en investigación de enfermería. En: Do Prado ML, De Souza ML, Montecelli M, Cometto MC, Gómez P. Investigación cualitativa en enfermería. Metodología y didáctica. Washington, DC. OPS; 2013. p. 88-99.         [ Links ]

5. Krippendorff K, Content Analysis: An Introduction to Its Methodology. Thousand Oaks, California: SAGE Publications; 2013.         [ Links ]

6. Guba E, Lincoln Y. Competing paradigm in qualitative research. In Denzin N, Lincoln Y. Hand book of qualitative research. Thousand Oask: Sage Publication; 1994, p. 105-17.         [ Links ]

7. Ha S, Paquette D, Tarasuk J, Dodds J, Gale-Rowe M, Brooks JI, et.al A systematic review of HIV testing among Canadian populations. Can J Public Health. 2014; 15; 105 (1): e53-62.         [ Links ]

8. Shiferaw Y, Alemu A, Assefa A, Tesfaye B, Gibermedhin E, Amare M. Perception of risk of HIV and sexual risk behaviors among University students: implication for planning interventions. BMC Res Notes 2014; 19 (7): 162. DOI: 10.1186/1756-0500-7-162.         [ Links ]

9. Yawson AE, Appiah LK, Yawson AO, Bonsu G, Aluze-Ele S, Amanhyia NA, et al. Sex differences in perceived risk and testing experience of HIV in an urban fishing setting in Ghana. Int J Equity Health 2014; 13 (1): 109. DOI: 10.1186/s12939-014-0109-z.         [ Links ]

10. Aho J, Nguyen VK, Diakité S, Sow A, Koushik A, Rashed S. High acceptability of HIV voluntary counselling and testing among female sex workers: impact of individual and social factors. HIV Med 2012; 13 (3): 156-65. DOI: 10.1111/j.1468-1293.2011.00951.x. Epub 2011 Nov 22.         [ Links ]

11. Christopoulos KA, Koester K, Weiser S, Lane T, Myers JJ, Morin SF. A comparative evaluation of the process of developing and implementing an emergency department HIV testing program. Implement Sci 2011;6:30. DOI: 10.1186/1748-5908-6-30.         [ Links ]

12. Barnabas N, Edin KE, Hurtig AK. “When I get better I will do the test”: Facilitators and barriers to HIV testing in Northwest Region of Cameroon with implications for TB and HIV/AIDS control programmes. SAHARA J 2010; 7 (4): 24-32.         [ Links ]

13. Njau B, Watt M, Ostermann J, Manongi R, Sikkema KJ. Perceived acceptability of home-based couples voluntary HIV counseling and testing in northern Tanzania. AIDS Care 2012; 24 (4): 413-9. DOI: 10.1080/09540121.2011.608796. Epub 2011 Sep 22.         [ Links ]

14. Ntsepe Y, Simbayi LC, Shisana O, Rehle T, Mabaso M, Ncitakalo N, et al. Perceptions about the acceptability and prevalence of HIV testing and factors influencing them in different communities in South Africa. SA HARA J 2014; 11 (1): 138-47. DOI: 10.1080/17290376.2014.937355. Epub 2014 Jul 25.         [ Links ]

15. Njau B, Ostermann J, Brown D, Mühlbacher A, Reddy E, Thielman N. HIV testing preferences in Tanzania: a qualitative exploration of the importance of confidentiality, accessibility, and quality of service. BMC Public Health 2014; 12 (14):838. DOI: 10.1186/1471-2458-14-838.         [ Links ]

16. S chwarcz S, Richards TA, Frank H, Wenzel C, Hsu L, Chin CH-S, et al. Identifying barriers to HIV testing: personal and contextual factors associated with late HIV testing. AIDS Care 2011; 23 (7): 892-900. DOI: 10.1080/09540121.2010.534436.         [ Links ]

17. French RS, Bonell C, Wellings K, Weatherburn P. An exploratory review of HIV prevention mass media campaigns targeting men who have sex with men. BMC Public Health 2014; 18 (14): 616. DOI: 10.1186/1471-2458-14-616.         [ Links ]

18. Jurgensen M, Tuba M, Fylkesnes K, Blystad A. The burden of knowing: balancing benefits and barriers in HIV testing decisions. a qualitative study from Zambia. BMC Health Serv Res 2012; 12: 2. DOI: 10.1186/1472-6963-12-2.         [ Links ]

19. Wei C, Yan H, Yang C, Raymond HF, Li J, Yang H. Accessing HIV testing and treatment among men who have sex with men in China: A qualitative study. AIDS Care 2014; 26 (3): 372-8 DOI: 10.1080/09540121.2013.824538. Epub 2013 Aug 2.         [ Links ]

20. Fonner VA, Denison J, Kennedy CE, O’Reilly K, Sweat M. Voluntary counseling and testing (VCT) for changing HIV-related risk behavior in developing countries. Cochrane Database Syst Rev 2012; 12; 9: CD001224. DOI: 10.1002/14651858.CD001224.pub4.         [ Links ]

21. Blondell SJ, Kitter B, Griffin MP, Durham J. Barriers and Facilitators to HIV Testing in Migrants in High-Income Countries: A Systematic Review. AIDS Behav 2015; 30 [Epub ahead of print].         [ Links ]

22. Meadowbrooke CC, Veinot TC, Loveluck J, Hickok A, Bauermeister JA. Information Behavior and HIV Testing Intentions Among Young Men at Risk for HIV/AIDS. J Assoc Inf Sci Technol 2014; 65 (3): 609-20.         [ Links ]

 


Recibido el 8 de febrero de 2016, aceptado el 7 de octubre de 2016.

*Proyecto financiado por el Fondo Nacional de Investigación en Salud, CONICYT-MINSAL, CHILE. Proyecto FONIS SA11I2137. La organización que proporcionó el financiamiento no tuvo influencia en el diseño del estudio; en la recolección, análisis o interpretación de los datos; en la preparación, revisión o aprobación del manuscrito.

Correspondencia a: Alejandra-Ximena Araya.
Sazié 2212, Santiago, Chile. Teléfono: (56) 226615610
alejandra.araya.g@unab.cl

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