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Revista médica de Chile

Print version ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.144 no.10 Santiago Oct. 2016

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872016001000009 

 

Artículos de Investigación

 

Características y evolución de los pacientes que ingresan a una Unidad de Cuidados Intensivos de un hospital público

Characteristics and evolution of patients admitted to a public hospital intensive care unit

 

Carolina Ruiz1,2, Miguel Ángel Díaz1, Juan Marcelo Zapata1, Sebastián Bravo2, Sergio Panay3, Cristina Escobar1,a, Jorge Godoy1, Max Andresen2, Ricardo Castro2

1 Unidad de Pacientes Críticos, Complejo Asistencial Doctor Sótero del Río. Santiago, Chile.
2 Departamento de Medicina Intensiva, Escuela de Medicina, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.
3 Servicio de Medicina Interna, Complejo Asistencial Doctor Sótero del Río. Santiago, Chile.
a Enfermera.

Correspondencia a:


Background: The epidemiology of critical patients in Chile could differ from that reported in international studies. Aim: To describe the causes of admission and evolution of patients who were admitted to the ICU (Intensive Care Unit) of a general hospital in Chile in a two-year period (2012-2013). Patients and Methods: A retrospective study was carried out using the ICU database. The following variables were registered: admission diagnosis, APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), days of mechanical ventilation (MV), ICU length of stay and ICU and hospital survival. Results: We analyzed data from 1075 aged 54 ± 18 years (55% males), representing 75% of the admissions during the study period. The median ICU and MV lengths were 5 and 3 days respectively (92% of patients required MV). APACHE II was 20.5 ± 8.2. The ICU and hospital mortality rate were 19.4% and 31%, respectively. Critical neurological diseases were the most common diagnoses requiring ICU, representing 26.8% of the admissions. No differences were found between 2012 and 2013 in age, APACHE II, ICU or hospital survival. A longer post ICU length of stay was found during 2013, both for patients who survived and those who died at the hospital. Conclusions: This study highlights the high percentage of patients that required MV and the high percentage critical neurological conditions requiring ICU admission. The characteristics and evolution of patients admitted to the ICU did not differ during 2012 and 2013.

Key words: Critical Care; Critical Care Outcomes; Hospital Mortality; Mortality.


 

Durante las últimas décadas, la medicina intensiva ha tenido un importante desarrollo, demostrándose que la atención por médicos y otros profesionales expertos en esta disciplina se asocia a menor morbimortalidad1,2. Esto ha generado un incremento importante de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) y de los profesionales que trabajan en ellas, con la posibilidad de que más pacientes accedan a terapias de soporte vital avanzado. Sin embargo, la posibilidad de que ingresen a UCI pacientes cada vez más complejos, añosos y graves, también se ha traducido en un aumento de los costos de esta especialidad3. Es por esto que para mantener el desarrollo de la especialidad, dando una atención de calidad y costo-efectiva, es fundamental la protocolización. Para generar protocolos adecuados debe conocerse la epidemiología de los pacientes críticos, la que en países como Chile puede diferir de lo publicado en estudios internacionales4. Si bien en Chile existen algunos estudios al respecto, se han centrado fundamentalmente en sepsis y ventilación mecánica5,6.

El objetivo del presente estudio fue describir las causas de ingreso y evolución de los pacientes que ingresaron a la UCI de adultos del Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río (CASR) en un período de 2 años.

Pacientes y Método

Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo, utilizando la base de datos de la UCI de adultos del CASR, la cual se llena prospectivamente. Se incluyeron pacientes que ingresaron a UCI entre el 1 de enero de 2012 y el 31 de diciembre de 2013, que hubieran permanecido más de 12 horas en la unidad y cuyos registros en la base de datos estuvieran completos. La UCI del CASR es una unidad general y polivalente de 18 camas (recibe pacientes médicos, quirúrgicos y neurológicos críticos), de un hospital terciario que tiene una población asignada de aproximadamente 1,5 millones de habitantes de Santiago de Chile. En el CASR, al igual que en la mayoría de los centros públicos y privados de Chile, la UCI junto con la Unidad de Cuidados Intermedios son parte de la Unidad de Pacientes Críticos.

Se registraron los diagnósticos de ingreso, APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation), estadía en UCI, días de ventilación mecánica invasiva (VM) y sobrevida de UCI y hospital. Los diagnósticos de ingreso fueron agrupados en 10 categorías: sepsis severa (a la UCI del CASR sólo ingresan pacientes sépticos que tengan, al menos, 1 disfunción), insuficiencia respiratoria (distress respiratorio, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma, etc), cuadros neurológicos críticos (neurocrítico) (hemorragia subaracnoídea-aneurismas cerebrales, trauma cráneo-encefálico, accidente cerebrovascular, post operatorio de neurocirugía electiva, síndrome convulsivo, Guillain Barre, miastenia gravis, compromiso de conciencia en estudio, etc), trauma grave (no neuro-trauma), postoperatorio (no neurocirugía) de cirugía electiva o de urgencia (cirugía compleja que requiera postoperatorio en UCI, ya sea por comorbilidad o inestabilidad del paciente), paro cardio respiratorio (PCR), shock hemorrágico, insuficiencia renal-síndrome urémico (aguda o crónica descompensada), descompensación cardiológica (infarto al miocardio, shock cardiogénico, insuficiencia cardíaca, edema pulmonar, etc) y otros (diagnósticos con menos de 10 pacientes por año).

Se definió incluir a los pacientes que permanecieron más de 12 horas en UCI, por considerar que los pacientes que se trasladan o fallecen antes de ese período no son representativos de la población habitual de UCI de un hospital público en Chile. Los pacientes que egresan antes de 12 horas corresponden a pacientes menos graves o que se estabilizan rápidamente tras el tratamiento inicial, lo que permite su egreso a unidades de menor complejidad. Los pacientes que fallecen antes de 12 horas, en general, son pacientes extremadamente graves, que mayoritariamente ingresan pre-mortem, ya sea por falta de camas disponibles en UCI o por evaluación tardía. En la UCI del CASR menos de 5% de los ingresos tienen una estadía menor a 12 h.

Para la descripción de variables continuas se utilizó la media y desviación estándar, o la mediana y percentil 0,25-0,75, y para las variables categóricas se utilizaron porcentajes. Para la comparación de variables continuas se utilizó t de Student o el test de Mann Whitney y para las variables categóricas chi cuadrado. Se consideró como significativo una p menor a 0,05 (dos colas).

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente.

Resultados

1. Características generales

Se incluyeron 1.075 pacientes (542 en 2012 y 533 en 2013), que representaron 75% del total de ingresos del período estudiado. La edad promedio de los pacientes fue 54,4 ± 18,4 años, correspondiendo 55% a hombres. Trece por ciento de los pacientes tenía 80 años o más. La estadía en UCI tuvo una mediana de 5 días (percentil 0,25 y 0,75; 3 y 10 días, respectivamente). Noventa y dos por ciento de los pacientes requirieron VM, con una mediana de 3 días (percentil 0,25 y 0,75; 1 y 8 días, respectivamente). La distribución no paramétrica de estas variables puede explicarse porque en ambos años hubo pacientes con hospitalizaciones prolongadas (2,8% de los pacientes tuvieron hospitalizaciones mayores a 30 días con VM, existiendo pacientes que estuvieron hospitalizados más de 100 días). El APACHE II fue 20,5 ± 8,2; con una mortalidad de UCI de 19,4% y hospitalaria de 31%. La Tabla 1 muestra estas características para cada año.

 

Tabla 1. Características generales

 

2. Diagnósticos de ingreso

La Tabla 2 muestra los ingresos para cada una de las 10 categorías. La categoría con más ingresos en ambos años fue neurocrítico (26,8% del total), seguida por sepsis severa (SS).

 

Tabla 2. Diagnósticos de ingreso

 

Se determinó la distribución de los diagnósticos de las categorías con más ingresos, es decir neurocríticos, SS e insuficiencia respiratoria (IR). La Figura 1 muestra la distribución de los diagnósticos de la categoría neurocrítico, siendo el diagnóstico más común la hemorragia subaracnoídea (95% aneurismáticas) en combinación con el tratamiento electivo (quirúrgico o intervencional) de aneurismas cerebrales. La Figura 2 muestra la distribución para la categoría SS de acuerdo al foco, siendo el más frecuente el abdominal. La Figura 3 muestra la distribución de los diagnósticos de la categoría IR, siendo el síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA) el diagnóstico más frecuente.

 

Figura 1. Distribución de los diagnósticos de la categoría neurocríticos.
El diagnóstico más común fue la HSA (prácticamente 100% aneurismática) en
combinación con el tratamiento electivo de aneurismas cerebrales.
HSA (hemorragia subaracnoídea), TEC (trauma encéfalo craneano), ACV (accidente
cerebro
vascular), postop neurocx (post operatorio de neurocirugía electiva), sd convulsivo
(síndrome convulsivo) SGB-Miastenia (Síndrome de Guillain Barre-Miastenia Gravis),
comp conciencia (compromiso de conciencia en estudio), infección SNC (infección sistema

nervioso central).

 

Figura 2. Distribución de los focos infecciosos de la categoría sepsis severa.
Sepsis CVC (sepsis por catéter venosos central), gine (foco ginecológico).

 

Figura 3. Distribución de los diagnósticos de la categoría insuficiencia respiratoria.
SDRA (síndrome de distress respiratorio agudo), VAS (vía aérea superior),
otros (diagnósticos con menos de 6 registros: hemorragia alveolar, tuberculosis
pulmonar, hemoptisis, etc.).

 

3. Comparación entre 2012 y 2013

Las variables descritas para 2012 y 2013 se compararon mediante Chi2 y t de Student, sin encontrar diferencias para la edad (p = 0,29), APACHE II (p = 0,79), sobrevida de UCI (p = 0,68) y sobrevida hospitalaria (p = 0,34). No se realizó análisis estadístico para días de UCI y VM, por presentar la misma mediana.

También se compararon varias de estas variables para las 3 principales categorías diagnósticas (SS, IR y neurocrítico), sin encontrar diferencias entre los 2 períodos (Tabla 3). Los pacientes con SS fueron el grupo con mayor mortalidad.

 

Tabla 3. Comparación entre 2012 y 2013

 

4. Evolución post UCI

Los pacientes que sobrevivieron en la UCI (81,6% de la muestra), tuvieron una mediana de estadía hospitalaria posterior de 16 días (percentil 0,25; 7 días y percentil 0,75; 33 días). Para los pacientes que sobrevivieron en la UCI, pero que fallecieron posteriormente en el hospital (11,6% del total de la muestra), la mediana de estadía hospitalaria posterior a UCI también fue 16 días (percentil 0,25 a 5 días y percentil 0,75 a 23 días). La Tabla 4 muestra estos datos para 2012 y 2013.Se encontró una estadía significativamente mayor en 2013 para ambos grupos.

 

Tabla 4. Evolución post UCI

 

Discusión

Los datos demográficos reportados coinciden con lo descrito por otros estudios de pacientes críticos en Chile. Alvear et al, en 2 estudios realizados en la Región del Maule, reportaron datos de edad, porcentaje de hombres y APACHE II similares7,8. Sin embargo, otros estudios chilenos centrados en condiciones específicas han reportado resultados distintos, especialmente respecto a la gravedad. Tomicic et al, en un estudio multicéntrico sobre VM encontraron un APACHE II de 17,95. Dougnac et al, en un estudio de prevalencia de SS, reportaron un APACHE II de 14,96. Respecto a registros de otros países latinoamericanos, que podrían tener una epidemiología similar a la chilena, un estudio brasilero describió una edad promedio y porcentaje de hombres similares, pero con una gravedad mayor (APACHE II 26)9. Como se señaló previamente, las características y evolución de los pacientes críticos en Chile pueden diferir de lo descrito en países desarrollados. Estudios realizados en Estados Unidos de Norteamérica (EE. UU.) han reportado un mayor promedio de edad y una gravedad menor (Apache II 15)10,11.

En nuestro estudio destaca el alto porcentaje de pacientes que requirió VM (92%), lo que difiere respecto a estudios nacionales e internacionales. En el estudio de Tomicic, 26,5% de los pacientes requirió VM5. Esta diferencia podría explicarse porque en este estudio participaron UCI públicas y privadas de Santiago y regiones, pudiendo diferir en las características de los pacientes. Cardoso et al reportaron que 62% de pacientes necesitó VM9. Un estudio multicéntrico europeo encontró que 53% de los pacientes recibió VM12. Estudios multicéntricos realizados en EE. UU. han descrito requerimientos de VM menores a 40%11,13.

La primera causa de ingreso en este estudio fue la patología neurológica crítica. Esto también difiere de lo reportado por estudios nacionales e internacionales para una UCI general. En los estudios de Dougnac y Alvear, la principal causa de ingreso a UCI fue la sepsis6,7. En estudios realizados en EE. UU. y Reino Unido, la principal causa de ingreso fueron las alteraciones cardiovasculares10,11. Esto puede explicarse porque el CASR es el único centro del sur oriente de Santiago que cuenta con neurocirugía. Por otra parte, en Europa y Norteamérica es frecuente que los cuidados intensivos de los pacientes neurocríticos se realicen en UCI especializadas (UCI neurocrítica).

La segunda causa de ingreso a UCI fue la SS. Esta condición corresponde a la primera causa de muerte en una UCI general4. En este estudio, los pacientes con SS tuvieron la mayor mortalidad de ambos períodos, siendo también el grupo de mayor gravedad, con una mortalidad similar a la descrita por Dougnac6. Estudios internacionales han reportado mortalidades menores y mayores14-16. Debe considerarse que algunos de estos estudios han incluido pacientes con sepsis sin disfunción de órganos y está descrito que a mayor disfunción de órganos en sepsis hay mayor mortalidad4. Generalmente, el foco respiratorio ha sido el más frecuente, pero en este estudio el más frecuente fue el abdominal6,17. Esto puede explicarse porque los pacientes con sepsis por neumonía, pero sin disfunción de órganos, puedan haber ingresado a cuidados intermedios o corresponder a un problema de registro, en que los pacientes que ingresaron con un SDRA secundario a neumonía hayan sido registrados dentro de la categoría IR.

La IR fue el tercer motivo de ingreso a UCI, siendo el SDRA la principal causa. En el estudio de Tomicic, la principal causa de IR fue la neumonía y sólo 8,3% de los pacientes cumplieron criterios de SDRA5. Esta diferencia puede explicarse porque este estudio es anterior a la actual definición de Berlín de SDRA, la que eliminó el concepto de “injuria pulmonar aguda”, permitiendo contar con una clasificación más clara del distress, lo que facilita su registro18.

Al analizar las características y evolución (mortalidad, días UCI y VM), no se encontraron diferencias entre 2012 y 2013, tanto en el total de la muestra, como al considerar las categorías más frecuentes. Estudios nacionales describen una estadía en UCI y VM mayores, especialmente para los neurocríticos5,7. Esto puede explicarse porque estos estudios han considerado datos de varios centros, lo que podría traducirse en heterogeneidad en el manejo. Además, en nuestra UCI, cuando los pacientes neurocríticos se han estabilizado y no requieren manejo intensivo, si no están en condiciones de extubarse por compromiso neurológico, se traqueostomizan, lo que se ha descrito facilita la salida de UCI19. Estudios internacionales describen estadías en UCI mayores, tanto para pacientes sépticos16, como para pacientes que ingresan a una UCI polivalente20. Dado que estos estudios reportan menores requerimientos de VM, es probable que parte de lo que corresponde a los cuidados intermedios del CASR, en países desarrollados transcurra en UCI.

Durante los últimos años se ha descrito un aumento del ingreso de pacientes añosos y muy añosos (mayores a 80 años) a UCI. En países industrializados, el ingreso de mayores de 80 años aumentó de 11% a 15% entre 1998 y 200821. En este estudio, 13% de los ingresos tenía 80 años o más, pero los datos actuales no permiten precisar si hubo un incremento en el ingreso de pacientes añosos. La edad jugaría un rol importante en la SS, incidencia de ésta22. Esto puede tener varias explicaciones, como el desarrollo de enfermedades crónicas e inmunosenescencia. Esta condición corresponde a la alteración de la respuesta inmune que ocurre con el envejecimiento, tanto de la inmunidad inespecífica como adaptativa23. En este registro, el promedio de edad para los pacientes con SS fue mayor que para los pacientes con IR o neurocríticos, coincidiendo con lo reportado14.

Un tema de creciente interés en medicina intensiva es la condición después de UCI, ya que un objetivo central de esta especialidad es dar soporte de órganos y tratamientos específicos a pacientes graves pero potencialmente tratables, de modo que tras el alta de UCI y del hospital puedan contar con una buena calidad de vida, funcionalidad y autonomía. En este sentido, se esperaría que la mejoría de la mortalidad descrita para los cuidados intensivos1,2 también se asocie a una mejoría de la sobrevida hospitalaria, así como, que al egreso del hospital los pacientes pueden retomar su condición basal previa a la enfermedad crítica. Lamentablemente, hay estudios que han reportado una mala recuperabilidad post UCI24. También se ha reportado un aumento de los pacientes que tras enfermedades críticas son trasladados a centros de larga estadía y no a sus domicilios13,24. Este estudio sólo permite evaluar la mortalidad post UCI y la estadía hospitalaria tras el egreso de ésta. La mortalidad hospitalaria post UCI se ha descrito entre 5 y 35%26,27, siendo 11,6% en este registro, con una mortalidad hospitalaria total de 31%, lo que estaría de acuerdo a lo predicho por APACHE II. La estadía hospitalaria post UCI para el total del período estudiado no difirió entre pacientes que sobrevivieron al hospital versus fallecidos. Sin embargo, se encontró una significativa mayor estadía post UCI en 2013, tanto para sobrevivientes y fallecidos en el hospital. La explicación de esto excede al objetivo del presente estudio, pero debería evaluarse a nivel hospitalario.

Este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, si bien incluyó un porcentaje importante de ingresos, hay pacientes que no se pudieron incluir por problemas de registro. En segundo lugar, la información obtenida, sin duda, será de gran utilidad local, pero algunas características especiales de esta muestra (alto porcentaje de VM y de neurocríticos) pueden hacer poco extrapolables estos resultados. Por último, hubiera sido ideal contar con un mejor registro de lo ocurrido post-UCI, situación que como intensivistas debemos mejorar en estudios futuros para poder conocer el impacto real de nuestros cuidados críticos.

Tras comparar las características y evolución en UCI de los pacientes que ingresaron a esta unidad del CASR en 2012 y 2013, no se encontraron diferencias. Destacan el alto porcentaje de pacientes con VM y neurocríticos, lo que difiere con otros estudios chilenos. Sería ideal contar con un estudio multicéntrico nacional que permita establecer la epidemiología de los pacientes críticos.

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Recibido el 9 de octubre de 2015, aceptado el 8 de abril de 2016.

El presente estudio no contó con financiamiento, apoyo en equipos, insumos u otros.

Correspondencia a: Carolina Ruiz
Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río, Unidad de Pacientes Críticos. Av. Concha y Toro 3459, Puente Alto, Santiago, Chile. Teléfono: 56-2-22880970
cruizbalart@gmail.com

 

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