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Revista médica de Chile

Print version ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.144 no.10 Santiago Oct. 2016

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872016001000006 

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

 

Atribución de malos tratos en servicios de salud a discriminación y sus consecuencias en pacientes diabéticos mapuche

Healthcare mistreatment attributed to discrimination among mapuche patients and discontinuation of diabetes care

 

Manuel S. Ortiz1,2,a,b, María José Baeza-Rivera1,3,a,b, Natalia Salinas-Oñate1,4,a,b, Patricia Flynn5,a,b,c, Héctor Betancourt1,5,a,b

1 Departamento de Psicología, Facultad de Educación, Ciencias Sociales y Humanidades, Universidad de La Frontera, Temuco, Chile.
2 Laboratorio de Estrés y Salud. Doctorado en Psicología, Facultad de Educación, Ciencias Sociales y Humanidades, Universidad de La Frontera, Temuco, Chile.
3 Facultad de Ciencias Sociales y Humanidades, Carrera de Psicología, Universidad Autónoma de Chile, Temuco, Chile.
4 Facultad de Ciencias Sociales, Carrera de Psicología, Universidad Católica de Temuco, Chile.
5 Culture and Behavior Laboratory, Loma Linda University, USA.
a Psicólogo.
b PhD.
c MPH.

Correspondencia a:


Background: The negative impact of perceived discrimination on health outcomes is well established. However, less attention has been directed towards understanding the effect of perceived discrimination on health behaviors relevant for the treatment of diabetes in ethnic minorities. Aim: To examine the effects of healthcare mistreatment attributed to discrimination on the continuity of Type 2 Diabetes (DM2) care among mapuche patients in a southern region of Chile. Material and Methods: A non-probabilistic sample of 85 mapuche DM2 patients were recruited from public and private health systems. Eligibility criteria included having experienced at least one incident of interpersonal healthcare mistreatment. All participants answered an instrument designed to measure healthcare mistreatment and continuity of diabetes care. Results: Healthcare mistreatment attributed to ethnic discrimination was associated with the discontinuation of diabetes care. Conclusions: Healthcare mistreatment attributed to discrimination negatively impacted the continuity of diabetes care, a fact which may provide a better understanding of health disparities in ethnic minorities.

Key words: Delivery of Health Care; Diabetes Mellitus, Type 2; Ethnic Groups; Healthcare Disparities; Health Care Surveys; Racism.


 

La percepción de discriminación en salud, entendida como la medida en que los prejuicios, actitudes o creencias estereotipadas de los proveedores de salud dan como resultado un trato injusto y desventajas sistemáticas a los miembros de un grupo en particular1 se asocia con peores resultados en salud2-4. Asimismo, tiene consecuencias negativas para quien es objeto de discriminación, asociándose ésta con un peor estado de salud física y mental5-7 y disminución en las conductas de autocuidado3,8. Específicamente, personas que son discriminadas en salud se caracterizan por una menor búsqueda de atención y mantención del nivel de salud recomendado9, escasa voluntad para utilizar los servicios médicos10 y peor adherencia a los tratamientos11-13. En pacientes diabéticos, la percepción de discriminación se asocia con más síntomas de la diabetes, peor control metabólico y menor práctica de exámenes de HbA1c5, menos visitas al médico14 y mayor abandono del tratamiento15-17.

Personas que son víctimas de discriminación atribuyen este fenómeno a diferentes causas, entre ellas, a su etnia, nivel socioeconómico, género y/o orientación sexual18-20. Más aún, padecer una enfermedad crónica, como la diabetes, se asocia con mayor percepción de discriminación y estigmatización asociada a tal enfermedad21. En el caso de personas mapuches, ellas tienen mayor probabilidad de ser discriminadas en salud, debido a su etnia y a que en su mayoría se concentran en los niveles educacionales y socioeconómicos más bajos22-24. Los escasos estudios disponibles en la literatura chilena confirman esta idea, reportándose que 82% de los adultos mapuches se sienten despreciados y tratados como inferiores producto de su etnia22. Más aún, en el contexto de salud, los usuarios mapuches reconocen que la discriminación en éste ámbito es uno de los grandes problemas de la atención en los servicios de salud en la Región de La Araucanía25.

Considerando que la población de diabéticos mapuches es objeto frecuente de discriminación en salud, es interesante preguntarse si atribuirla a causas tales como la etnia y el nivel socioeconómico se asocia con la adherencia al tratamiento de la DM2, entendida ésta como la continuidad/discontinuidad del tratamiento.

Para responder a esta pregunta, este estudio utiliza el modelo Integrador de Betancourt26-28, el cual es adecuado para investigar las conductas en salud multicultural, puesto que permite comprender la forma en que se interrelacionan las variables demográficas, los factores culturales y los procesos psicológicos con las conductas de salud. Aún cuando este modelo propone las relaciones antes mencionadas, en la presente investigación éste fue adaptado para investigar el efecto que tiene en la discontinuidad del cuidado de la diabetes, atribuir un encuentro clínico negativo a discriminación por etnia o nivel socioeconómico, entendiendo la discontinuidad como la intención de postergar un encuentro clínico futuro o preferir cambiar al médico tratante (Figura 1).

 

Figura 1. Modelo teórico hipotetizado.

 

Material y Método

Participantes

Ochenta y cinco sujetos diabéticos Tipo 2 fueron seleccionados por medio de un muestreo intencionado. Los participantes, quienes eran parte de un programa de investigación que incluía una serie de estudios relacionados con factores culturales y psicológicos relevantes al control de la DM2, cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: a) ser mayor de edad; b) tener diagnóstico de DM2 de por lo menos un año; c) usar fármacos prescritos; d) reportar al menos un encuentro clínico negativo con un profesional de la salud, en la Escala de Experiencias Interpersonales Negativas en Salud29. Se excluyeron participantes con diagnóstico de DM1. El promedio de edad de los participantes fue 59 años (SD = 13,09 años), siendo 70% mujeres. Un 79% de la muestra reportó tener un ingreso económico mensual menor o igual a 150 mil pesos chilenos.

Instrumentos

Ingresos y educación: Los participantes informaron sus ingresos económicos familiares mensuales y su nivel educacional en años de estudios.

Maltrato en servicios de salud: Se utilizó una versión abreviada de 7 ítems de la escala Perceptions of Interpersonal Health Care Mistreatment29, la cual presenta aseveraciones que describen encuentros negativos con profesionales de la salud como por ejemplo “el doctor/a no me dio suficiente información”. Ante cada uno de estos reactivos los participantes debían seleccionar sólo aquellas situaciones que habían experimentado. De esta manera, si marcaban al menos una de ellas, se consideraba que cumplían con este criterio de inclusión para enrolarse en el estudio.

Atribuciones causales de discriminación en salud: Se utilizó la versión abreviada de 3 ítems de la escala Causal Attributions for Health Care Mistreatment29 en la cual los participantes deben indicar la medida en que atribuyen el encuentro negativo en salud, a factores tales como su nivel educacional, nivel de ingreso y/o a su origen étnico. El formato de respuesta de estos ítems es de tipo Likert de 7 puntos (1 = “muy en desacuerdo” a 7 = “totalmente de acuerdo”). En este estudio, la medidad de consistencia interna fue de 0,81.

Discontinuidad del cuidado de la diabetes: Se evaluó a través de dos ítems adaptados, pertenecientes a la escala Continuity of Cancer Screening Care29, cuyo formato de respuesta es tipo Likert de 7 puntos (1 = “muy en desacuerdo” a 7 = “totalmente de acuerdo”), en los que los participantes deben indicar el grado de acuerdo con las siguientes conductas llevadas a cabo como consecuencia de percibir un trato discriminatorio: “Postergó o se demoró más en ir a la próxima consulta” y “Prefería no atenderse más con ese doctor/a”. El alpha de Cronbach fue igual a 0,64, valor aceptable, considerando que éste fue estimado con 2 ítems.

Procedimiento

Los participantes fueron contactados por los asistentes de investigación del proyecto, estudiantes de Postgrado de Psicología de la Universidad de La Frontera, quienes informaron los objetivos del estudio, voluntariedad, anonimato y confidencialidad de la información recolectada, así como también en qué consistiría la participación en el estudio. Todos quienes aceptaron enrolarse en el estudio firmaron un consentimiento informado y posteriormente respondieron los cuestionarios en forma escrita. A cada participante se le practicó un examen capilar de hemoglobina glicosilada (HbA1c), cuyos resultados fueron entregados a los participantes, junto con $5 mil pesos chilenos, como retribución por la participación.

Este procedimiento se ajusta a las normas éticas de la Declaración de Helsinki y a los principios éticos de la American Psychological Association. Este protocolo fue aprobado por el Servicio de Salud Araucanía Sur.

Análisis estadístico

Los datos fueron analizados con el software EQS 6.130, basado en el análisis de ecuaciones estructurales y el método de estimación de máxima verosimilitud. Este análisis multivariado estudia relaciones complejas entre múltiples variables, algunas de las cuales son medidas u observadas directamente (ej. indicadores) y otras no medidas directamente pero que explican la varianza común entre los indicadores (ej. factores latentes).

Esta técnica es similar al análisis de regresión múltiple pero más potente, pues permite examinar la relación causal entre diversos factores latentes y variables, de modo simultáneo, controlando el error de medición31. En este análisis se evalúa la bondad de ajuste del modelo teórico a los datos, para posteriormente examinar cargas factoriales y coeficientes de regresión. En consecuencia, se utilizaron los siguientes indicadores de bondad de ajuste: chi-cuadrado (X2) no significativo, una proporción menor a 2 de X2/df, el Comparative Fit Index (CFI > a 0,95), el RMSEA (< a 0,08) y el SRMR (< a 0,05)32.

Resultados

En primer lugar, es importante reportar que el evento clínico negativo más frecuentemente reportado por los participantes fue que el profesional realizaba el examen físico apresuradamente (41%), seguido por no proporcionar información suficiente (35%), y no explicar los resultados de los exámenes (32%).

El análisis del modelo causal basado en las relaciones propuestas en las hipótesis resultó en un óptimo ajuste de los datos. Los indicadores de bondad de ajuste del modelo son excelentes [CFI = 1,00, X2(9) = 8,40, p = 0,49, X2/df = 0,93, SRMR = 0,03, RMSEA = 0,00, 90% CI (0,00; 0,12)] (Figura 2) y la varianza explicada es 37%.

 

Figura 2. Atribución de malos tratos en servicios de salud a discriminación y sus
consecuencias en pacientes diabéticos mapuche. CFI = 1.00, X2 (9, n = 80) =8.40,
p = .49, X2/df = .93, SRMR = .03, RMSEA = 0,00; 90% CI (0,00; 0,12) +p <0,07,
*p < 0,05, **p < 0,01, ***p < 0,001.

 

En relación a las hipótesis, se ha encontrado evidencia sobre la relación entre el proceso psicológico atribucional y la discontinuidad del tratamiento. Tal como se observa en la Figura 2, los participantes mapuches que más atribuyen un encuentro clínico negativo a discriminación por nivel socioeconómico presentan mayor discontinuidad del tratamiento (β= 0,42, p < 0,01). Similarmente, existe una relación marginalmente significativa entre la atribución de discriminación por etnia y la adherencia al tratamiento (β = 0,25, p = 0,07), sugiriendo que mientras más se atribuya la experiencia clínica negativa a discriminación étnica, mayores es la discontinuidad del tratamiento.

En adición a estos resultados, se ha encontrado que el nivel de ingresos y el nivel educacional no se relacionan directamente con la discontinuidad del tratamiento, sin embargo, si se observa una relación inversa estadísticamente significativa entre nivel educacional y la atribución de discriminación por etnia (β = -0,27, p < 0,05), es decir, mientras menor es el nivel educacional del paciente, la experiencia clínica negativa es mayormente atribuida a su pertenencia a la etnia mapuche. Asimismo, aunque la asociación fue marginalmente significativa, se observó que participantes mapuches de menor nivel educacional, atribuyen el encuentro negativo en salud, mayormente a su bajo nivel socioeconómico (β = -0,22, p = 0,07). En cuanto al nivel de ingreso, se observa un patrón similar en el cual a menor nivel de ingresos, la experiencia negativa en salud tiende a ser mayormente atribuida a discriminación étnica (β = -0,31, p < 0,05) y discriminación socioeconómica (β = -0,24, p < 0,05).

Discusión

El objetivo del presente estudio fue examinar el efecto que tiene en la discontinuidad del tratamiento de la DM2 de pacientes mapuches, atribuir un encuentro clínico negativo a etnia y nivel socioeconómico.

En relación al proceso atribucional, es importante señalar que las personas buscan explicaciones causales tanto de su conducta como la de otros. La literatura disponible sugiere que quienes son objeto de discriminación, frecuentemente tienden a experimentar ambigüedad en su proceso atribucional, es decir, incertidumbre acerca de que tal discriminación sea producto de los prejuicios que otras personas tienen hacia los integrantes de su grupo de pertenencia33. Por ejemplo, personas Afroamericanas reportan experimentar eventos asociados a ambigüedad atribucional tales como peores servicios o malos tratos interpersonales34. En el caso de los mapuches, ellos se sienten despreciados y a tratados inferiormente, producto de su pertenencia étnica22. En línea con estos antecedentes, en este estudio se ha encontrado evidencia que indica que pacientes mapuches DM2 que reportan algún encuentro clínico negativo en salud, lo atribuyen a su pertenencia étnica y a su nivel socioeconómico. Más aún, se ha encontrado que mientras menor es el nivel educacional y el nivel de ingresos, el encuentro clínico negativo es mayormente atribuido a la etnia y al nivel socioeconómico.

El resultado anteriormente discutido revela que pacientes mapuches experimentan múltiples episodios de discriminación, lo cual es consistente con la Teoría del Estrés de las Minorías35, que sugiere que miembros de grupos étnicos minoritarios, experimentan estresores específicos (ej. discriminación por su etnia), lo cual se suma a otros estresores (ej. bajo nivel socioeconómico), lo cual puede generar grandes desigualdades en salud.

Otro resultado interesante de este estudio es que pacientes mapuches que atribuyen una experiencia negativa en salud a su etnia o nivel socioeconómico, tienden a discontinuar el tratamiento, ya sea retrasando la próxima consulta en salud o prefiriendo no atenderse más con el profesional con quien se tuvo la experiencia clínica negativa. Este resultado es consistente con otros hallazgos obtenidos en estudios previos que han utilizado el modelo integrador de Betancourt, en los cuales los procesos psicológicos (ej. atribución) muestran un efecto directo sobre diversos resultados en salud estudiados26, tales como conductas de screening para cáncer de mama27,29,36, cáncer cervicouterino28, y adherencia a la dieta en población con DM237.

Lo anterior, contribuye a generar desigualdades en salud, por cuanto, las consecuencias negativas que tiene atribuir el encuentro clínico negativo a la etnia y al nivel socioeconómico pueden significar un aumento considerable de las probabilidades de que el paciente discontinúe o abandone su tratamiento, lo cual a su vez puede repercutir en un mayor riesgo de padecer complicaciones micro y macro vasculares asociadas a un mal cuidado de la diabetes, disminución en la calidad de vida del paciente y su familia, pérdida de productividad del paciente, y aumento de los costos para el Estado por tratamientos no bien utilizados.

Estos resultados son particularmente importantes, si se considera que una buena relación médico-paciente es un muy buen predictor de la continuidad de las atenciones en salud. Por ejemplo, con población Latina que vive en Estados Unidos, se ha demostrado que mujeres que perciben mayor empatía por parte del profesional de la salud, tienen mayor motivación para realizarse los exámenes preventivos para el cáncer de mama36,38.

Este trabajo tiene limitaciones. Una de ellas es el tamaño muestral, que si bien fue suficiente para realizar los análisis, pudo subestimar el nivel de significancia de las relaciones estadísticas encontradas. Por otra parte, haber utilizado una versión abreviada del instrumento para identificar encuentros clínicos negativos, pudo haber excluido otras experiencias negativas vividas por alguno de los sujetos, lo que en consecuencia pudo haber impedido enrolarlos en el estudio.

Las limitantes anteriormente descritas deben ser consideradas en futuros estudios, así como la posibilidad de incluirotros indicadores o proxies de adherencia a los tratamientos (ej. marcadores biológicos como hemoglobina glicosilada), o el explorar lo que ocurre con los mapuches de niveles socioeconómicos más altos.

A modo de síntesis, este estudio contribuye a una mejor comprensión de las desigualdades en salud, entendiendo el papel que juegan los procesos psicológicos de los pacientes en relación a las experiencias vividas con los profesionales de la salud en el contexto de su tratamiento. Por otra parte, contribuye a proveer evidencia respecto de los factores asociados a la continuidad/discontinuidad del tratamiento de una enfermedad altamente prevalente en nuestro país, y para la cual se ha puesto en marcha un andamiaje que permite el acceso gratuito al tratamiento, sin que ello esté siendo suficiente para combatirla.

Considerando lo anterior, enfocarse en la interacción entre el profesional de la salud con pacientes culturalmente diversos como son las personas mapuches, es un punto esencial para mejorar la adherencia a los tratamientos y contribuir a reducir las desigualdades en salud. Estudiar las percepciones de trato discriminatorio en los pacientes, independientemente de si hay intención de parte del profesional, es importante ya que los procesos psicológicos y conductuales asociados a esta percepción trae consigo consecuencias tan negativas como la discontinuidad del tratamiento y las actividades críticas para el control de la enfermedad y sus consecuencias.

“La no discriminación es un compromiso que no debe dejar de cumplir el médico bajo cualquier condición que pueda diferenciar a un ser humano en la atención de su salud. Debe respetar los límites de sus obligaciones asistiendo a todos por igual, sin tener en cuenta si son ricos o pobres, cristianos, hebreos o musulmanes, mujer u hombre, niño, adulto o anciano”39,p.805.

 

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Recibido el 11 de julio de 2016, aceptado el 6 de septiembre de 2016.

Esta investigación fue financiada por CONICYT (Comisión Nacional de Investigación Científica y Tecnológica, Gobierno de Chile), Proyecto FONDECYT N° 1090660 cuyo investigador principal fue el Dr. H. Betancourt.

Correspondencia a: Manuel S. Ortiz.
Departamento de Psicología, Universidad de La Frontera. Montevideo 0830, Temuco, Chile.
manuel.ortiz@ufrontera.cl

 

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