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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.143 no.1 Santiago ene. 2015

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872015000100011 

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

 

Facilitadores del reintegro laboral en trabajadores con patología mental de origen laboral: una revisión sistemática

Return to work enablers for workers with work-related mental illness

 

Elisa Ansoleaga1,2,a, Pablo Garrido3,4,b, Constanza Domínguez1,c, Soledad Castillo1,c, Claudia Lucero2,5,d, Alemka Tomicic6,7,e, Claudio Martínez2,6,7,e

1 Programa de Estudios Psicosociales del Trabajo, Facultad de Psicología, Universidad Diego Portales, Chile.
2 Clínica Psicológica Universidad Diego Portales, Chile.
3 Subgerencia de Salud Ocupacional, Asociación Chilena de Seguridad ACHS, Chile.
4 Universidad de Valparaíso, Chile.
5 Pontificia Universidad Católica de Valparaíso.
6 Facultad de Psicología, Universidad Diego Portales, Chile.
7 Iniciativa Científica Milenio Proyecto NS100018, Pontificia Universidad Católica de Chile, Chile.
a Doctora en Salud Pública (PhD).
b Master of Science in Occupational Psychology (MSc).
c Psicóloga.
d Magíster en Terapia Familiar.
e Doctor(a) en Psicología (PhD).

Correspondencia a:


Background: There is growing interest in the treatment and return-to-work of workers with labor related mental illnesses. Aim: To perform a systematic review of practices and interventions that improve return to work. Material and Methods: Systematic literature review. Thirty articles were selected for in- depth analysis. Results: Self efficacy perception, work motivation, a lower age and a better socioeconomic status were identified as worker-related return to work facilitators. Among work environment facilitators, good communication practices, supervisor support, a good assessment and modification of work load, adjustment of expectations, a good relationship between employers and employees and positive work experiences were identified. Treatment may improve return to work using a multidisciplinary approach, reducing stress and identifying psychosocial determinants of mental problems rather than symptoms and providing a timely health care. Conclusions: Return to work of workers with labor related mental illnesses requires a constant sharing of information between health care workers, employers and employees to identify common therapeutic objectives.

Key words: Mental Disorders; Mental Health; Occupational Health; Return to Work.


 

En la actualidad, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la salud ocupacional abarca la búsqueda de bienestar físico y mental de los trabajadores, generado a partir de las condiciones laborales que permitan un entorno saludable. Esta búsqueda de condiciones para lograr el bienestar mental tiene correlato en la generación creciente de estudios sobre los llamados aspectos psicosociales del trabajo1, que buscan su identificación, aumento de la identificación de patologías y aumento de licencias médicas asociadas a enfermedades de carácter mental.

El tratamiento y reintegro laboral de personas diagnosticadas con patologías mentales relacionadas con el trabajo revisten un creciente interés y escaso desarrollo en la región. La mayor cantidad de publicaciones científicas en este tema se concentra en los últimos 3 años y no se encontraron publicaciones de Chile e Iberoamérica2. Según la OPS3, la carga de enfermedad debida a trastornos mentales y neurológicos representa 22%, y sólo alrededor de 45% de los países panamericanos miembros refieren contar con una política nacional de salud mental. Chile, aun cuando cuenta con un plan nacional de salud mental y psiquiatría desde 1993, no dispone de un marco legal y de políticas específicas para enfrentar las patologías del ámbito de la salud mental ocupacional. Si bien la legislación chilena de protección de la salud en el trabajo (Ley 16.744) incluye desde sus orígenes la llamada ‘neurosis laboral’4, se mantiene el concepto de ‘excesiva tensión psíquica’ como el agente de riesgo desencadenante, siendo difícil determinar a qué se refiere este concepto en el ámbito laboral. Tal definición no es trivial, dado que determinará qué sistema de seguro (ocupacional o común) se hará cargo del tratamiento y rehabilitación del trabajador enfermo, con los diversos costos y efectos que aquella decisión conlleva5. En este contexto, la inclusión de distintos enfoques que permitan acceder a la complejidad que supone proteger el reintegro laboral de una persona al espacio donde construye identidad, pasa gran parte de su tiempo, y también requiere desarrollarse, es una recomendación en este ámbito6.

En la esfera de la salud mental ocupacional, el panorama latinoamericano continúa siendo incipiente; sólo Chile y Colombia cuentan con protocolos de vigilancia epidemiológicos para los riesgos psicosociales del trabajo7-8, los cuales intervienen a nivel de diagnóstico del riesgo ambiental, pero aún carecen de protocolos específicos para la intervención y prevención de los elementos desencadenantes del estrés laboral.

Considerando que el gasto e incapacidad temporal generada por las patologías de salud mental en algunos de los países de las Américas supera los 50 billones de dólares anuales9, que el gasto público en salud mental en Chile no llega al 3% comparado con el 10% promedio de países de la OECD10, que la mayor concentración de patología mental de origen laboral se produce en edades productivas11, y que las causas de dicha incapacidad no se explican sólo por la condición clínica del paciente sino por un conjunto de factores socio-laborales que vinculan la relación del empleador con el trabajador y el tratante2 y son responsables de más de 65% de los determinantes no-clínicos de la enfermedad12, es que el proceso de reintegro laboral y/o las prácticas que producen un reintegro exitoso, deben ser un tema de creciente interés.

Revisiones sistemáticas y meta-análisis han descrito facilitadores y obstaculizadores asociados al retorno al trabajo, abordando indistintamente problemas de salud mental y afecciones generales de salud. Ellos destacan la necesidad de mantener comunicación entre supervisor y empleado13, realización de intervenciones tempranas, multidisciplinarias14-15, y que integran el lugar de trabajo e intervenciones focalizadas en desarrollar estrategias de afrontamiento en el paciente16, entre otras.

Este trabajo identifica, a través de una revisión sistemática de la literatura de los últimos cinco años, aquellas prácticas e intervenciones que han resultado exitosas para el reintegro al trabajo en personas con problemas de salud mental laboral.

Material y Método

Se realizó una revisión sistemática de la literatura científica, con un enfoque cualitativo, siguiendo las orientaciones de la declaración PRISMA17. Las bases de datos utilizadas para la búsqueda fueron: Pubmed, Psychology and Behavioral Sciences Collection (EBSCOhost), MEDLINE con texto completo (EBSCOhost), Academic Search Complete (EBSCO host), MEDLINE (EBSCO host), ProQuest Psychology Journals, PsycINFO (EBSCOhost) y PsycArticles (EBSCOhost).

Se emplearon los siguientes términos de búsqueda y combinaciones de los mismos: “return to work”, “mental disorder”, “cognitive-behavioral therapy”, “burnout”, “occupational health”, “mental depression”, “psychotherapy”, “sickness absence”, “work stress”, “workplace”, “work environment” y “treatment outcome”. Se utilizaron los mismos términos en español, pero no se encontraron publicaciones. El criterio temporal de búsqueda correspondió a los últimos 5 años (2008 a 2012). En el período de búsqueda de diciembre de 2012 a marzo de 2013, se encontraron 142.759 artículos.

El tamizaje de los artículos se realizó considerando los siguientes criterios de inclusión: a) que abordaran problemas de salud mental; b) que consideraran el retorno al trabajo y c) que fueran artículos de publicaciones indexadas en sistemas ISI y/o Scielo. Los criterios de exclusión fueron: a) artículos de revisiones sistemáticas o meta-análisis, por la imposibilidad de comparar el alcance de sus resultados con los de los artículos de investigación incluidos en esta revisión; b) artículos teóricos o conceptuales; c) artículos en que se presentaron diseños de intervención, pero no su aplicación y/o resultados y d) artículos referidos al retorno al trabajo de personas con enfermedades físicas y que consideraran sólo de forma secundaria problemas de salud mental.

La Figura 1 grafica el proceso de búsqueda, selección, inclusión y exclusión de los registros. Al finalizar este proceso se seleccionaron 63 artículos para el proceso de revisión.

Figura 1. Diagrama de flujo que ilustra el proceso de inclusión y exclusión de los registros.

 

Procedimiento de revisión

Se construyó una base de datos para el análisis temático de cada uno de los artículos seleccionados, definiéndose quince categorías, las que posteriormente fueron recodificadas en siete categorías finales (Tabla 1).

 

Tabla 1. Definición de categorías para análisis

 

Para la identificación de factores de éxito o fracaso del reintegro laboral se seleccionaron 30 artículos que consideraron en sus resultados el proceso de reintegro laboral (Tabla 2).

 

Tabla 2. Artículos incorporados en la revision

Resultados

Los resultados se presentan en función de tres grandes categorías: a) características del trabajador; b) del ambiente de trabajo, y c) del tratamiento recibido.

a) Aspectos relacionados con el/la trabajador/a en reposo por incapacidad

Entre los elementos individuales que se señalan como facilitadores para el reintegro al trabajo destacan una alta percepción de autoeficacia del trabajador18-21. Así, la visión que tenga el trabajador con respecto al aporte de su labor determinará el progreso de su reintegro al trabajo19-22. Por otra parte, Clausen y col.23, plantean que la motivación del trabajo es un recurso para el reintegro, pues refuerza la voluntad de los empleados de volver al trabajo después de largos períodos de ausencia por enfermedad20,21,24. La percepción de un adecuado estado de salud por parte del trabajador19-20 contribuirá al proceso de reintegro y, por el contrario, la percepción de una salud deteriorada lo retardará. Ahora bien, cuando la patología mental se ha ocasionado producto del burnout por el sobre-compromiso con el trabajo, el apoyo del supervisor será más significativo: a mayor apoyo del supervisor, mayor tasa de reintegro20.

Una vez que el trabajador ha retornado, la evidencia enfatiza que la disponibilidad de estrategias para que pueda afrontar y resolver los problemas propios del trabajo25 y la capacidad para reconocer tempranamente las señales de estrés laboral26 son factores de protección. En relación con procesos de reposo previo y/o recaídas, se refiere que la ausencia de recaída, o bien, la ausencia en el trabajador de la experiencia subjetiva de estar proclive a una recaída, facilitarían el proceso de reintegro22.

Respecto a factores sociodemográficos, los trabajadores de menor edad y de niveles socioeconómicos bajos se reintegrarían a sus quehaceres laborales de modo más rápido al comparárseles con trabajadores de mayor edad y de niveles socioeconómicos altos27. Trabajadores de más de 45 años tendrían mayores dificultades para retornar al trabajo, sin embargo, la relación entre edad y tiempo de retorno al trabajo es menos pronunciada y más inespecífica en las patologías mentales19. Por otro lado, resulta importante identificar particularidades del proceso de reintegro laboral según género28. Por ejemplo, en ambos sexos son comunes las readecuaciones en horario y ritmo de trabajo durante el proceso de reintegro al trabajo, sin embargo, estos son más frecuentes en mujeres que en hombres. Al retornar, aquellas mujeres que utilizaron el beneficio de readecuación percibieron mayor satisfacción laboral que aquellos hombres que no la utilizaron, los cuales percibieron una alta carga emocional post-retorno. Se sugiere que las diferencias en el trabajo asociadas al género podrían afectar el proceso de reintegro.

b) Aspectos asociados al ambiente de trabajo

Una adecuada comunicación entre los distintos actores involucrados y un diálogo abierto y franco entre el supervisor directo y el trabajador disminuye los sentimientos y cogniciones negativas del trabajador respecto a su lugar de trabajo19,29, siendo relevante los acuerdos para mejorar y regular la comunicación26,30.

Otro elemento facilitador es que trabajador y empleador consideren que el primero está en condiciones de iniciar su reintegro laboral26. Se enfatiza la importancia que la jefatura confíe en que el empleado será capaz de manejar la carga de trabajo al momento del retorno26, asignando nuevamente las tareas que el trabajador tenía, e informando los cambios producidos durante su ausencia31. Para esto, se debe considerar el ajuste entre las expectativas del trabajador y las del supervisor respecto al desempeño del primero durante el reintegro, destacando que la actitud del supervisor directo debiera caracterizarse por la apertura, flexibilidad, atención, empatía y apoyo31.

Los hallazgos respecto a la importancia del contacto precoz entre trabajador y empleador no son consistentes. Algunas investigaciones plantean que el contacto temprano entre el empleador y el trabajador no actúa siempre como un facilitador para el proceso de reintegro32. Sin embargo, también se enfatiza que lo positivo es mantener una actitud de apoyo del empleador hacia el trabajador para cuidar la relación entre ambos y promover el reintegro19,33. Finalmente, destaca la importancia de organizar el reintegro y, en tal sentido, la necesidad de reunirse con el trabajador desde el primer día de reintegro a su jornada laboral31.

Respecto a las tareas del trabajador, se considera relevante realizar las adecuaciones o modificaciones necesarias en las tareas-actividades34. Destaca, como parte de un proceso de intervención específico para el reintegro laboral, la reducción de la presión en el trabajo, el ritmo y las exigencias en general35. De Vries plantea tres importantes meta-clústers (trabajo, persona y tratamiento) para un adecuado tratamiento orientado al reintegro en administrativos y oficinistas. Respecto al trabajo, las intervenciones debieran poner énfasis en: a) adaptación del puesto de trabajo; b) comprensión y apoyo en el trabajo y c) procurar experiencias positivas de trabajo. Respecto a la persona, las intervenciones debieran enfocarse en: a) una auto-percepción positiva del trabajador; b) mejorar competencias de autogestión; c) estimular un nivel positivo de energía física y ánimo hacia las tareas encomendadas y d) estimular un ambiente de apoyo en el hogar. Respecto al tratamiento, más allá de un tratamiento correcto del punto de vista de los medicamentos, psiquiatra/psicoterapia o terapia ocupacional, es la coordinación entre los distintos actores del proceso (empleador-paciente-equipo tratante-familia-otros), y el apoyo y guía percibidos por el paciente lo que hace más efectivo y eficiente el proceso de reintegro laboral18.

Un elemento a destacar es el apoyo y comprensión percibido por los trabajadores durante su proceso de reintegro18, y un adecuado nivel de apoyo social21 entregado por parte de los superiores y/o jefaturas hacia el trabajador reintegrado que incluya interés activo por la situación global del trabajador20. Netterstrom y Bech34 plantean que el apoyo competente del supervisor facilita el desarrollo de actividades por parte del trabajador. Para que esto tenga efecto, es importante que los supervisores sean consistentes en sus demandas de reintegro, y que éstas se alineen con las políticas de la empresa. Se requiere un marco de referencia que defina el enfoque desde el cual se abordará el proceso de reintegro, siendo más conveniente un enfoque de apoyo-racional, es decir, describir y especificar las funciones y responsabilidades relacionadas con el proceso de reintegro, y designar un responsable que asegure la interacción entre las distintas partes involucradas36. Respecto a las percepciones entre unos y otros actores durante el proceso, los trabajadores tienden a centrarse en sus sentimientos con respecto al trabajo, los empleadores en el potencial de rendimiento del trabajador una vez que retorna, y los tratantes en la capacidad de adaptación al trabajo por parte del paciente, siendo más similares las visiones de estos dos últimos, respecto a la visión del trabajador18.

c) Aspectos relacionados con el tratamiento

El tratamiento es un aspecto importante, aunque no determinante para que un trabajador pueda reincorporarse exitosamente a su trabajo. En particular, la evidencia destaca el desarrollo de intervenciones con una perspectiva multidisciplinaria para comprender y abordar la patología34,36. Se enfatiza la necesidad de que la intervención tenga una clara orientación al lugar de trabajo, y que exista la posibilidad real de desarrollar cambios en la situación laboral, permitiendo un manejo beneficioso del proceso de rehabilitación30. Muijzer19 plantea que una intervención temprana enfocada en el trabajador, en la reducción del estrés, el entrenamiento en habilidades, y el apoyo del supervisor en el trabajo, serán aspectos clave que promoverán una conducta positiva del trabajador para el reintegro temprano. Sin embargo, cuando el reposo es prolongado, será la predominancia de los factores psicosociales que rodean al trabajador, por sobre sus síntomas, los que influenciarán el reintegro. Asimismo, el diagnóstico clínico tiene una fuerte asociación con el proceso de reintegro y la duración total del reposo por enfermedad37. Por otro lado, una atención psiquiátrica especializada en el ámbito ocupacional disminuye el tiempo de retorno laboral al compararse con la atención habitual38.

Cuando existe un diagnóstico de depresión, el proceso de reintegro laboral tendrá particularidades debido a los sentimientos de culpa, vergüenza, dificultad para concentrarse y las dificultades para evaluar desde una perspectiva más amplia las situaciones prácticas e interpersonales. En este sentido, el tratamiento no debiese enfocarse sólo en los aspectos laborales que produjeron o desencadenaron la patología, sino también en promover el apoyo al paciente (laboral, social-familiar) y procurar el estímulo de experiencias positivas en el paciente. Junto con ello, el supervisor debiera tener especial cuidado en los síntomas que impiden una adecuada funcionalidad laboral. A mayor claridad de las dificultades del paciente, mejor capacidad para hacer los ajustes al puesto de trabajo en relación a las necesidades y capacidades de éste18.

Respecto al tipo de técnica psicoterapéutica aplicada, aquellas que se sustentan en una terapéutica cognitivo-conductual centrada en el trabajo (TCC-T) han sido descritas como más efectivas para el reintegro al compararse con el tratamiento habitual39. Para considerar una intervención terapéutica como exitosa -en la que el proceso de reintegro laboral sea rápido y estable en el tiempo-, se señala como importante: a) la identificación temprana del equipo que liderará el proceso de reintegro; b) una evaluación multidisciplinaria con una aproximación holística; c) el diseño de un plan de tratamiento ajustado al paciente, en el que los objetivos se enfoquen en los obstáculos y recursos del mismo; d) una adecuada coordinación del equipo de reintegro, para que el proceso sea coherente y e) ajustes periódicos al tratamiento, para otorgar flexibilidad al proceso de cambio del paciente29.

Discusión

El reintegro laboral de un trabajador con patología mental es un proceso complejo, caracterizado por la necesidad de coordinación entre empleador, empleado y tratante para que sea exitoso. Es posible caracterizar diversas posturas respecto al trabajador, el ambiente de trabajo y el tratamiento recibido. Ahora bien, una interpretación de segundo orden, enfocada en aquellos aspectos transversales, nos permite comprender más dinámicamente el proceso de reintegro desde las perspectivas de: a) la temporalidad del reposo y las intervenciones; b) la calidad de la relación entre empleador y empleado durante el proceso, y c) la precisión y focalización del tratamiento para el reintegro laboral.

La temporalidad hace referencia a que a menor duración del reposo laboral, mayor será la probabilidad de un reintegro positivo al trabajo. Lo anterior se vincula con la necesidad de contacto entre empleador y trabajador durante el reposo. Si bien no existe consenso si este contacto debe implementarse desde el inicio del reposo, o si debe mantenerse de manera permanente durante la ausencia del trabajador, hay acuerdo en la necesidad de un contacto enfocado en el apoyo y preocupación por el estado de salud, y en la planificación del reintegro. Para que dicho reposo sea menor, el inicio del tratamiento deberá comenzar en las primeras seis semanas desde la primera consulta del trabajador. En esta misma línea, la temporalidad se relaciona con una intervención coordinada y especializada rápidamente en los síntomas que permitan una funcionalidad laboral, y en una descripción precisa de los problemas del paciente que posibilite hacer los ajustes al puesto de trabajo. En reposos de larga duración, atender los factores psicosociales que rodean al trabajador será más recomendable que focalizarse en su sintomatología, por lo que una intervención coordinada hacia el ambiente psicosocial y multidisciplinaria será lo deseable32.

El apoyo real y percibido de la jefatura directa del trabajador es un aspecto relacional que facilitará el reintegro al trabajo. La confianza del empleado y supervisor en las capacidades para realizar las tareas del cargo, además de informar cambios y mantener al día al trabajador en reposo serán aspectos esenciales12,15,39. Por otro lado, la modificación en las tareas que reduzcan la carga e intensidad de trabajo en un comienzo, o fortalecer el reintegro progresivo, se destacan como alternativas recomendables en este proceso.

Un diagnóstico clínico acucioso aplicado a las dificultades del trabajador para mantener su funcionalidad laboral es un aspecto esencial cuando nos referimos a la precisión y focalización de la intervención. Las diferencias por diagnóstico, edad, sexo, historia clínica y tiempo de reposo del trabajador son aspectos destacados en las investigaciones revisadas. La intervención enfocada en las particularidades del trabajador al enfrentar su puesto y ambiente de trabajo, el desarrollo de habilidades de afrontamiento, procurar experiencias positivas en el trabajo y de su entorno psicosocial serán recomendables para el éxito del proceso. Junto con ello se recomienda la planificación consciente y racional del reintegro, por parte del empleador.

La literatura internacional destaca acciones e intervenciones específicas que promueven un reintegro laboral exitoso en patologías mentales de origen laboral. Si bien la evidencia es contundente en países desarrollados, especialmente en Europa, no se encontraron publicaciones latinoamericanas que permitan representar nuestra realidad sociocultural. Es preciso señalar en este punto, la importancia de considerar un macronivel de intervención desde las políticas públicas y la protección social, puesto que los sistemas de seguridad social a nivel del país juegan un rol fundamental en la probabilidad de un reintegro laboral exitoso19.

En síntesis, lo que facilita el reintegro es la forma en que los involucrados comparten significados, se involucran en un objetivo común y construyen una forma propia de resolver los estresores identificados en el origen de la patología. El reintegro al trabajo será, entonces, un proceso de constante intercambio de información, expectativas y significados, junto con acuerdos a cumplir y a evaluar para avanzar en lo que resulta útil para empleado y empleador.

Para ampliar el conocimiento y efectividad de las intervenciones propuestas, se requieren futuros estudios que analicen procesos de reintegro laboral basados en la evidencia y comportamiento de la realidad local. Si bien no existe evidencia nacional publicada sobre este fenómeno, observamos una creciente preocupación por la salud mental ocupacional en distintos niveles. En el campo de la investigación, se observa un progresivo interés por estudiar la temática5,40-41.

El desarrollo del conocimiento local y regional en el ámbito del reintegro laboral resulta fundamental para avanzar en el desarrollo de políticas públicas que promuevan e incentiven a los actores de la tríada empleado-empleador-mutualidad a desarrollar acciones positivas que promuevan el reintegro al trabajo posterior a una enfermedad.

Agradecimientos: Agradecemos la colaboración recibida de la Clínica Psicológica y el Programa de Estudios Psicosociales del Trabajo, ambos de la Universidad Diego Portales, del Núcleo Milenio de Investigación en Depresión (Iniciativa Científica Milenio del Ministerio de Economía, Fomento y Turismo, Proyecto NS100018), de la Coordinación Nacional de Salud Mental de la Asociación Chilena de Seguridad, de su Fundación Científica y Tecnológica, responsable principal del financiamiento del proyecto, y de la Biblioteca de la Asociación Chilena de Seguridad por su generosa ayuda en la recopilación de los artículos que constituyen parte de esta revisión. A Marta Cozar por su valiosa y desinteresada revisión del texto.

 

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Recibido el 31 de mayo de 2014, aceptado el 18 de noviembre de 2014.

Fuente de apoyo financiero: Este trabajo recibió financiamiento de la Fundación Científica y Tecnológica de la Asociación Chilena de Seguridad (Proyecto FUCYT P0126/2012).

Los autores declaran no tener conflictos de interés en la realización de este trabajo.

Correspondencia a: Pablo Garrido
Ramón Carnicer 163, Piso 1, Edificio A. Providencia. Santiago de Chile. Teléfonos: +56 2 26852717 +56 9 73325396
pgarrido@achs.cl

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