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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.140 no.7 Santiago jul. 2012

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872012000700010 

Rev Med Chile 2012; 140: 896-901

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

Marcadores de síndrome metabólico como predictores de elevación de alanino aminotransferasa en niños

Association of metabolic syndrome markers with abnormal alanine aminotransferase levels in healthy children

Gabriel Arancibia1, Hernán García2, Francisca Jaime3, Rodrigo Bancalari2, Paul R. Harris1

1Unidad de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica.
2Unidad de Endocrinología Pediátrica.
3División de Pediatría, Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile.

Correspondencia a:


Background: There is a high prevalence of non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) and non-alcoholic steatohepatitis (NASH) among pediatric patients. The identification of clinical predictors of these conditions would allow a timely treatment. Aim: To evaluate the relationship between serum alanine aminotransferase levels and parameters of metabolic syndrome in asymptomatic school students without hepatic illness. Subjects and Methods: A randomized sample of 175 children aged between 9 and 14 years (54% females) was selected, from a database of 3010 students living in Santiago, Chile. Weight, height, abdominal circumference, systolic and diastolic blood pressure were measured. A fasting blood sample was obtained to measure glucose, total cholesterol, HDL, LDL-cholesterol, triglycerides, alanine aminotransferase (ALT) and insulin levels. Results: Forty percent of participants were obese, 17% had metabolic syndrome and 13.1% had abnormal ALT levels. Compared with children with normal ALT levels, the latter had significantly higher waist obesity, body mass index, systolic and diastolic blood pressure and triglycerides. However on multiva-riate analysis, only waist obesity was independently associated with abnormal ALT levels (adjusted odds ratio 3.93, 95% confidence intervals 1.44-10.78, p = 0.008). Conclusions: Only waist obesity was independently associated with abnormal ALT levels in this sample of children.

Key words: Alanine transaminase; Child; Fatty liver; Metabolic syndrome X.


El hígado graso no alcohólico (HGNA) es la forma más común de enfermedad hepática crónica en pediatría y se estima que su prevalencia continuará en ascenso con el aumento progresivo de la prevalencia de obesidad y síndrome metabólico en la infancia1.

En Chile no hay estudios de prevalencia de HGNA en la edad pediátrica. En un estudio retrospectivo de 742 autopsias consecutivas realizadas en niños de entre 2 y 19 años se encontró hígado graso en 13% (definido como > 5% de los hepatocitos conteniendo grasa macrovesicular).

La prevalencia aumentó con la edad y varió con la etnicidad (1,5% en negros, 8,6% en blancos, 10,2% en asiáticos y 11,8% en hispánicos). En el grupo obesos fue de 38%2. La prevalencia de HGNA en niños y adolescentes obesos puede llegar a ser tan alta como 60% y está asociada al sexo masculino, etnia hispánica y con la severidad de la obesidad3,4.

En adultos chilenos, un estudio de 127 pacientes sometidos a cirugía de bypass gástrico reveló la presencia de HGNA en 80 (63%) y de esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) en 33 (260%)5. Otro estudio histológico hepático de 68 pacientes sometidos a cirugía terapéutica de obesidad reveló que sólo 6 pacientes presentaban un examen normal (8,8%). Hubo esteatosis en 62 pacientes (91,2%), siendo ésta leve en 28 (41,2%), moderada en 10 (14,7%) y severa en 24 (35,3%)6.

A mayor infiltración grasa del hígado, mayor riesgo de EHNA. Una de sus principales implicancias pronósticas es que el HGNA puede progresar en forma precoz a cirrosis hepática7. Pero no todos los niños con HGNA desarollarán EHNA, de modo que se han buscado marcadores serológicos predictores. Dentro de ellos la ALT es uno de los principales test serológicos utilizados para determinar disfunción hepática1 ya que se relacionaría al porcentaje de grasa hepática3. La medición de ALT es un test de tamizaje útil en la detección de EHNA en niños obesos. Al analizar 310 niños obesos de entre 6 y 12 años la elevación de la ALT mostró una sensibilidad de 92% en detectar patrón fibrótico documentado con estudio ecográfico hepático8.

La ALT es un útil detector de EHNA en niños. El objetivo de nuestro trabajo fue identificar qué marcadores clínicos de síndrome metabólico se relacionan positivamente con elevación de ALT en escolares asintomáticos, sin antecedentes de enfermedad hepática.

Materiales y Métodos

Pacientes

De un universo de 15.000 estudiantes se seleccionó mediante muestreo aleatorio, multietápico y por conglomerados a 3.010, de los cuales se eligió una muestra aleatoria, estratificada por sexo y edad de 175 niños y niñas de entre 9 y 14 años pertenecientes a 10 comunas de Santiago de estrato socioeconómico medio-bajo y bajo, la que se seleccionó en forma aleatoria simple. El tamaño muestral se determinó por estimación de prevalencias. El único criterio de inclusión fue contar con el consentimiento informado y el asentimiento firmados. Quedaron excluidos los niños que no fueran autorizados por sus padres o tutores y los que, teniéndola, manifestaron su negativa a participar. Además quedaron fuera del estudio los niños que no asistieron a clases el día en que se entregaron los formularios de consentimiento informado y el día que se realizaron las mediciones, no estableciéndose un sistema de reemplazos de éstos.

Parámetros clínicos

Para estas mediciones se contó con 8 pediatras y 16 internos de medicina capacitados que trabajaron en módulos de examen simultáneos. Se determinó la talla en posición erecta empleando un estadiómetro de pared fijo marca SECA®, se codificó en centímetros más un decimal, realizándose tres mediciones. El resultado final se consignó como el promedio de las tres mediciones. Se pesó a los niños descalzos, con ropa interior. Se realizaron tres mediciones con pesa marca SECA® modelo 700, previamente calibrada mediante la utilización de pesos fijos conocidos, determinándose el peso en kilos con un decimal. El resultado final se consignó como el promedio de las tres mediciones. El sobrepeso y la obesidad se definieron mediante el IMC (peso/talla2). Los valores obtenidos de IMC se compararon con tablas estándares según la edad y el sexo del alumno9. Se consideró bajo peso un IMC bajo el percentil 10, sobrepeso un IMC entre el percentil 85 y 95, y obesidad un IMC por encima del percentil 95. El perímetro de cintura se midió con el niño estando de pie, sin zapatos, con los pies juntos, con los brazos colgando hacia abajo. Se utilizó una cinta de medir de un material no distensible que se ubicó en una línea horizontal, en medio del margen costal inferior y las crestas ilíacas, luego de que el paciente exhalara normalmente. Una vez en la posición adecuada, la cinta de medir se tensó para representar la circunferencia de cintura. Se realizaron dos mediciones en centímetros, de las cuales se obtuvo un promedio que fue utilizado para el análisis. Las presiones arteriales sistólica y diastólica consignadas fueron el promedio de 3 mediciones tomadas en reposo y posición sentada10. Se definió síndrome metabóli-co al presentar 3 o más de los siguientes factores: circunferencia de cintura > p90, presión arterial sistólica y/o diastólica > p90, colesterol HDL < 40 mg/dl, triglicéridos > 110 mg/dl y glicemia > 100 mg/dl11.

Parámetros de laboratorio

Tres enfermeras obtuvieron de todos los estudiantes en estudio una muestra de sangre en ayunas. Se determinó glicemia, colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL, triglicéridos y ALT utilizando la técnica Roche y el equipo modular Roche/Hitachi. Para esta técnica se define ALT normal como < 41 U/L en hombres y < 33 U/L en mujeres. Para la determinación de insulina se utilizaron los reactivos Diagnostic Products Co, con un equipo Immulite 2000 y utilizando la técnica de inmunoanálisis quimioluminiscente en fase sólida.

Análisis estadístico

Tanto el análisis univariado como la regresión logística binaria se realizaron utilizando el programa estadístico SPSS 17.0, reportándose los datos como OR y OR ajustados con un intervalo de confianza de 95%. Se utilizó la prueba de T de Student cuando fue apropiado y la prueba de Mann-Whitney para comprobar la heterogeneidad de las muestras. Se consideró significancia un valor p < 0,05.

Para la determinación del tamaño muestral nos basamos en determinación de prevalencias. El nivel de seguridad del estudio de determinó en 95% (Z 1-alfa = 1,96 (0,95)). Estudios previos chilenos realizados en población escolar mostraron una prevalencia de sobrepeso y obesidad de 39%. La prevalencia de hígado graso en niños entre 2 y 19 años ha sido estimada en 13% aumentando a 38% en el grupo obesos. Así, de nuestra población de 15.000 alumnos seleccionamos 3.010 escolares como muestra y 175 como submuestra para estudiar relación entre síndrome metabólico y elevación de ALT. Para el cálculo de tamaño muestral para estudios de prevalencia se utilizó: n = z2 pq/d2, donde n = tamaño de muestra, z = puntuación de acuerdo al nivel de confianza y que en este caso es de 1,96 correspondiente al 95%, p = proporción poblacional de individuos con sobrepeso y obesidad, q = proporción poblacional de individuos sin sobrepeso y obesidad y d = error de estimación de 0,03.

Resultados

Características demográficas y metabólicas del grupo estudiado

Un total de 175 niños fueron reclutados, 54% mujeres, con una edad promedio de 10,2 años. De ellos, 40% estaba obeso (Tabla.1). Los marcadores metabólicos se detallan en la Tabla.2. En el grupo total, 30 niños presentaban síndrome metabólico (17%) y 7 niños en el grupo con ALT alterada(30%).

Tabla 1. Características demográficas del grupo estudiado

Tabla 2. Características metabólicas del grupo estudiado

Impacto de la ALT en marcadores nutricionales y bioquímicos

Los niños fueron separados en 2 grupos de acuerdo al valor de ALT. ALT normal (< 41 U/L en hombres y < 33 U/L en mujeres) o elevada. Los niños con ALT elevada presentaron una diferencia estadísticamente significativa con mayor perímetro de cintura (p = 0,0002) y mayor porcentaje de obesidad de cintura (p = 0,001), mayor índice de masa corporal tanto en su media (p = 0,003) como en su valor z (p = 0,011) y en la razón cintura/ estatura (p < 0,001) (Tabla.3).

Tabla 3. Parámetros nutricionales según elevación de la ALT

Los niños con ALT elevada presentaron además diferencia estadísticamente significativa con mayor presión arterial sistólica (p = 0,015), hipertensión arterial sistólica y diastólica asociadas (p = 0,037), valor de triglicéridos (p = 0,039) y porcentaje de triglicéridos sobre el límite normal (p = 0,037) (Tabla.4).

Tabla 4. Presión arterial y parámetros metabólicos según elevación de la ALT

Análisis predictivo de elevación de ALT

Al analizar los factores de riesgo de elevación de la ALT mediante análisis de regresión múlitple, sólo la razón cintura/estatura se asoció independientemente con la alteración de ALT (p = 0,024, OR 6,58 x 106, IC 95% 8,198-5,29 x 1012). La hipertensión arterial, la elevación de los triglicéridos y el Z Score de IMC se comportaron como variables confundentes, que al estar probablemente asociadas a la razón cintura/estatura, se relacionaron por este motivo también a la elevación de la ALT (Tabla.5).

Tabla 5. Asociación entre elevación de ALT y factores clínicos de riesgo

Discusión

Este estudio demuestra que parámetros clínicos, como obesidad de cintura e hipertensión arterial, y de laboratorio como elevación de triglicéridos son buenos predictores de elevación de ALT y por tanto, de EHNA en niños asintomáticos, sin antecedente de enfermedad hepática.

El aumento sostenido de la obesidad infantil ha llevado al aumento asociado de HGNA. Sin embargo, a pesar del aumento exponencial en la prevalencia del HGNA, éste sigue siendo subdiagnosticado y subtratado, lo que impide tomar medidas tempranas que impidan su progresión y complicaciones12. El HGNA en niños puede progresar a enfermedad hepática terminal13 y se ha observado cirrosis hepática en niños tan jóvenes como 10 años14. De allí la importancia de contar con marcadores clínicos y de laboratorio que permitan seleccionar en el grupo de niños obesos a aquellos que requieran estudio de imágenes hepáticas e intervenciones terapéuticas oportunas (especialmente cambio en los hábitos alimentarios y de actividad física).

En nuestro estudio la obesidad de cintura expresada como razón cintura/estatura fue el único factor de riesgo independiente de elevación de la ALT. Otros autores han descrito la elevación de los triglicéridos junto con la elevación de la circunferencia abdominal15. Encontramos mejor relación con la obesidad cintura que con el IMC, lo cual coincide con lo descrito por González-Gil16. Adicionalmente, nuestro estudio demostró relación entre elevación de ALT y presiones arteriales sistólicas y diastólicas asociadas, a diferencia de lo reportado por Di Bonito quien sólo reporta relación con la presión arterial sistólica15.

En la literatura se ha demostrado que la ALT y los triglicéridos están significativamente elevados en niños con HGNA en comparación con aquellos con hígado normal17 y por tanto, se ha propuesto la medición de ambos como un tamizaje apropiado de HGNA en niños con IMC > 85%18.

En un análisis multivariado de 197 niños y adolescentes con HGNA, el aumento de la circunferencia de cintura fue el único componente del síndrome metabólico que se asoció a fibrosis hepática. Así, la presencia de obesidad abdominal podría ser un criterio útil de selección para decidir la necesidad de realizar una biopsia hepática16.

En conclusión, todo niño con uno o más de los siguientes parámetros: obesidad de cintura, IMC > p 95, hipertensión arterial y elevación de los triglicéridos tiene un riesgo aumentado de EHNA. Nosotros proponemos por tanto, estudiar sistemáticamente el compromiso hepático en este grupo, particularmente aquellos con razón cintura/estatura elevada.

Referencias

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Recibido el 18 de julio de 2011, aceptado el 5 de marzo de 2012.

Estudio con financiamiento parcial del Proyecto Med 4 2006 FAI, Universidad de los Andes.

Correspondencia:

Dr. Gabriel Arancibia. Lira 85, 5° piso, División de Pediatría, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Teléfono: 354-3402. Fax: 638-4307. E-mail: sarancib@med.puc.cl

Conflictos de Intereses:

Paul Harris.
Gabriel Arancibia.
Hernan García.
Francisca Jaime.
Rodrigo Bancalari.