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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.140 no.7 Santiago jul. 2012

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872012000700005 

Rev Med Chile 2012; 140: 859-866

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

 

Incidencia y mortalidad de bacteriemia en un hospital clínico docente en Santiago de Chile

Incidence and mortality of bacteremia in a public hospital in Santiago

 

María Gambra1, Jeferson Flores2,a, Kathleen Ramírezb, Sofía Palma1, Pedro Zitko4, María Teresa Valenzuela3, Carlos Beltrán1

1Departamento de Infectología, Complejo Asistencial Barros Luco Trudeau, Santiago, Chile.
2aBacteriólogo y Laboratorista Clínico, Candidato a Magíster de Epidemiología, Universidad de los Andes.
3Departamento de Epidemiología Universidad de los Andes, Santiago, Chile.
4Unidad de Estudios Asistenciales, Complejo Asistencial Barros Luco Trudeau, Santiago, Chile.
bEstudiante de medicina, Universidad de los Andes.

Correspondencia a:


Background: The incidence of bacteremia has increased over the last decade due to the aging of the population and the wide implementation of invasive nosocomial procedures and wide-spectrum antimicrobial treatments. Aim: To assess the epidemiology of hospital and ambulatory bacteremias in a public hospital in Santiago. Material and Methods: A prospective longitudinal cohort study of laboratory-confirmed adult patients with bacteremia was undertaken at a public hospital in Santiago, between June 1, 2007 and April 30, 2008. Demographic, clinical, and laboratory data was collected into a standardized study-specific form. Results: In the study period, 253 cases of true bacteremia were identified, with an incidence of 11 per 1,000 patient discharges (63.6% nosocomial, 36.7% fatal). Only 2/3 of the cohort was alive at day 28 of hospitalization. Variables associated with mortality were age with a hazard ratio (HR) of 2.31; (95% confidence intervals (CI) 1.42- 3.77); female gender (HR, 1.70; 95% CI 1.06- 2.71); shock (HR, 3.24; 95%CI 2.01-5.22); and C reactive protein (HR, 2.10; 95% CI 1.17- 3.78). The variable associated with lower mortality was surgery (HR, 0.43; 95% CI 0.25-0.75). Selective empiric treatment did not improve survival. Conclusions: Besides age and gender, survival can be influenced by modifiable variables such as presence of shock and surgical intervention, which may provide an opportunity to improve outcomes.

Key words: Bacteremia; Epidemiology; Risk factors; Survival.


 

Apesar de todos los avances en terapia y soporte de pacientes, la bacteriemia continúa siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad ocasionando 150.000 muertes anuales en Europa y 210.000 muertes anuales en Estados Unidos de Norteamérica1. La incidencia de bacteriemia ha ido en aumento, probablemente gatillado por el envejecimiento de la población, el incremento de procedimientos invasivos, uso de antibióticos de amplio espectro, tratamientos inmunodepresores y quimioterapia2. Actualmente, se estima una incidencia de bacteriemia y fungemia entre 3 y 28 episodios por 1.000 ingresos hospitalarios3-7. Un tercio de las bacteriemias aisladas en el hospital son de origen comunitario8.

La mortalidad reportada en bacteriemia adquirida en la comunidad es de 10,2%-13%; cuando la bacteriemia se asocia a cuidados sanitarios, es de 18-20% y en aquella adquirida al interior del hospital es de 23-30%910׳. Los factores asociados a muerte más relevantes han sido la adquisición nosocomial, la edad superior a 65 años, presencia de shock, el origen urinario y pulmonar, la aparición de coagulación intravascular diseminada, enfermedad grave de base (neoplasia o neutropenia), tratamiento antibiótico inapropiado e internación en unidad de cuidados intensivos2,11-16. No se ha logrado demostrar que las bacteriemias por agentes resistentes a múltiples antimicrobianos produzcan un exceso de muertes17,18.

Inicialmente, entre 1979 y 1987 las bacterias Gram negativas fueron los agentes predominantes de sepsis intrahospitalaria, mientras que en años subsecuentes las bacterias Gram positivas fueron los microorganismos predominantes19. Es importante en este setting la relevancia que adquiere Klebsiella spp, Pseudomona aeruginosa y Acinetobacter baumanii. Al mismo tiempo se ha constatado un aumento de aislamiento de Candida spp de 8% en 1995 a 12% en 200220. En bacteriemias extrahospitalarias, bacterias Gram negativas son más prevalentes, guardando íntima relación con los focos clínicos que frecuentemente las originan19,21,22.

En Chile, desde 1983 se vigila activamente las infecciones del torrente sanguíneo (ITS), las asociadas a catéteres venoso central (CVC), a nutrición parenteral y a catéteres umbilicales en niños. A partir del año 2006 se vigilan las bacteriemias asociados a catéteres de hemodiálisis. De esta vigilancia se desprende Staphylococcus aureus como el agente más frecuentemente aislado, seguido por Staphylococcus coagulasa negativa. El género Candida spp ha mostrado un aumento porcentual dentro de los agentes aislados ITS/CVC en servicio de adultos de los últimos 5 años (2,8% en 2002 a 5,8% en 2006)23.

Los datos existentes en Chile reflejan una parte de la realidad, la hospitalaria y dentro de ella, la asociada a procedimientos que generan mayor riesgo de bacteriemia. La dinámica epidemiológica es particular dentro un mismo hospital y entre diferentes centros de atención de salud24. Existen pocos estudios que investiguen los factores asociados a la ocurrencia de la muerte atribuida a bacteriemia y menos aun a la sobrevida de estos pacientes12,15,25.

El objetivo de este estudio fue establecer la incidencia de bacteriemia de pacientes atendidos en el Complejo Asistencial Barros Luco Trudeau (CABLT) y los factores clínicos que afectan la sobrevida intrahospitalaria.

Materiales y Métodos

Lugar y tipo de estudio

Se realizó un estudio observacional de cohorte prospectivo en CABLT, el cual es un hospital docente asistencial ubicado en el sur de la ciudad de Santiago de Chile. Tiene 600 camas y la población asignada es de 1.000.000 de personas. Este estudio se realizó entre el 1 de junio de 2007 y 30 de abril de 2008.

Criterios de inclusión

Se incluyó pacientes de 15 años y más que ingresaron a CABLT entre 1 de junio de 2007 a 30 de abril de 2008 con hemocultivo positivos y cumplieron con la definición de bacteriemia verdadera26. Se consideró sólo el primer hemocultivo positivo en cada paciente.

Procesamiento de las muestras

Las muestras de sangre para el examen de hemocultivo se obtuvo siguiendo el procedimiento habitual27. La identificación microbiológica se realizó mediante pruebas bioquímicas convencionales28,29 y el estudio de sensibilidad de acuerdo a National Committee for Clinical Laboratory Standards Guideline30. El hemocultivo para anaerobios se realizó a solicitud del médico tratante.

Seguimiento de pacientes

El seguimiento intrahospitalario fue realizado por un equipo médico entrenado en las definiciones utilizadas y se constató el momento del fallecimiento, del alta o de la pérdida de seguimiento de los pacientes con bacteriemia verdadera. Las co-variables registradas fueron: datos demográficos; género, edad, primer servicio de hospitalización; datos clínicos y de laboratorio; tipo de bacteriemia, enfermedades subyacentes, uso de catéter urinario permanente, catéter venoso periférico, nutrición parenteral, catéter de hemodiálisis, quimioterapia, fiebre, shock, hemograma, proteína C reactiva (PCR), foco de origen, tratamiento antimicrobiano empírico; datos microbiológicos; tinción de gram, especie y/o género identificado y susceptibilidad antimicrobiana.

Definiciones

Se definió bacteriemia verdadera al aislamiento en al menos un hemocultivo de patógenos habituales como por ejemplo S. aureus, enterobacterias, P. aeruginosa, S. pneumoniae o bien al aislamiento de microorganismos que contaminan habitualmente los hemocultivos en al menos dos hemocultivos consecutivos, por ejemplo Staphylococcus coagulasa negativo, Streptococcus del grupo viridans, Corynebacterium spp, Bacillus spp, Propionibacteriumacnes y algunas especies de Clostridium, en un paciente con un cuadro clínico compatible31.

Se definió bacteriemia extrahospitalaria o adquirida en la comunidad cuando fue detectada dentro de las primeras 48 h de hospitalización, no mediando durante ese período ninguna actividad asistencial que pueda haberla inducido y bacteriemia intrahospitalaria o nosocomial cuando fue adquirida en el hospital por un paciente internado por una razón distinta a la infección del torrente sanguíneo o si esta ocurrió en el período de 48-72 h después del alta24.

Para efectos de la investigación se definió terapia empírica inapropiada cuando una infección documentada microbiológicamente no fue tratada efectivamente al momento de su identificación; ausencia de agente antimicrobianos dirigida contra una clase específica de microorganismo (Ej. ausencia de terapia contra fungemia debida a Candida albicans); y/o administración de un agente antimicrobiano para el cual el microorganismo responsable de la infección fue resistente; la completa ausencia de terapia antimicrobiana de una infección microbiológicamente confirmada también se consideró inapropiada32.

No hubo intervención de los investigadores en la decisión de hospitalizar a los pacientes, en la extensión del estudio diagnóstico ni en el tratamiento indicado.

Se contó con la autorización del jefe del Servicio de Infectología y del de Medicina para la revisión de fichas clínicas.

Análisis estadístico

Para PCR y edad se estableció puntos de corte de 100 mg/dl y mayor e igual a 65 años, respectivamente, después del análisis exploratorio. Se estimó el HR e IC 95% en forma univariada y multivariada mediante modelos semiparamétricos de sobrevida. Un p value < 0,05 fue considerado significativo. La sobrevida se presentó gráficamente a través de curvas de Kaplan-Meier. Se comparó la probabilidad de supervivencia entre grupos con test de log-rank. Se utilizó programa computacional Stata 10.0 para el análisis de los datos.

Resultados

1. Análisis descriptivo e incidencia

De 486 hemoculivos positivos, 310 hemocultivos se calificaron inicialmente como bacteriemia verdadera, sin embargo, 33 (10,6%) de ellos, correspondieron a contaminación y 24 se perdieron de seguimiento (8%); entonces 253 hemocultivos fueron incluidos dentro del estudio.

La incidencia de bacteriemias fue 11 por cada 1.000 egresos. El 55,3% de las bacteriemias fueron hombres (n = 140); la media de la edad fue de 62 años (DE 18 años, rango 15-94). Se registró un total de 93 (36,8%) fallecidos; 28,2% cuando el origen fue extrahospitalario y 41,6% cuando el origen fue intrahospitalario; 17(6,7%) presentaron bacteriemia polimicrobiana. La letalidad a los 28 días de hospitalización fue de 22% y varió según el agente etiológico: Candida spp 75%(6/8), Enterococcus spp 56,3% (9/16), Pseudomona spp 66,7% (10/15), Proteus spp 57,1% (4/7), Acinetobacter spp 50% (8/16), Klebsiella spp 40,6% (13/32), Staphylococcus spp 36,7% (25/68) Streptococcus spp 33,3% (6/18), E. coli 13,7% (7/51), Bulkordelia spp 12,5% (1/8). El servicio clínico donde se registró la mayor letalidad fue Unidad de Cuidados Intensivos 57,8% seguido del Servicio de Urgencia 37,7% y de Unidad de Tratamiento Intermedio 34,8%. El 41,2% de los pacientes con bacteriemia polimicrobiana fallecieron(7/17). La letalidad general intrahospitalaria fue mayor en mujeres 49,2% (34/69) que hombres 35,9% (33/92) y cuando el tratamiento antimicrobiano empírico fue inapropiado 53,6% (35/63) versus 30,5% (58/190).

El tiempo medio entre el ingreso y la bacteriemia fue de 13,75 días (0-181 días) y fue mayor en pacientes que fallecieron 18,50 vs 10,98 días

2. Variables que afectan la sobrevida

En el análisis univariado, edad igual o mayor a 65 años (IC 95% 1,28; 3,09 ), sexo femenino (IC 95% 1,01; 2,35 ), servicio de urgencia (IC 95% 2,01; 38,15) y unidad de cuidados intensivos (IC 95% 1,09; 19,81), días a la bacteriemia (IC 95% 0,97; 0,99), origen respiratorio (IC 95% 1,55; 6,43) y no precisado (IC 95% 1,23; 5,11), requerimiento de ventilación mecánia (IC 95%1,31; 3,04), shock (IC 95% 1,55; 3,60), bacteriemia persistente (IC 95% 1,07; 3,19), elevación de PCR sobre 100 mg/ dl (IC 95% 1,29; 4,04) y tratamiento empírico inapropiado (IC 95% 1,26; 3,01) se asociaron a mayor mortalidad, mientras que antecedente de procedimiento quirúrgico (IC 95% 0,32; 0,82) se asoció a mayor sobrevida. No se encontró asociación entre el tipo de bacteria aislada y sobrevida (Tabla.1).

Tabla 1. Probabilidad de muerte en pacientes con bacteriemia.
Modelo univariado

Tabla 1. Continuación

Cuando se realizó el análisis multivariado de estas variables, edad mayor de 65 años (IC 95% 1,42; 3,77 ), sexo femenino (IC 95% 1,06; 2,71), shock (IC 95% 2,01; 5,22) y PCR mayor de 100 mg/dl (IC 95% 1,17; 3,78) se asociaron significativamente a mayor mortalidad, mientras que procedimientos quirúrgicos (IC 95% 0,25; 0,75) durante la hospitalización se correlacionó con menor mortalidad (Tabla.2).

Tabla 2. Probabilidad de muerte en pacientes con bacteriemia.
Modelo univariado

En las Figuras 1-5 se presenta como cerca de 2/3 de la cohorte se encuentre viva al día 28 de hospitalización y como la probabilidad de sobrevida desciende significativamente en mujeres, en aquellos que presenta shock, en los mayores de 65 años y en aquellos con PCR igual o mayor a 100 mg/dl.

Figura 1. Curva de Kaplan-Meier de la probabilidad de sobrevida
de la cohorte de pacientes con bacteriemia.

Figura 2. Curva de Kaplan-Meier según edad.

Figura 3. Kaplan Meier según PCR.

Figura 4. Kaplan Meier según sexo.

Figura 5. Kaplan-Meier según shock.

Discusión

En Chile existe escasa información de las características clínico-microbiológicas de las bacteriemias de origen nosocomial y de las adquiridas en la comunidad; los datos en nuestro país son en general limitados a las bacteriemias que se vigilan por normativa ministerial, por tal motivo, los estudios epidemiológicos globales y prospectivos de bacteriemia son útiles para conocer la etiología y los factores pronósticos en un entorno concreto y detectar aquellos factores que puedan ser modificables.

La tasa de incidencia de bacteriemias en nuestro hospital fue de 11 por 1.000 egresos, lo que se encuentra en el rango de lo reportado a nivel internacional (5-28 episodios/1.000 pacientes)11-13.

La letalidad de 22% a los 28 días de hospitalización es similar a lo publicado. Bou reportó una letalidad de 18%, Pazos 22%, Wisplinghoff 27% y Gatell 18%. Sin embargo, Valles reportó una letalidad de 41% en pacientes admitidos en UCI12-14,33. Estos resultados deben valorarse en relación a criterios de gravedad de los pacientes atendidos. Nuestro estudio fue diseñado para estimar la letalidad cruda y no la atribuible dada la cantidad de factores que pueden influir en esta última definición.

Los factores pronósticos que se repiten con mayor frecuencia en la literatura son edad, shock séptico, APACHE II > 15, foco indeterminado y no urinario, neoplasia, neutropenia y el tratamiento antibiótico empírico inadecuado11-15. Sin embargo, a diferencia de estos autores nuestro estudio encontró que aquellos pacientes sometidos a cirugía presentaron menor mortalidad, posiblemente porque estos sujetos se encontraron bajo una atención especial por parte del equipo médico antes, durante y después del procedimiento invasivo. En contraposición, edad igual o mayor a 65 años, sexo femenino y PCR igual o mayor a 100 mg/dl, se asociaron a mayor mortalidad. Un estudio dirigido podría revelar una interesante utilidad de esta última variable, en la construcción de un score pronóstico. En este estudio no se logró determinar una asociación significativa entre tratamiento antimicrobiano inapropiado y mortalidad intrahospitalaria, posiblemente por el tamaño de la muestra. La edad y el shock se repiten en nuestro estudio como factores de riesgo de menor sobrevida lo que es concordante con la literatura y nos obliga a prestar especial atención a pacientes mayores así como a su condición hemodinámica de los pacientes a su ingreso.

Limitaciones propias de la falta de seguimiento extrahospitalario y el sesgo derivado de la inclusión de pacientes que acuden a un centro de atención de salud impiden la extrapolación de los resultados a la población general.

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Recibido el 18 de abril de 2011, aceptado el 23 de marzo de 2012.

Correspondencia:

María Pilar Gambra Acle. Celular (09) 8951287. E-mail: pilargambra@yahoo.es

Conflictos de Intereses:

Maria Gambra Acle.
Carlos Beltrán.
Jeferzon Flores.
Sofía Palma.
Kathleen Ramirez Tucas.
Pedro Zitko Melo.