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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.140 no.2 Santiago feb. 2012

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872012000200012 

Rev Med Chile 2012; 140: 225-230

CASOS CLÍNICOS

 

Linfoma intravascular de células B grandes: hallazgos clínicos y morfológicos en un caso con desenlace fatal

Intravascular large B cell lymphoma. Report of one case

 

Oscar Tapia E.1·2, Paula Jiménez P.3

1Departamento de Anatomía Patológica. Facultad de Medicina. Universidad de La Frontera. Temuco, Chile.
2Scientific and Technological Bioresource Nucleus (BIOREN).
3Hospital Hernán Henríquez Aravena. Temuco, Chile.

Correspondencia a:


Intravascular large B cell lymphoma is a rare subtype of large cell lymphoma that is characterized by the proliferation of lymphoid cells within the lumina of small blood vessels. We report a 61-year-old male presenting paresis of both lower limbs, confusion and a history of weight loss. Magnetic resonance and CAT imaging studies showed multiple images of brain and cerebellar infarctions. Twenty days after admission, the patient died and the postmortem study demonstrated a multisystem intravascular large B cell lymphoma.

Key words: Brain infarction; Lymphoma, non-Hodgkin; Magnetic resonance spectroscopy.


El linfoma intravascular de células B grandes (LIVCBG) es una rara variante de linfoma extraganglionar difuso de células B grandes, caracterizado por la presencia de células linfoides tumorales en el lumen de los vasos sanguíneos pequeños, particularmente en capilares de órganos como sistema nervioso central (SNC), piel, riñón, glándula suprarrenal, pulmón e hígado1,2,3.

Denominada inicialmente (1959) "angioen-doteliomatosis proliferans systemisata" dado la exclusiva localización intraluminal vascular de las células neoplásicas, demostrando posteriormente estudios de inmunotipificación (1980) el origen linfoide de esta neoplasia4,5. La actual clasificación para las neoplasias hematológicas de la Organización Mundial de la Salud (OMS), recomienda el término linfoma intravascular de células B grandes3.

Se presenta el caso de un hombre de 61 años, con diagnóstico post-mortem de LIVCBG, realizado en la Unidad de Anatomía Patológica del Hospital Hernán Henríquez de Temuco.

Caso clínico

Hombre de 61 años con hipertensión arterial en tratamiento.

Cuadro clínico caracterizado por trastorno progresivo en la marcha y baja de peso estimada en 10 kg en el último mes. Consultó luego de caída a nivel secundaria a paresia de extremidades inferiores con posterior trastorno confusional y agitación psicomotora. El examen clínico constató un paciente disátrico, confuso, agitado con paresia de ambas extremidades inferiores y presión arterial de 160/90 mmHg. Se planteó el diagnóstico de accidente cerebro vascular evidenciando la tomografía computada (TC) de cerebro lesiones focales de aspecto secuelar isquémico a nivel periatrial y parietal subcortical izquierdo con tenues cambios microangiopáticos de la sustancia blanca supratentorial, sin reconocerse lesiones agudas.

Al 5° día permaneció con compromiso fluc-tuante del estado de conciencia y disminución de fuerza en extremidad superior derecha. Losreflejos osteotendíneos se encontraban abolidos en extremidades inferiores.

El hemograma mostró anemia normocítica normocrómica (hemoglobina: 9,8 g/dL, hemato-crito: 29,9%, HCM: 32 pg, VCM: 91 fL), recuento de leucocitos 6.661 K/uL (linfocitos 32,1%, neutrófilos 61,2%, monocitos 3,5, basófilos 0,4 y eosinófilos 2,8%), plaquetas 106.300 K/uL y VHS de 17 mm/hr. Se efectuó punción lumbar (PL) destacando proteínas totales de 59,4 mg/dL, sin pleocitosis.

La ecotomografía abdominal evidenció hígado de estructura heterogénea, sin lesiones focales, esplenomegalia e hidronefrosis bilateral. La endoscopia digestiva alta mostró várices esofágicas grado I y gastropatía hipertensiva. La TC de tórax resultó sin hallazgos patológicos.

Transcurrido 11 días el paciente se mantuvo confuso, bradipsíquico, distímico y con paresia bilateral de extremidades inferiores, agregándose en los días posteriores febrículas y presentando convulsión tónicoclónica. La TC y resonancia magnética (RM) de cerebro mostraron infartossubagudos de ambos hemisferios cerebelosos en territorios vasculares de la arteria cerebelosa postero-inferior y antero-inferior, con moderada tumefacción y efecto de masa, focos de transformación hemorrágica y tenue impregnación leptomeníngea. Además se demostraron múltiples lesiones focales isquémicas subagudas en territorios de circulación limítrofe de ambos hemisferios cerebrales e infarto subagudo parcialmente cavitado tempora-parietal izquierdo. En ausencia de signos de irritación meníngea, se efectuó nueva PL destacando proteínas totales de 98,7 mg/dL, sin pleocitosis, con baciloscopia y cultivo para M. tuberculosis negativo. Los test para VIH, VDRL y HTLV resultaron también negativos.

Persistió con estado de conciencia fluctuante, agregándose fiebre, taquipnea y tos productiva con examen pulmonar compatible con neumonía, iniciándose tratamiento antibiótico.

Finalmente y luego de 20 días el paciente falleció, planteándose la sospecha clínica de angiopatía cerebral congofílica. El examen postmortem demostró la presencia de infartos a niveltemporo-parietal izquierdo y cerebelar bilateral. El examen microscópico reveló la presencia en el lumen de vasos sanguíneos pequeños y medianos de linfocitos atípicos de tamaño mediano-grande que rellenaban parcial o totalmente el lumen de estos, particularmente en relación a las zonas de infarto (Figura 1). En el páncreas, hígado (Figura 2), riñón (Figura 3), glándulas suprarrenales (Figura 4), miocardio (Figura 5A), pulmón (Figura 5B) y glándula tiroides (Figura 5C) se observó también compromiso intravascular tumoral. En la médula ósea se evidenció hemofagocitosis, sin demostrarse infiltración tumoral (Figura 5D). El estudio inmunohistoquímico con CD45, CD3, CD20 y CD79a, mostró positividad en los linfocitos tumorales intravasculares para CD45, CD20 y CD79a, hallazgos compatibles con linfoma intravascular de células B grandes.


Figura 1. En A (corte axial, cerebelo y tronco encefálico) y B (corte coronal, cerebro) áreas violáceas necróticas y hemorrágicas que comprometen ambos hemisferios cerebelosos y lóbulo temporal izquierdo, este último parcialmente cavitado y de bordes irregulares correspondiente a zonas de infarto. C y D (200x, H-E): parénquima encefálico con focos de hemorragia, e infiltrado inflamatorio polimorfonuclear neutrófilo, junto con estructuras vasculares de pequeño y mediano tamaño rellenas por linfocitos tumorales de tamaño mediano-grande que presentan positividad para CD20 (recuadro).


Figura 2. (Hígado). A (corte axial) Superficie hepática distorsionada por nódulos pardo amarillentos de hasta 0,7 cm que alternan con áreas deprimidas de aspecto fibroso. B (40x, Tricrómico de Masson). Se aprecia fibrosis porto-portal incompleta con infiltración grasosa hepática difusa y en C (400x, H-E) vaso sanguíneo parcialmente relleno por linfocitos tumorales.


Figura 3. (Riñón). A y B (200x, H-E): Glomérulos aumentados de tamaño con polo vascular y asas capilares dilatadas y rellenos por linfocitos tumorales. Vasos sanguíneos capilares del intersticio rellenos por linfocitos atípicos. C y D: Examen inmunohistoquímico demostrando positividad para CD20 en las células tumorales que rellenan el lumen de asas capilares glomerulares e intersticio.


Figura 4. (Glándula suprarrenal). (400x, H-E): Arquitectura histológica alterada por proliferación neoplásica de células redondas y azules que rellenan el lumen de los capilares y presentan positividad para CD20 (recuadro).


Figura 5. A (miocardio, 400x H-E), B (pulmón, 200x H-E), C (tiroides, 100x H-E), D (médula ósea, 200x H-E). A-C: Presencia de linfocitos tumorales rellenando el lumen de capilares en miocardio (A), pulmón (B) y glándula tiroides (C). En D se aprecian macrófagos con fagocitosis de linfocitos y eritrocitos (flechas).

Discusión

La actual clasificación de la OMS define al LIVCBG como un linfoma extraganglionar de células B, siendo su frecuencia estimada en < 1% de todos los linfomas y una incidencia reportada de 1/millón de habitantes3. Afecta mayormente a pacientes de edad avanzada, con un rango desde 34 a 90 años y un promedio de 70 años, afectando por igual a hombres y mujeres1-3,6. Morfológicamente se caracteriza por el compromiso tumoral intraluminal de vasos sanguíneos pequeños y medianos, especialmente capilares. De esta manera pueden verse afectados simultaneamente múltiples órganos tales como SNC (92-100%), piel, pulmón (33-100%), glándula suprarrenal (3379%), hígado (33-64%), riñón (17-100%), bazo (17-50%), glándula tiroides, miocardio (17-64%), médula ósea entre otros; asociado estos hallazgos habitualmente a la ausencia de linfoadenopatías, hepatoesplenomegalia y células tumorales en sangre periférica (95%), líquido cefalo-raquídeo y médula ósea (62%>)1-w. En el presente caso se verificó compromiso neoplásico de SNC, riñón, páncreas, glándulas suprarrenales, hígado, miocardio, pulmón y tiroides; sin presentar adenopatías, infiltración de médula ósea y ausencia de células neoplásicas en LCR y sangre periférica.

En nuestro caso las manifestaciones neurológicas (infarto cerebral y cerebelar bilateral, agitación psicomotora, déficit motor) dominaron la forma de presentación clínica. Las alteraciones neurológicas, sin embargo, pueden ser muy variables, correspondiendo habitualmente a una encefalopatía subaguda, accidentes cerebro-vasculares multifocales y neuropatía periférica y/o craneal; siendo la RM el examen de mayor utilidad, a pesar de su baja sensibilidad y especificidad1'2'8-13. El compromiso cutáneo se reporta casi en la mitad de los casos, correspondiendo generalmente a pápulas violáceas, nódulos ulcerados o placas eritematosas, constituyendo el estudio histopatológico de ellas en gran parte de los casos la clave diagnóstica115י14י6י2י. Otras formas de presentación poco frecuentes incluyen insuficiencia suprarrenal, hipertensión pulmonar, síndrome nefrótico, infarto de miocardio y enfermedad pulmonar intesticial. La fiebre en tanto se observa hasta en 45% de los casos, explicado por la producción de citocinas proinflamatorias por parte de los linfocitos neoplásicosu6-22.

Anemia (63%), LDH y b2-microglobulina elevada (82% y 86% respectivamente) son las alteraciones más comunmente observada al laboratorio, menos frecuentemente trombocitopenia y leucopenia (24 y 29%, respectivamente)1,2,6; presentando el caso reportado anemia (29,9%) y leve trombocitopenia (106.300).

Esta neoplasia presenta un curso agresivo con tasas de supervivencia a 3 años de 33%, generalmente asociado a un diagnóstico erróneo o tardío (55-76% etapa IV), en ocasiones únicamente diagnósticado luego de fallecidos; siendo actualmente la autopsia el examen que permite definir el diagnóstico hasta en 39% de los casos7,23,24.

No existen estudios prospectivos controlados para evaluar respuesta a terapias en pacientes con LIVCBG, sino que más bien las recomendaciones de tratamiento existentes se basan en en reportes de casos y datos retrospectivos. El International Extranodal Lymphoma Study Group (IELSG), ha reportado tasas de respuesta de hasta 59% en sujetos tratados con antraciclina con una mediana de tiempo libre de fracaso de 8 meses y una tasa de supervivencia libre de enfermedad a 3 años de 27%24.

Actualmente, la inmunoterapia con rituximab en combinación CHOP (ciclofosfamida, hidroxidaunomicina, oncovina y prednisolona) se considera el gold standard para el tratamiento del linfoma difuso de células B grandes (LDCBG), extrapolándose esta indicación para el LIVCBG dado que las células neoplásicas de este linfoma expresan fuertemente el antígeno CD20, reportando Bouzani et al remisión completa en tres pacientes tratados con 6 a 8 ciclos y ausencia de progresión a los 45, 35 y 25 meses de seguimiento23-25.

En resumen, el LIVCBG es una entidad clinico-patológica infrecuente y de heterogénea presentación clínica que afecta generalmente a sujetos de edad avanzada. Su curso biológico es agresivo y habitualmente diagnósticado en estadios avanzados de la enfermedad; siendo las manifestaciones clínicas neurológicas y cutáneas, anemia, elevación de LDH y b2-microglobulina de los hallazgos más frecuentemente reportados que debiesen hacer sopechar al médico clínico esta entidad. A pesar de todo, actualmente el examen post-mortem constituye la instancia diagnóstica hasta en 39% de los casos.

 

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Recibido el 30 de marzo de 2011, aceptado el 9 de septiembre de 2011.

Correspondencia a: Dr. Oscar Tapia E. Departamento de Anatomía Patológica, Facultad de Medicina, Universidad de La Frontera.

Manuel Montt 112.Fono: 045-296530.Código Postal 478-1176. Temuco, Chile. E-mail: otescalona@gmail.com

Conflicto de Intereses:

OSCAR TAPIA

PAULA JIMENEZ