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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.140 no.2 Santiago feb. 2012

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872012000200011 

Rev Med Chile 2012; 140: 219-224

CASOS CLÍNICOS

 

Hipotermia intravascular prolongada en un paciente con hipertensión endocraneana refractaria

Prolonged hypothermia in refractory intracranial hypertension. Report of one case

 

Maximiliano Rovegno1, José Luis Valenzuela1, Patricio Mellado2, Max Andresen1

1Departamento de Medicina Intensiva,
2Departamento de Neurología, Facultad de Medicina, Hospital Clínico, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.

Correspondencia a:


The use of hypothermia after cardiac arrest caused by ventricular fibrillation is a standard clinical practice, however its use for neuroprotection has been extended to other conditions. We report a 23-year-old male with intracranial hypertension secondary to a parenchymal hematoma associated to acute hydrocephalus. An arterial malformation was found and embolized. Due to persistent intracranial hypertension, moderate hypothermia with a target temperature of 33°C was started. After 12 hours of hypothermia, intracranial pressure was controlled. After 13 days of hypothermia a definitive control of intracranial pressure was achieved. The patient was discharged 40 days after admission, remains with a mild hemiparesia and is reassuming his university studies.

Key words: Hematoma, subdural; Hypothermia, Induced; Intracranial Hypertension; Intracranial Arteriovenous malformations.


El uso de hipotermia moderada como técnica de neuroprotección cuenta con una amplia evidencia básica y clínica1-4. Su empleo se generalizó en esta última década, tras los resultados positivos de dos trabajos de distribución aleatoria que demostraron su utilidad post paro cardiorrespiratorio (PCR)3,4. Hoy en día la hipotermia moderada (33°C) es un estándar en los cuidados post reanimación del PCR por fibrilación ventricular o taquicardia ventricular5'6. También existe evidencia de su utilidad en la asfixia perinatal, en menor grado en el traumatismo encéfalo craneano grave y la hipertensión endocraneana (HEC) refractaria7.

El mecanismo por el cual la hipotermia protege al encéfalo es multifactorial. Incluye tanto efectos dependientes de la relación transporte-consumo de oxígeno (O2) cerebral, como de procesos netamente tisulares8,9. Entre los primeros destaca la reducción del metabolismo cerebral, restableciendo la oferta y demanda de O2. Mientras que entre los segundos, hay disminución de la excitoxicidad, modulación de la apoptosis, disminución del edema y de la respuesta inflamatoria post lesión8,9.

El objetivo de este trabajo es comunicar nuestra experiencia con un caso clínico, donde la hipotermia prolongada, por más de 10 días, permitió esperar la resolución de la patología de base, logrando un buen resultado neurológico.

Caso clínico

Paciente hombre de 23 años sin antecedentes mórbidos que presentó cefalea ictal y compromiso de conciencia cuantitativo progresivo. Consultó inicialmente en otro hospital donde se diagnosticó mediante tomografía computarizada (TC) de encéfalo un hematoma intraparenquimatoso parietal derecho de 42 ml, asociado a hidrocefalia aguda. En pabellón y de forma urgente, se instaló un drenaje ventricular externo (DVE). Se registróuna presión intracraneana (PIC) inicial de 45 cm de H2O. Se conectó a ventilación mecánica (VM) y se indicó sedación profunda. Inicialmente, la hipertensión intracraneana se trató con drenaje de líquido cefalorraquídeo y sodio hipertónico intravenoso en bolos, según necesidad. Se trasladó a nuestro servicio tres días más tarde.

Ingresó intubado y conectado a VM, sedado con propofol 0,71 mg/kg/h, y hemodinamia apoyada con noradrenalina a 0,06 μg/kg/min, PIC de 6 cm de H2O y presión de perfusión cerebral (PPC) de 80 mmHg. En el examen neurológico se encontraba en coma, con midriasis fija a derecha, reflejos corneales abolidos, reflejos oculocefálicos esbozados, tono y reflejos osteotendíneos disminuidos, reflejos plantares indiferentes bilaterales.

Exámenes generales de ingreso: Na+ 146 mEq/L, K+ 3,5 mEq/L, hematocrito 31%, lactato 1,4 mmol/L, leucocitos 9.600 por mm3 y proteína C reactiva 11,4 mg/dl.

La angiografía cerebral de 6 vasos mostró una malformación arteriovenosa (MAV) parietal mesial derecha con signos de rotura reciente, asociada a tres aneurismas paranidales (Figura 1). Se realizó una embolización con N-butil-cianocrilato (Histoacryl®, Braun, Alemania), logrando reducir el nido de la MAV y excluir sus aneurismas. Después del procedimiento, la TC de encéfalo mostró el Histoacryl® correctamente situado. Sin embargo, se observó un incremento del hematoma con acentuado efecto de masa y presencia de edema cerebral difuso con obliteración de los surcos de la convexidad, además de herniaciones subfalcina y uncal con desviación de la línea media de 10 mm, a nivel de la glándula pineal. Se realizó la evacuación del hematoma y una craniectomía descompresiva frontoparietoccipital derecha extensa de 10,2 x 9,3 cm. La TC de encéfalo de control al día siguiente mostró una reducción del hematoma a 11 ml, pero aún se mantenía un importante efecto de masa, con desviación de la línea media de 5 mm.

Figura 1. A: Evolución de las imágenes de TC encéfalo. En el margen derecho, se detalla el curso temporal respecto al inicio del cuadro. Día 6, corresponde al día previo al inicio de la hipotermia y en el día 20, se logra suspenderla. B: Angiografía cerebral por sustracción digital. 1: Proyección anterior, fase arterial, "D" indica derecha. 2 y 3: Proyección lateral derecha, fases arteria y venosa respectivamente. Fechas blancas muestran una MAV parietal derecha con un nido de ~13 mm, dependiente de ramas posteriores de la arteria cerebral anterior derecha. El drenaje venoso se realiza al seno longitudinal superior.

A pesar de la craniectomía evolucionó con PIC mayores a 20 cm H2O (23 ± 5 cm H2O; media ± DS). Se instauró un manejo médico escalonado de la HEC, con sedación profunda (fentanilo 2,86 μg/kg/h, midazolam 0,11 mg/kg/h y propofol 1,43 mg/kg/h), bloqueo neuromuscular (vecuronio 0,09 mg/kg/h), además del uso frecuente de bolos de sodio hipertónico frente a cifras de PIC > 30 cm H2O. Se descartó actividad epiléptica no convulsiva mediante un electroencefalograma y la TC de encéfalo 48 h post craniectomía no mostró cambios significativos. Debido a la persistencia de cifras de PIC > a 20 cm H2O, se decidió iniciar hipotermia terapéutica.

Se empleó hipotermia moderada, con temperatura objetivo de 33°C, mediante técnica intravascular (Alsius, Zoll, Chelmsford, Massachusetts, EEUU). Se midió la temperatura central con catéter intravesical. Una vez conseguida la hipotermia (~12 h desde el diagnóstico de HEC refractaria), se logró un rápido control de la PIC con cifras entre 9 a 12 cm H2O (~3 desde el inicio del procedimiento). El bloqueo neuromuscular se mantuvo en infusión continua los primeros dos días de hipotermia, para evitar los calofríos.

Luego de 48 h en hipotermia, se realizaron intentos programados de recalentamiento a una tasa de 0,5°C/h. Sin embargo, todos ellos fueron interrumpidos por rebote de la PIC (Figura 2). A partir del día 20 de evolución del cuadro clínico y coincidiendo con una disminución del edema cerebral en las neuroimágenes (Figura 1), se logró el control definitivo de la PIC. Completó ~13 días en hipotermia moderada, sin evidenciarse arritmias, trastornos de la coagulación o electrolíticos. Presentó una traqueobronquitis asociada a ventilación mecánica, resuelta satisfactoriamente con antibioticoterapia.

Se suspendió progresivamente la sedación, el paciente adquirió vigilia y se objetivó una hemiparesia leve con heminegligencia y hemianopsia homónima izquierda. Una vez extubado se constató lenguaje apropiado. Se inició neurorrehabilitación y finalmente, luego de 40 días de hospitalización, fue dado de alta. Dos años después se encuentraen Rankin 2, con hemiparesia izquierda espástica leve y completando sus estudios universitarios.


Figura 2. Correlación temporal de la PIC versus la temperatura central. La escala tiempo esta referida al inicio del cuadro. Se observa como la reducción de la temperatura a 33°C, logra normalizar las cifras de PIC y quedan graficados los rebotes de HEC, durante los intentos de recalentamiento.

Discusión

El presente caso corresponde a una hemorragia intracraneana por una MAV, que representa el 1,4 % de los accidentes vasculares10. Afecta principalmente a la población adulta joven, como en nuestro paciente11.

La irrupción de sangre en el parénquima cerebral genera un hematoma, con efecto de masa, disminuyendo la distensibilidad cerebral. Paralelamente, se activan mecanismos inflamatorios y de apoptosis-necrosis, que culminan con el desarrollo de un edema cerebral, lo cual deteriora aun más la distensibilidad cerebral, elevando finalmente la PIC.

Nuestro paciente presentó ese perfil fisiopatológico. De hecho, en el examen neurológico de ingreso se encontraba en coma y con midriasis fija a derecha. En ausencia de medicamentos midriáti-cos y ciclopléjicos locales, este hallazgo era concordante con la herniación uncal que existía. Dado el elevado efecto de masa que ejerció el hematoma, la evacuación del hematoma era indispensable. La craniectomía descompresiva fue complementaria a la evacuación, con la intención de resolver la HEC. Sin embargo, fue insuficiente, como lo demostró la evolución de la PIC post neurocirugía. El manejo escalonado de la HEC que empleamos es el actualmente recomendado en la literatura12,13: las medidas de primer orden comprenden el uso de sedación, como la que utilizamos y en un segundo escalón se incluye el uso de bloqueo neuromuscular y osmoterapia. La sedación y el bloqueo neuromuscular disminuyen la PIC al reducir las demandas metabólicas, la asincronía paciente-ventilador, la congestión venosa central, y las respuestas adrenérgicas14. La osmoterapia con soluciones salinas hipertónicas disminuye el edema cerebral al aumentar la tonicidad del volumen sanguíneo cerebral, y favorecer el drenaje del agua desde el espacio extravascular15. Pese al uso de estas medidas, se evidenció que el manejo médico era ineficaz para normalizar la PIC.

Es en este escenario de HEC refractaria donde iniciamos la hipotermia moderada. Claramente, ésta tuvo un profundo impacto en controlar las cifras de PIC (Figura 2).

La hipotermia disminuye el metabolismo cerebral y el edema cerebral citotóxico. Se produce una disminución del volumen sanguíneo cerebral, que no compromete el aporte de nutrientes, dada la disminución de los requerimientos. Todo lo cual determina una disminución de la PIC89׳.

Smrcka M. y cols., en un estudio de 72 pacientes con TEC grave (Glasgow < 8), demostró que el empleo de hipotermia moderada logró disminuir la PIC, tanto en las lesiones cerebrales primarias como en los casos con hematomas extracerebrales16. Una reciente revisión Cochrane analizó 21 trabajos, que incluyeron 1.587 pacientes con TEC aleatorizados a hipotermia moderada o tratamiento convencional17. Los pacientes tratados con hipotermia tuvieron menos resultados desfavorables (muerte, estado vegetativo o discapacidad severa), que los del grupo control (OR 0,69; IC 95% 0,55-0,86)17.

En relación a su eficacia, Schreckinger, M. y cols., en una revisión de la literatura, compararon el empleo de hipotermia con otras medidas convencionales para la HEC post TEC18. En un total de 16 estudios, que incluyeron un grupo control con normotermia, se analizaron 367 pacientes. La hipotermia logró reducir la PIC en 9,97 ± 6,66 mmHg, lo que fue tan efectivo como otras terapias convencionales: hiperventilación, manitol o barbitúricos18.

El uso de hipotermia no está exento de complicaciones. Nielsen N y cols analizaron la incidencia de complicaciones en el registro americano-europeo de hipotermia post PCR. En 765 pacientes tratados entre el 2004 y 2008, se encontró 48% de neumonías, 37% de alteraciones hidroelectrolíticas, 14% de arritmias, y 6% de hemorragias asociadas al empleo de hipotermia19.

No todas las complicaciones asociadas a la hipotermia tienen una relación causa efecto con ella. De hecho, su uso requiere el empleo de una sedación profunda y muchas veces asociada a bloqueo neuromuscular, para evitar los calofríos que aumentan significativamente el consumo de oxígeno7,20. Sólo la sedación y el bloqueo neuro-muscular, administrados en forma protocolizada contra un objetivo de sedación moderada, han demostrado reducir el número de días en ventilación mecánica21 y la probabilidad de neumonía asociada al ventilador mecánico (NAV)22. Sin embargo, su uso durante hipotermia está asociado a un objetivo de sedación profunda23, por lo que puede contribuir tanto al aumento de NAV24 como de polineuromiopatía25. En nuestro paciente, limitamos el uso de vecuronio a los episodios de calofríos que ocurrieron principalmente durante los primeros días de la hipotermia. Es posible que esta estrategia haya evitado el desarrollo de NAV o polineuromiopatía.

Nuestro caso refleja la eficacia de la hipotermia descrita para el manejo de la HEC18. Nuestra intención fue prolongar su uso por 48 h, pero estuvimos obligados a mantenerla por 13 días, debido a los rebotes de HEC durante los intentos de recalentamiento. Visto en retrospectiva, sólo la disminución del edema cerebral marcó un cambio en la evolución. Lo cual hace sentido con la resolución de la patología, y una mejoría de la distensibilidad cerebral. Nuestro paciente no experimentó complicaciones significativas, logrando una buena recuperación neurológica, a pesar de lo prolongado de la hipotermia.

En los cuidados post PCR, está demostrado que se requieren al menos 12 h de hipotermia3,4, mientras que el uso de hipotermia por más de 48 h en pacientes con HEC refractaria sólo ha sido estudiado en el TEC26 y en la falla hepática fulminante27. Sin embargo, dado que la acción neuroprotectora de la hipotermia es multifac-torial, es muy probable que se obtenga beneficio en enfermedades con una fisiopatología similar, donde los mecanismos de daño ejercen su efecto por más de 48 h28. La duración de la hipotermia en el TEC, es un punto debatido en la actualidad. Un trabajo aleatorizado exploró el uso de hipotermia moderada por 2 días versus 5 días. Se estudiaron 215 pacientes con TEC grave y HEC. El 43,5% de los pacientes en hipotermia prolongada (5 ± 1,3 días) tuvo un resultado neurológico favorable, comparado con el 29% de los pacientes en hipotermia no prolongada (2 ± 0,6 días) p < 0,0529. Entre las ventajas de la hipotermia por más de 48 h, se encontró una menor tendencia al rebote de las cifras de PIC, durante el recalentamiento29. Peterson y cols, en un meta análisis que incluyó ocho trabajos, observó que el uso de hipotermia redujo la mortalidad en 20%, pero sin alcanzar significación estadística (RR 0,80; 95% IC 0,59-1,09)30. Sin embargo, en un análisis de subgrupos, demostró que existía una diferencia significativa a favor de la hipotermia cuando ésta se empleaba por más de 48 h (RR 0,51; 95% IC 0,33-0,79)30. Actualmente, esta en curso el "Eurotherm", un trabajo aleatorizado y multicéntrico de hipotermia por más de 48 h, que probablemente defina el beneficio de la hipotermia prolongada en el TEC31.

 

Referencias

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Recibido el 28 de enero de 2011, aceptado el 31 de agosto de 2011.

Correspondencia a: Dr. Max Andresen

Departamento de Medicina Intensiva, Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile. Marcoleta 347, Santiago de Chile.Teléfono: 3543265 E-mail: andresen@med.puc.cl

Conflicto de Intereses:

Maximiliano Rovegno

José Luis Valenzuela

Patricio Mellado

max andresen