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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.140 no.2 Santiago feb. 2012

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872012000200010 

Rev Med Chile 2012; 140: 214-218

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

 

Trastornos neurológicos en niños con síndrome de Down

Prevalence of neurological disorders among children with Down syndrome

 

Beatriz Gaete1,a, Cecilia Mellado2,3, Marta Hernández4

1División de Pediatría, Escuela de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.
2Unidad de Genética, División de Pediatría, Escuela de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile.
3Unidad de Genética, Servicio de Pediatría, Complejo Hospitalario Dr. Sótero del Río.
4Unidad Neurología Pediátrica, División de Pediatría, Escuela de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile
aResidente de Pediatría.

Correspondencia a:


Background: Neurological disturbances are common problems in children with Down Syndrome (DS). Aim: To determine the prevalence of neurological disorders affecting children with Down Syndrome. Patients and Methods: Review of medical records of253 children aged from 1 day to 23 years affected with DS, attended at a public hospital and a University clinic. Results: The overall prevalence of neurological disorders was 38.7%. The most common problems were ocular motor disorders in 26% of cases and epilepsy in 12%. Conclusions: Neurological disorders are more common in children with DS than in the general population. Motor ocular disorders and epilepsy are the predominant disturbances detected.

Key words: Down syndrome; Epilepsy; Ocular disorders.


El síndrome de Down (SD) es la cromosomopatía y la causa de retraso cognitivo más frecuente en el humano1. Su incidencia a nivel internacional es 1/700 nacidos vivos2. En Chile, según el ECLAMC (Estudio Colaborativo Latinoamericano de Malformaciones Congénitas) entre 1982 y el 2001 se registró un promedio nacional de 1/500 nacidos vivos (NV), con una tasa para Santiago de 2,50 por 1.000 NV Para el Hospital Sótero del Río se espera que nazca un niño con SD cada 400 NV3. El aumento de esta incidencia podría estar dado por la postergación de la maternidad y la ausencia de práctica del aborto eugenésico4.

Las complicaciones neurológicas de niños con SD, sin incluir el retraso cognitivo y la hipotonía, hallazgos transversales del síndrome5'6, son problemas frecuentes y no mencionados en la descripción original del SD7 y su prevalencia puede llegar hasta 40%8. La diversidad en la expresión clínica de las manifestaciones neurológicas en SD, requiere un alto índice de sospecha y una búsqueda sistematizada por parte del clínico a cargo del cuidado de niños con SD.

En Chile, los estudios preferentemente reportan mortalidad en SD9, pero no hay estudios que informen sobre la prevalencia de trastornos neurológicos en SD, por lo que considerando la alta incidencia y la gran cantidad de profesionales de la salud que se enfrentan con estos pacientes, es importante conocer el tipo, la frecuencia y como se estudian los principales trastornos neurológicos que los afectan.

Pacientes y Métodos

Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo a través del registro de fichas clínicas de pacientes con SD entre 1 día de vida y 19 años atendidos en la red de Salud UC (UC) y Hospital Dr. Sótero del Río (HSR) entre los años 1993 y 2005. Se excluyeron los pacientes con fichas extraviadas o incompletas. Los criterios de inclusión fueron cariograma compatible con SD o fenotípico clínico clásico. Este trabajo fue aprobado por los comités de Ética de la Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile y del Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente.

Se definió como variable dependiente la presencia de enfermedad neurológica diagnosticada por el neurólogo infantil. No se incluyó el retardo del desarrollo psicomotor ni la hipotonía. Los trastornos neurológicos (TN) investigados fueron: trastornos oculomotores (TO) tipo nistagmus o estrabismo, parálisis cerebral (trastorno predominantemente motor, no progresivo) epilepsia (presencia de dos o más crisis no provocadas), crisis febriles (crisis durante un episodio febril entre los 6 meses y 5 años), cefaleas, trastornos del espectro autista (según DSM IV-R), hipoacusia sensorioneural (Potenciales evocados auditivos de tronco (PEAT) o emisiones otoacústicas (EOA) alteradas uni o bilateralmente y otros TN (trastorno de deglución severo, parálisis facial central, crisis convulsiva única no febril, subluxación atlantoaxoidea).

Como variables independientes se consideró: sexo (masculino, femenino), edad gestacional (en semanas), tipo de alteración genética (trisomía libre, translocación cromosómica, mosaicismo), presencia de cardiopatía congénita (CC), hipotiroidismo, patología perinatal o lugar de origen (UC, HSR). Se definió CC como malformación cardiaca estructural diagnosticada por cardiólogo pediátrico mediante ecocardiografía. No se consideró el ductus arterioso persistente y foramen oval permeable descrito en período neonatal. La CC se clasificó como cianótica y no cianótica. El hipotiroidismo tanto clínico como subclínico se determinó por medición de hormonas tiroideas (T3, T4 libre) bajo el rango normal o TSH sobre el rango normal para la edad, según valores de referencia respectivos. En patología perinatal, se consignó la presencia de alguna de las siguientes alteraciones en el período neonatal diagnosticada por neonatólogo: asfixia, prematurez, pequeño para la edad gestacional (PEG) síndrome de dificultad respiratoria (SDR), hipoglicemia y trastornos hematológicos congénitos. Se registraron las siguientes covariables: edad en el último control y edad materna al momento de la concepción.

El análisis estadístico se efectuó mediante el programa Excel® y SPSS. Se determinó un tamaño muestral de 224 individuos para error α de 5% y nivel de confianza de 95%, de acuerdo al tamaño de población asignada y la frecuencia estimada de la VD para realizar inferencias sobre la población. Se determinó la prevalencia de variables categóricas, medidas de resumen de variables cuantitativas (promedio, mediana y desviación estándar) y se realizó análisis univariados para ver el riesgo de presentar el trastorno neurológico (VD) según presencia o ausencia de la VI mediante Odds Ratio (OR). Se consideró como estadísticamente significativo un valor p < 0,05.

Resultados

Se revisaron 323 fichas, de las cuales se excluyeron 70 (fichas extraviadas o incompletas). Para el análisis de datos se conformó una muestra de 253 fichas, con 245 pacientes confirmados con cariograma, con una mediana de edad de 9,2 años (rango 0-23), con predominio masculino. Las características de los pacientes se resume en la Tabla 1.

Tabla 1. Características pacientes con SD en control HSR y UC

Se encontró una prevalencia de TN de 38,7% (98/253). Los TN más frecuentes fueron los trastornos oculomotores (TO) con una prevalencia de 26%, seguidos de los síndromes epilépticos, con una frecuencia de 12%. La parálisis cerebral (PC) y la hipoacusia sensorioneural tuvieron una prevalencia de 1,2 y 0,8% respectivamente. Para convulsión febril y trastorno del espectro autista se encontró una prevalencia de 0,4% para cada una de ellas. De igual forma se encontró una prevalencia de 0,4% para trastorno de deglución severo, parálisis facial central, crisis convulsiva única no febril y trastorno neurológico no especificado. El registro de las fichas clínicas no encontró descrito cefalea o subluxación atlantoaxoidea.

La epilepsia, segundo TN más prevalente (12%), de predominio masculino, fue predominantemente del tipo epilepsia generalizada (28/30) y de ellas, el 63% correspondió a espasmos infantiles (19/30) (Tabla 2). Se registraron sólo 2 casos de epilepsias parciales, correspondientes a dos pacientes con vasculitis cerebral secundaria a tuberculosis y síndrome moya moya asociado a infartos cerebrales respectivamente.

Tabla 2. Trastornos neurológicos

Según Centro de estudio (UC/Sótero del Río), la prevalencia de TN en la red de Salud UC fue de 44,0% y la prevalencia de TN en HSR fue de 36,3% con un OR 1,38, IC (0,7-2,7) y un valor p 0,31.

La prevalencia de cardiopatía congénita y patología perinatal fue de 67, 61 y 34% respectivamente (Tabla 3). No se encontró asociación estadísticamente significativa entre CC, hipotiroidismo, procedencia y patología perinatal con los trastornos neurológicos (Tabla 4).


Tabla 3. Patologías comunes en SD

Tabla 4. OR entre VI y trastorno neurológico

Discusión

La prevalencia de TN en niños con SD, en nuestro trabajo, es de 38,7%, sin diferencias en género. A pesar que los TO, son los trastornos más recurrentes en nuestra serie (25,7%), son inferiores al 38,47y 60% reportados por Liza-Sharmini10, Sandfeld-Nielsen11 y Stephen E12 y similar al 26% reportado por Ljubic13. Suponemos que esta disparidad se debe al tamaño muestral de los primeros autores en relación al de Ljubic y el nuestro (menos de 70 pacientes vs 176 y 253).

El aumento de la susceptibilidad para epilepsia en SD ha sido atribuido a las anomalías estructurales del sistema nervioso central, inherentes a esta patología, con frecuencias de 5 a 11 %14. En cuanto a tipos de síndromes epilépticos, la literatura menciona una alta prevalencia (0,6-13%) de espasmos infantiles (EI) en niños con SD en relación al 0,04% de la población pediátrica general15. En nuestra serie, detectamos 12% de epilepsias, mayor al 6,7 y 8% descrito por Smigielska-Kuzia, McGrath y Cortez MA respectivamente8,16,17 y el 63% de ellas correspondieron a EI. Van Trotserburg18 en una serie de 176 niños con SD describe una frecuencia de EI de 3,4%, inferior al 7,5% (19/253) detectado en nuestra serie. Creemos que este porcentaje, probablemente corresponde a un sesgo de selección, ya que la mayoría de los EI provienen de Centros de Salud UC, donde se concentran las epilepsias de difícil manejo. En la literatura se menciona un retraso en el diagnóstico de EI en el SD, cuya causa se debería a que la hipotonía propia del SD, impide la visualización del mioclonus flexor y/o extensor característico de los EI. La búsqueda con una anamnesis dirigida es importante, especialmente si hay detención del desarrollo psicomotor, ya que la respuesta terapéutica en SD es mejor que en niños sin esta genopatía19. En nuestros pacientes el retraso del diagnóstico fue de 2-3 meses (reporte personal del autor).

La prevalencia de crisis febriles fue muy inferior a la población pediátrica general (0,4 vs 5%), hecho que se mencionaba como típico en estudios anteriores, pero que está siendo refutada actualmente, con trabajos que alcanzan cifras similares a la población pediátrica20.

No es posible hacer una comparación entre la prevalencia de TN encontrados en esta serie en relación a publicaciones internacionales ya quelos distintos autores realizan clasificaciones heterogéneas. En un estudio de vigilancia reciente de Estados unidos de Norteamérica, en niños entre 3 a 17 años, Schieve describe una frecuencia de TN de 26,2% e incluye hiperactividad, ceguera, parálisis cerebral, hipoacusia y espasmofemia, sin incluir trastornos oculomotores21. En nuestra serie no consideramos hiperactividad u otros trastornos de conducta, ya que se consideró un trastorno propio del síndrome, pero su frecuencia (18-38%) y relevancia en la inserción escolar y social, obliga a incluirla en trabajos futuros22.

El autismo, patología neuropsiquiátrica con prevalencia de 6-7% en pacientes con SD, cifra 10 veces superior a la población general20, fue subrepresentada en nuestra muestra, al igual que los trastornos del sueño, apneas y cefaleas. El carácter retrospectivo de este estudio, no nos permite concluir sobre la veracidad de estos hallazgos, que requieren un conocimiento y una metodología específica, considerando la dificultad para obtener una anamnesis adecuada, tener niveles cognitivos y conductuales basales para verificar sobre estas, los cambios respectivos.

La asociación Alzheimer y síndrome de Down es de 15-25% pero dada la edad de nuestros pacientes no detectamos casos, los que comienzan a aparecer en la adultez (35-45 años) y que deben tenerse presente, considerando los nuevos tratamientos neuroprotectores23. La sospecha requiere la búsqueda del descenso cognitivo20,24 propio de esta condición.

Las guías anticipatorias de salud en SD incluyeron preguntas sobre detección de epilepsia sólo en agosto del 201122 y creemos que es necesario incluir preguntas dirigidas hacia la detección precoz de morbilidades subdiagnosticadas como trastornos del espectro autista, accidentes vasculares cerebrales (muy frecuentes por su asociación con CC), entre otras.

Destacamos, la elevada proporción de niños prematuros (28,2%) en relación a lo esperado para la población chilena (6,8%), lo que aporta morbilidad neurológica propia de esta patología.

La muestra estudiada fue representativa de la población de niños con SD con una frecuencia de 93,1% de trisomía 21, 5,3% de translocación y 1,6% de mosaicismo. La proporción de niños con cardiopatías congénitas e hipotiroidismo fue similar a la que refieren estudios nacionales e internacionales9,25.

Agradecimientos: A la Dra. Teresa Aravena y Dr. Manuel Santos por facilitar el acceso a los datos.

 

Referencias

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Este trabajo no requirió apoyo financiero

Recibido el 28 de enero de 2011, aceptado el 7 de noviembre de 2011.

Correspondencia a: Dra Marta Hernández Chavez.

Lira 85, 5°piso. División de Pediatría. Fono 56-2-3546486 Fax 6384307 E-mail: mhernand@med.puc.cl.

Conflicto de Intereses:

Marta Isabel Hernandez

Beatriz Gaete

Cecilia Mellado