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Revista médica de Chile

versão impressa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.140 no.1 Santiago jan. 2012

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872012000100015 

Rev Med Chile 2012; 140: 98-107

ARTÍCULO DE REVISIÓN

 

Revisión del tratamiento dietético-nutricional de la anorexia nerviosa

Review of nutritional and dietary management of anorexia nervosa

 

Ignacio Jáuregui-Lobera1, Patricia Bolaños-Ríos2

1Área de Nutrición y Bromatología. Universidad Pablo de Olavide. Sevilla. España.

2Instituto de Ciencias de la Conducta. Sevilla. España.

Correspondencia a:


 

While numerous studies have highlighted the need to approach anorexia nervosa from a multidisciplinary perspective, the dietary and nutritional aspects of the disorder are rarely considered in depth. Basic guidelines to monitor food intake of patients, are available. A literature review was performed in Medline, searching for articles related to the dietary and nutritional management of anorexia nervosa and published over the last five years. Thefinal analysis focused on 102 articles. This review summarizes the different therapeutic contexts and objectives, nutritional support, the use of dietary supplements, the role of artificial nutrition, refeeding syndrome, involuntary treatment and nutritional education.

Key words: Diet therapy; Dietary supplements; Refeeding syndrome.


La anorexia nerviosa es un trastorno habitualmente de curso prolongado, con manifestaciones psicofísicas diversas1. Un porcentaje de pacientes puede morir, por suicidio o complicaciones físicas, siendo frecuente la muerte súbita por cardioarritmias1-3, que no guarda relación con la duración de la enfermedad o la edad, pero sí con un índice de masa corporal (IMC) < 12 y niveles muy bajos de albúmina sérica4, aunque el riesgo de dicho desenlace es poco predecible, dada la variable respuesta individual a la desnutrición y la influencia de otros factores5,6. En las complicaciones influyen el bajo peso, atracones, conductas purgativas, ejercicio extenuante y autolesiones4, siendo reversibles con una adecuada recuperación ponderal7. La prevalencia del trastorno es 0,2-0,5%8, afectando más a las mujeres9, pero con iguales efectos en los varones10. Aún sin demostrar que la ratio mujeres-hombres esté cambiando, lo que sí ha aumentado es el rango de edad de aparición, considerando que el rango tradicional de afectación era de 15 a 24 años para la mayoría de los casos1.

La morbi-mortalidad asociada y la compleja naturaleza del trastorno, implican un tratamiento interdisciplinar11, muchas veces intensivo12, siendo los dietistas-nutricionistas los mejor cualificados para manejar aspectos dietético-nutricionales13, como el restablecimiento ponderal, el logro de una ingesta que cubra los requerimientos y una adecuada educación nutricional4.

El objetivo del trabajo fue revisar los aspectos dietético-nutricionales del tratamiento de la anorexia nerviosa, enfatizando las tareas y estándares necesarios a proporcionar por parte de los dietistas-nutricionistas en el contexto de un equipo interdisciplinar y en diferentes ámbitos: ambulatorio, hospitalario y de hospitalización parcial (unidades de día).

Material y Métodos

Se hizo una revisión selectiva de las publicaciones indizadas en PubMed, sin carácter de revisión sistemática ni metaanálisis. Se incluyeron trabajos relacionados con el tratamiento dietético-nutricional, publicados en los últimos cinco años, en la base de datos Medline, introduciendo los siguientes términos: tratamiento dietético de la anorexia nerviosa, dietética y anorexia nerviosa, nutrición y anorexia nerviosa, educación nutricional y anorexia nerviosa, tratamiento nutricional y anorexia nerviosa.

Resultados

Se encontraron 412 artículos, eliminándose 310, tras la lectura de todos los resúmenes, al no ser trabajos relacionados con el propósito del estudio, analizando 102 artículos, incluyendo 15 artículos y textos relevantes, independientemente de su fecha de publicación.

El tratamiento actual de la anorexia nerviosa

El tratamiento comporta la rehabilitación y consejo nutricionales, psicoterapia individual e intervenciones familiares, fundamentalmente psicoeducativas14. Además, desde el primer momento los médicos de atención primaria juegan un importante papel desde el punto de vista dietético-nutricional15. El tratamiento médico, psicológico y nutricional se contempla siempre, independientemente de la severidad del cuadro7, siendo lo más controvertido el uso de medicación, por cuanto se han utilizado innumerables fármacos con escasos resultados16. En ocasiones, se ha observado alguna mejoría (en la conducta alimentaria, estado de ánimo y síntomas obsesivos), especialmente si hay comorbilidad psiquiátrica asociada y en niños y adolescentes17. En todo caso, los problemas metodológicos, asociados a la mayoría de estudios, impiden hacer afirmaciones claras sobre su utilidad18. Los aspectos dietético-nutricionales del tratamiento incluyen recuperación ponderal, plan dietético personalizado, corrección de la baja ingesta de alimentos y corrección de la percepción de los pacientes sobre lo que es una dieta saludable, siendo relevantes para ello el diagnóstico precoz y la intervención nutricional desde el comienzo19. Controvertida también es la participación de los pacientes en la elección de su dieta, pues la necesidad de recuperación ponderal y de normalización de hábitos obliga a ciertas imposiciones, en principio, innegociables, ya que cuando los pacientes eligen la dieta, al menos durante cierto tiempo, se acercan más a patrones inadecuados, habituales en la población, que a los objetivos terapéuticos20. La Figura.1 muestra los principales componentes de la intervención dietético-nutricional en la anorexia nerviosa.

Figura 1. Principales componentes de la intervención dietético-nutricional en la anorexia nerviosa.

El contexto terapéutico

El tratamiento ambulatorio exige situación médica estable, ausencia de riesgo suicida y adecuada capacidad para la vida familiar, académica o laboral. La mayoría de pacientes con trastornos alimentarios que requieren ingreso padecen anorexia nerviosa, siendo indicaciones para ello las de naturaleza médica (entre ellas un peso inferior al 75% del estimado normal o una aguda pérdida de peso con rechazo a comer) o las que tienen que ver con patología psiquiátrica asociada21,22. En relación con el IMC, se ha propuesto que para un tratamiento ambulatorio dicho IMC debería ser > 16 y para un ingreso hospitalario (a veces urgente) < 13,9. La decisión en otros casos recaería en otros criterios4, no siendo el riesgo físico, medido a través del IMC, el único elemento de decisión5. Los programas de hospitalización parcial (unidades de día) son efectivos en cuanto a la ganancia de peso y la mejoría de algunos síntomas, pero hay pocos estudios controlados al respecto, así como sobre los criterios de alta de dichos programas21, 23-25.

Objetivos terapéuticos

La recuperación ponderal es un objetivo primordial26, aconsejándose el ingreso cuando el peso es inferior al 75% del ideal27. Los requerimientos energéticos variarán dependiendo, por ejemplo, del IMC y de la masa grasa corporal inicial26, de manera que si el IMC es < 14 y la masa grasa < 4 kilos, la recuperación es mayor mediante el tratamiento dietético. En todo caso, dado que influyen muchos factores (reposición de fluidos, adecuado aporte energético, etc.) la mayor o menor ganancia ponderal es bastante impredecible4, existiendo, además, una falta de consenso al fijar el objetivo de recuperación en adolescentes en desarrollo, habiéndose propuesto el uso de percentiles de IMC y fijado un rango entre 14 y 39 como objetivo inicial28. La inadecuada recuperación ponderal, actitudes alimentarias anómalas y baja edad, se han relacionado con rehospitalizaciones29, siendo la adecuada ganancia ponderal el mejor predictor, a corto plazo, de menor deterioro clínico30. Un mejor peso inicial también se ha relacionado positivamente con un mejor mantenimiento posterior del mismo31 y, a largo plazo, la normalización ponderal y del estado nutricional parecen también determinantes de un buen pronóstico32.

Suelen considerarse una alimentación inicial (una a dos semanas), para mejorar el estado general del paciente y la tolerancia a la ingesta, y una alimentación posterior dirigida a la recuperación ponderal4. Aunque no hay consenso, suele comenzarse con bajos aportes energéticos en situación de ingreso (por ejemplo entre 500-700 Kcal./día), a la vez que se tiene en cuenta una adecuada reposición hidroelectrolítica22, 33. De hecho el paradigma actual no persigue la rapidez en la recuperación ponderal34, que puede provocar severas compli-caciones35, sino una realimentación gradual, con más o menos diferencias individuales, en la que es habitual que no haya sustancial ganancia de peso hasta pasadas 2-3 semanas, tras lo cual acontece una estabilización y reducción de riesgos para el paciente, que dará paso a un incremento en el aporte calórico semanal hasta llegar a 2.500-3.000 Kcal., aspirando a una ganancia semanal, que se estima ideal (y recomendada) en unos 500 g22. El aporte inicial suele ser de 30-40 Kcal/Kgr/día para ir aumentando hasta lograr esa ganancia semanal ideal36. Hay consenso en el hecho de que las recuperaciones ponderales muy rápidas (> 700 g/semana) asocian prematuras pérdidas de peso tras el alta37, lo que justifica la gradualidad antes señalada34. Figura.2.

Figura 2. Pautas para la recuperación pondera

El uso de suplementos hipercalóricos ha mostrado alguna utilidad, especialmente en la primera parte del proceso de realimentación38, mientras que otros suplementos de vitaminas y minerales no resultan útiles para la recuperación ponderal39.

El soporte nutricional en la anorexia nerviosa

El manejo de la realimentación y de las complicaciones que pueden derivarse (por ejemplo, el síndrome de realimentación) parece bien consensuado33,40-43.

En principio, la recuperación del peso normal debe lograrse mediante una alimentación normal y adecuado soporte nutricional4. Éste, dados los problemas psicológicos asociados y la frecuente presencia de dispepsia funcional, debe incluir apoyo psicológico44-48. Además de la recuperación ponderal, los pacientes deben recuperar un patrón normal de alimentación. El contexto terapéutico (ambulatorio, hospitalización o unidades de día) marca algunas variaciones en cuanto al ritmo y forma de lograr los objetivos señalados36.

El plan inicial contempla la introducción de alimentos de los principales grupos y que los pacientes comiencen a comer, pues no es posible, por la resistencia de los mismos, pretender cubrir, desde el principio, todos los requerimientos (en relación con la situación de desnutrición, pero también en función de la edad, sexo, etc.)4,36. La ganancia de peso, siguiendo pasos graduales mediante una alimentación normal, se considera el elemento más importante en el tratamiento de la anorexia nerviosa49.

El apoyo durante la alimentación normal contempla que los grupos de alimentos no son negociables, la presencia de algún miembro del equipo durante la ingesta y un tiempo concreto para la realización de las comidas. El miembro del equipo que supervisa la comida anima a su correcta realización en ese tiempo y procura introducir elementos de distracción, evitando hablar de calorías, dietas, comentarios sobre la comida, etc. La supervisión tiende a prolongarse un tiempo (por ejemplo, una hora) una vez finalizada la ingesta4,22,50,51.l.

Pueden negociarse alimentos de cada grupo, de manera que, por ejemplo, siempre que se tome una cantidad adecuada de proteínas animales, el paciente puede elegir hacerlo a base de carne, pescado o huevos, con la supervisión del dietista, quien establecerá los criterios de normalidad en cuanto a alimentos y porciones o raciones de los mismos, a la par que abordará los pensamientos irracionales de los pacientes acerca de la alimentación, planificación de comidas, compra de alimentos y tipos de técnicas culinarias52,53. En todo caso, la elección siempre será supervisada por el dietista para que el paciente no se acerque a patrones inadecuados en el proceso de recuperación20.

Uso de suplementos

En general los suplementos no aportan grandes beneficios, pudiendo reforzar las conductas de evitación frente a alimentos normales4. No obstante, dado que en la anorexia nerviosa se han descrito innumerables carencias nutricionales, en dicha situación podrían necesitarse. Así ocurre con el calcio ante el rechazo de los lácteos36, el hierro en pacientes vegetarianos y/o con excesivo ejercicio54,55, el zinc si hay escasa ingesta de carne y/o ejercicio excesivo56,57, la tiamina y el ácido fólico si existe abuso de alcohol58,59 y la vitamina D si hay rechazo de lácteos y/o baja exposición solar60. En relación con los déficits de tiamina se han recogido complicaciones como el síndrome de Wernicke61. Con respecto a otros micronutrientes hay resultados dispares, que no permiten establecer pautas generales62,63.

Uno de los tempranos indicadores de deficiencia nutricional en la anorexia nerviosa es la baja concentración plasmática de aminoácidos, como L-arginina, con resultados positivos (relacionados con la producción plaquetaria de óxido nítrico) mediante la suplementación al respecto64. En ningún caso, el uso de suplementos puede sustituir a una alimentación normal y tampoco ha mostrado eficacia para mejorar el efecto de la medicación39. La suplementación debería considerarse en pacientes embarazadas, tras la retirada de nutrición artificial y como complemento de la alimentación en pacientes con excesiva saciedad4,65. Finalmente, en relación con el sistema inmunitario, la inclusión de yogur en la alimentación mejora algunos marcadores de dicho sistema66. En la Tabla.1 se muestra un resumen de algunas de las principales indicaciones de la suplementación dietética.

Tabla 1. Posibles indicaciones para la suplementación dietética

Nutrición artificial

La decisión de utilizar nutrición enteral es difícil, comportando un alejamiento psicosocial de la alimentación normal4,67. Dada la habitual ambivalencia de los pacientes ante el tratamiento, la alimentación enteral debería ser un último recurso, pues la alimentación normal proporciona habilidades, conductas y estrategias psicosociales que no se promueven con la alimentación enteral44.

Sobre su eficacia en anorexia nerviosa, hay pocos estudios, muy dispares metodológicamente68-74 y ninguno de ellos a largo plazo. Un reciente estudio, de un año de seguimiento tras nutrición enteral cíclica durante dos meses75, concluye que la nutrición enteral es útil para la recuperación ponderal, no interfiere con la terapia de conducta alimentaria y no provoca recaídas más precoces. La aceptación de esta modalidad de tratamiento, reduce la estancia hospitalaria y no afecta a la relación terapeuta-paciente ni al grado de satisfacción de los pacientes76.

Sus indicaciones son un bajo peso con riesgo vital (IMC < 12), riesgo físico elevado y pobre aceptación de una alimentación normal a partir de una recuperación ponderal insuficiente77. Un retraso del vaciado gástrico o algunas alteraciones de motilidad intestinal, que dificultan una alimentación oral normal, pueden ser indicaciones de nutrición enteral. Los estudios realizados difieren en cuanto al hincapié que hacen en aspectos psicológicos y nutricionales del tratamiento, siendo necesario que las indicaciones de nutrición artificial los contemplen, incluyendo la definición de riesgo vital a la hora de aplicar esta modalidad de tratamiento, grado de aceptación del tratamiento, tipo de tratamiento (enteral o parenteral), indicadores de eficacia o resultados esperados durante el seguimiento y efectos (psicológicos, en función de la edad, etc.)71.

La nutrición parenteral plantea más controversia, que se plantea cuando la gravedad del paciente lo requiere (riesgo vital) y otros medios de realimentación (oral, enteral) han fracasado78. No obstante, aunque se defiende su uso en ciertas circunstancias, como determinadas complicaciones clínicas, falta de aceptación de otras alternativas de realimentación o contraindicaciones de nutrición enteral79, se ha criticado su uso en la anorexia nerviosa, incluso su adecuación ética80. En cualquier caso, como en otros problemas médicos, la nutrición parenteral debe usarse cuando no se pueda, o no se deba, utilizar el tubo digestivo como vehículo de alimentación33,78,81,82.

El síndrome de realimentación

El síndrome de realimentación se considera una de las más graves complicaciones de la anorexia nerviosa35, incluso con resultado de muerte, tanto durante la alimentación oral, como enteral y parenteral83, debido a una excesivamente rápida o desequilibrada realimentación de pacientes severamente desnutridos84,85, y entre cuyos principales signos y síntomas se encuentran la retención de sodio y agua (con edema y posible fallo cardiaco), hipofosfatemia por alteración de procesos celulares (con afectación generalizada de sistemas y dificultad para almacenar energía), depleción de electrolitos, como potasio y magnesio, y vitaminas (con las consiguientes manifestaciones clínicas) y depleción del cofactor de tiamina, capaz de provocar un síndrome de Wernicke y/o cardio-miopatía7,86. El aporte calórico con el que puede llegar a producirse varía, en los casos comunicados, entre 10 y 60 Kcal/Kgr/día (O'Connor, 2010)87 y la presencia de glucosa en el tubo digestivo en las situaciones de extrema desnutrición parece determinante de su desencadenamiento87,88.

Para su prevención se contemplan muchas pautas de actuación médica y de enfermería33,40-42,89,90, siendo las más relevantes: a) procurar una ganancia ponderal de aproximadamente 500 grs/semana47; b) monitorizar de forma permanente el ingreso de fluidos; c) administrar fósforo y potasio durante las primeras semanas; d) valorar el posible uso de suplementos hipercalóricos y e) adecuar el aporte calórico al gasto metabólico basal inicial7, así como el aporte de hidratos de carbono87,91.

Tratamiento forzado de la anorexia nerviosa

La expresión tratamiento forzado suele referirse al ingreso involuntario y puede confundirse con alimentación forzada, aunque el primero no debe implicar lo segundo, siendo preferible, tras un ingreso involuntario, el trabajo del personal de enfermería en lo que a la realimentación se refiere92. De hecho, se ha señalado que la alimentación enteral forzada puede dañar la relación terapéutica93, si bien hay también opiniones que han defendido lo contrario en casos de extrema necesidad94. La alimentación forzada parece contemplarse como un último recurso dado el conflicto que supone entre la autonomía de los pacientes y la obligación asistencial del equipo terapéutico, involucrando además, en muchos casos, a la familia de aquéllos44,95. En muchas ocasiones, el rechazo de un paciente a ser alimentado no es un problema de falta de capacidad, sino de falta de competencia (el paciente conoce los riesgos de no ser alimentado y tiene capacidad para razonar, pero rechaza el tratamiento, por miedos de muy diversa índole), por lo que a la hora de valorar la posible alimentación forzada debe tenerse en cuenta no sólo la capacidad sino, ante todo, la competencia, algo, por otra parte, no bien delimitado44, 96.

En general, el tratamiento forzado es más probable en pacientes crónicos, con ingresos repetidos, con patología psiquiátrica asociada, bajo IMC y más patología médica asociada (lo que conlleva más probabilidad de padecer un síndrome de realimentación). En estos pacientes resulta mucho más probable la alimentación forzada97, aunque en general este tipo de tratamiento forzado suele usarse moderadamente en las unidades de tratamiento98.

Educación nutricional

Suele asumirse que la intervención psicológica puede corregir los hábitos alimentarios, pero hay claras evidencias de que eso no es posible sin una adecuada intervención nutricional, que requiere la participación de profesionales con adecuada formación al respecto. De hecho, la modificación del comportamiento alimentario puede lograrse mediante un adecuado programa de educación nutricional99-101, con lo que se han logrado mejorías en distintos aspectos relacionados con los hábitos alimentarios de los pacientes: a) mejor estructura de las comidas; b) aumento significativo del consumo de lácteos, verduras, cereales, aceite, carnes y frutas; c) incremento significativo en la ingesta energética y en el consumo de hidratos de carbono; d) aumento significativo en la ingesta de vitamina B2, ácido fólico, calcio y magnesio, y d) importante mejoría del estado nutricional102.

Conclusiones

La intervención nutricional en la anorexia nerviosa es esencial para su buen curso. Con variaciones en función del estado de los pacientes, el tratamiento dietético-nutricional es aplicable, desde atención primaria, en todos los contextos terapéuticos, teniendo como objetivos principales la normalización del peso y la implantación de unos adecuados hábitos de alimentación. Para ello es preferible la alimentación oral, progresiva y monitorizada, sin que la suplementación y la nutrición artificial sean pautas habituales de actuación, quedando reservadas para indicaciones concretas. Durante la intervención nutricional, el síndrome de realimentación debe tenerse en cuenta, por su especial gravedad, para adoptar las medidas preventivas pertinentes. En cuanto a la alimentación forzada, sólo debería indicarse en casos de especial gravedad, por su evolución, estado nutricional y complicaciones psiquiátricas y/o médicas. Los elementos esenciales de la intervención dietético-nutricional en la anorexia nerviosa pueden verse en la Tabla.2.

Tabla 2. Elementos básicos del tratamiento dietético-nutricional de la anorexia nerviosa

 

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Financiación: ninguna.

Recibido el 22 de noviembre de 2010, aceptado el 13 de julio de 2011.

Correspondencia: Ignacio Jáuregui-Lobera

Virgen del Monte 31 41011-Sevilla (España)

Teléfono: +34954280781

Fax: +34954278167

E-mail: ijl@tcasevilla.com

Conflicto de Intereses

Ignacio Jáuregui Lobera

Patricia Bolaños Ríos

LEON CORREA FRANCISCO JAVIER