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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.139 no.12 Santiago dic. 2011

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872011001200005 

Rev Med Chile 2011; 139: 1562-1572

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

 

Reducción de la actividad física en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Reduction of physical activity in patients with chronic obstructive pulmonary disease

 

Alejandra Parada1, Julieta Klaassen1, Carmen Lisboa2, Fernando Saldías2, Laura Mendoza3, Orlando Díaz2

1Departamento de Nutrición, Diabetes y Metabolismo.
2Departamento de Enfermedades Respiratorias. Pontificia Universidad Católica de Chile.
3Departamento de Enfermedades Respiratorias. Hospital Clínico Universidad de Chile.

Correspondencia a:


Background: Patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) decrease their physical activity. However, it is unknown at which stage of the disease the reduction occurs and whether dyspnea is a limiting factor. Aim: To compare physical activity between patients with COPD and controls of similar age and to assess its association with disease severity. Material and Methods: We studied 112 patients with mild to very severe COPD and 55 controls. Lung function, six-minutes walking test (SMWT), and physical activity through the International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) were measured. Results: Compared to controls, physical activity was significantly reduced in COPD patients (1823 ± 2598 vs. 2920 ± 3040 METs min/week; p = 0.001). Patients were more frequently sedentary (38 vs. 11%), while controls were more often very active (31 vs. 19%) or moderately active (58 vs. 43%). Physical activity was reduced from Global Initiative for Obstructive Chronic Lung Disease (GOLD) stage 2 and from Modified Medical Research Council (MMRC) dyspnea grade 1. Weak relationships were observed between lung function, SMWT and physical activity. Conclusions: Physical activity decreases early in the course of the disease and when dyspnea is still mild, among patients with COPD. (Rev Med Chile 2011; 139:1562-1572).

Key words: Motor activity; Pulmonary disease, chronic obstructive; Sedentary lifestyle.


La actividad física (AF), definida como cualquier movimiento corporal producido por los músculos esqueléticos que resulta en un gasto energético superior al de reposo1, es un parámetro clínico de importancia creciente. Esto se debe a que el nivel de actividad se relaciona con la morbilidad y mortalidad asociada a muchas enfermedades crónicas1. Particularmente, en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) los niveles bajos de AF se han asociado con la declinación de la función pulmonar2, con el número de hospitalizaciones3 y con la mortalidad4.

La AF puede ser cuantificada empleando diferentes instrumentos. En los pacientes con EPOC ha sido evaluada empleando sensores de movimiento,tales como podómetros y acelerómetros5'6; y también utilizando cuestionarios específicos5'7. Aunque los sensores de movimiento son más precisos, los cuestionarios son reproducibles, más simples y de menor costo5. Existen varios cuestionarios disponibles8, entre los cuales el Cuestionario Internacional de Actividad Física (IPAQ; International Physical Activity Questionnaire), posee la ventaja de haber confirmado su confiabilidad y validez en 12 países9 y haber incluido países de habla hispana, por lo que existe una versión disponible en español.

Debido a que los síntomas principales en la EPOC son la disnea y fatiga de las extremidades, que conducen paulatinamente a la discapacidad, la inactividad es una consecuencia natural de la progresión de la enfermedad. A su vez, la inactividad contribuye a un mayor deterioro físico y a mayor disnea, configurando un círculo vicioso. Por lo tanto, las intervenciones que promuevan la actividad diaria poseen el potencial de romper este círculo vicioso, produciendo mejorías clínicamente relevantes. Por las razones mencionadas, la evaluación de la AF en los pacientes con EPOC ha ganado creciente interés en los últimos años10.

Existe escasa información respecto al momento, en la evolución de la EPOC, en que la AF comienza a deteriorarse significativamente. Esto es válido para dos de los índices clínicos más empleados para describir la gravedad de la enfermedad, como son las etapas propuestas por GOLD (Global Initiativefor Obstructive Chronic Lung Disease) y la magnitud de la disnea según la escala modificada del Medical Research Council (MMRC)11. En consideración a lo anterior, el propósito del presente trabajo ha sido comparar el grado e intensidad de la actividad física realizada por pacientes con EPOC y controles de edad semejante y establecer las posibles asociaciones entre la AF y la gravedad de la enfermedad, de acuerdo a la definición de GOLD y a la magnitud de la disnea según la escala del MMRC.

Material y Método

Sujetos

Pacientes. Se estudiaron 112 pacientes con EPOC durante la fase estable de la enfermedad, esto es, al menos ocho semanas desde la última exacerbación. El diagnóstico y la etapa de la enfermedad se establecieron siguiendo las definiciones de GOLD12. Los criterios de exclusión fueron: a) antecedentes de asma; b) enfermedades pulmonares concomitantes; y c) otras enfermedades que pudiesen afectar la AF, específicamente enfermedades neurológicas con déficit motor significativo; enfermedades renales en diálisis; enfermedades cardiovasculares sintomáticas, a pesar de tratamiento adecuado; cardiopatía isquémica sintomática o que estuviese recibiendo sólo tratamiento médico; enfermedades neuromusculares; y enfermedades del aparato locomotor.

Controles. El grupo de sujetos sin enfermedad pulmonar estuvo constituido por 55 individuos, voluntarios de nuestra institución, sujetos que consultaron en el policlínico en quienes se descartó enfermedad pulmonar, y vecinos de los pacientes, invitados a participar por vía telefónica. Los criterios de exclusión fueron similares a los de los pacientes.

Todos los participantes fueron citados en dos oportunidades en el lapso de una semana, entre los meses de diciembre de 2010 y marzo de 2011, con el fin de evitar influencias estacionales sobre la actividad física13. En la primera visita se recolectaron datos socio-demográficos, magnitud de la disnea, y se efectuaron las pruebas de función pulmonar y de ejercicio. En la segunda visita los participantes respondieron el cuestionario de actividad física. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Institución y antes del reclutamiento los pacientes y los controles firmaron un consentimiento informado.

Mediciones

Características clínicas. Se consignó edad, género, estado civil, nivel educacional, estado ocupacional, historia de tabaquismo y comorbilidades. La historia de tabaquismo incluyó la condición de fumador y el consumo de tabaco en paquetes/ año. La condición de ex-fumador se confirmó con cotinina urinaria menor a 10 mg/L. Asimismo, se midió peso y talla, y se calculó el índice de masa corporal (IMC). La magnitud de la disnea se evaluó con la escala modificada del Medical Research Council (MMRC), que varía entre 0 y 4 puntos (Tabla.1)14.

Función pulmonar. Se efectuó una espirometría, se midieron los volúmenes pulmonares y la capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO) según la normas internacionales15-17, empleando los valores de referencia de Hankinson et al18 y Quanjer et al16, respectivamente. La capacidad de ejercicio se evaluó con la prueba de caminata de 6 minutos (PC6M)19, midiendo la distancia recorrida (DR6) para los análisis.

Actividad física. La AF se evaluó con el Cuestionario Internacional de Actividad Física (IPAQ). Este cuestionario posee cuatro dominios relacionados con el tipo de actividad: a) Recreación; b) Doméstico y de jardinería; c) Trabajo, remunerado y no remunerado; y d) Transporte. Para cada dominio se diferencian tres tipos específicos de actividad: a) Caminata; b) Moderada intensidad; y c) Actividad vigorosa. La AF se describe en equivalentes metabólicos (METs), siendo un equivalente metabólico igual al gasto energético en reposo, y se expresan en METs minutos/semana. El IPAQ considera actividades de intensidad moderada a aquellas de 3-6 METs y vigorosas a aquellas mayores de 6 METs y emplea los siguientes equivalentes metabólicos para cada nivel de actividad: caminar = 3,3; actividad moderada = 4,0; actividad vigorosa = 8,0. Así, los METs min/semana corresponden al equivalente metabólico X minutos al día X días a la semana. El cuestionario clasifica adicionalmente la AF en tres niveles: baja, moderada y alta (Tabla.1)9. La categoría alta estaría compuesta por individuos muy activos, mientras que la categoría baja incluiría a los sujetos sedentarios. Por último, el cuestionario incorpora un indicador adicional de actividad sedentaria, que no agrega puntaje, y que corresponde al tiempo sentado, medido por separado para los días hábiles y los fines de semana.

Tabla 1. Clasificación de la magnitud de la disnea según la escala modificada del Medical Research Council y de los niveles de actividad física según el Cuestionario Internacional de Actividad Física

Análisis estadístico

Los datos se expresan como promedios ± 1 desviación estándar. La comparación entre controles y pacientes se realizó con la prueba de Mann-Whitney para muestras independientes. Para comparar la AF entre los controles y las 4 etapas de gravedad de GOLD se utilizó la prueba de Kruskal-Wallis, al igual que para comparar la AF de los controles y los pacientes, clasificados según la magnitud de la disnea MMRC. Las diferencias a posteriori entre los grupos se evaluaron con el método de Dunn. Para establecer las posibles relaciones entre la AF, la función pulmonar y la capacidad de ejercicio se empleó el coeficiente de correlación de Pearson o Spearman.

Resultados

Características generales

Las características sociodemográficas y funcionales del grupo control y los pacientes se describen en la Tabla.2. Los pacientes abarcaban todo el espectro de gravedad de la enfermedad según GOLD, tenían una edad algo superior, un leve predominio del sexo masculino, un nivel educacional inferior y un menor porcentaje de sujetos ocupacionalmente activos comparados con los controles. Las comorbilidades más frecuentes fueron hipertensión arterial, sobre peso/obesidad, intolerancia a la glucosa/diabetes y depresión. La hipertensión arterial y la depresión resultaron más frecuentes en los pacientes (56 vs 33%, p = 0,004; y 11 vs 2%, p = 0,044, respectivamente).

Tabla 2. Características sociodemográficas, antropométricas, de función pulmonar y capacidad de ejercicio en pacientes con EPOC y controles

Actividad física en controles y pacientes con EPOC

En los pacientes, la AF total estaba significativamente reducida, mientras que el tiempo de permanencia sentado, tanto en días hábiles como durante los fines de semana, era significativamente mayor (Tabla.3). La menor AF se debió a una disminución de las actividades moderadas y de caminar, tanto domésticas como recreacionales (Figura.1). Como resultado, un mayor porcentaje de pacientes realizaba actividad sedentaria o baja, a diferencia de los controles, en que era mayor la proporción de individuos que efectuaba actividades moderadas o altas (Figura.2).

Actividad física según la gravedad de la EPOC y la magnitud de la disnea MMRC

La AF fue similar en el grupo control y en los pacientes GOLD 1, reduciéndose significativamente a partir de la etapa GOLD 2 (Figura.3; panel superior). En concordancia con ello, la intensidad de la AF disminuyó desde la etapa GOLD 2 en adelante, reduciéndose a la mitad el porcentaje de pacientes clasificados como muy activos y aumentando a más del doble el porcentaje de individuos sedentarios (Figura.3; panel inferior).

Tabla 3. Nivel de actividad física en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y controles

Figura 1. Magnitud de la actividad física según el tipo de actividad física, de acuerdo al Cuestionario Internacional de Actividad Física en 55 controles y 112 pacientes con EPOC. Los datos se expresan como promedios ± 1 EE. Las barras grises representan a los controles y las negras, a los pacientes. Las diferencias entre controles y pacientes se evaluaron con la prueba de Mann-Whitney para muestras independientes.

Figura 2. Intensidad de la actividad física según el Cuestionario Internacional de Actividad Física en 55 controles y 112 pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Las barras apiladas representan el porcentaje de sujetos de cada grupo cuya actividad es clasificada como leve, moderada o alta.

La AF no mostró diferencias entre el grupo control y los pacientes sin disnea (MMRC=0), pero se redujo progresivamente a partir de un puntaje de disnea MMRC=1 (Figura.4; panel superior). A su vez, mientras el porcentaje de pacientes muy activos disminuyó desde el puntaje MMRC=1, también aumentó notoriamente la proporción de pacientes sedentarios (Figura.4, panel inferior).

Asociaciones entre actividad física, variables socio-demográficas, función pulmonar y capacidad de ejercicio

En el grupo total, la AF no varió según el género, estado civil, ni la condición de fumador. Tampoco influyó la presencia de obesidad y no se observó una correlación significativa con el IMC. En cambio, fue inferior en los sujetos sin ocupación (n = 110; p = 0,028) y en aquellos con depresión diagnosticada (n = 13; p = 0,047); a la vez que presentó una correlación inversa con la edad (r = -0,21; p = 0,004). La Tabla.4 describe las correlaciones significativas, aunque bajas, con el VEF1, la DLCO, el índice capacidad inspiratoria/ capacidad pulmonar total y la DR6.

Figura 3. Panel superior: Actividad física según el Cuestionario Internacional de Actividad Física en el grupo de controles y pacientes con EPOC, clasificados según los criterios de gravedad de GOLD. Los datos se expresan como promedios ± 1 EE. La actividad física de las etapas GOLD 2, 3 y 4 es significativamente menor que la de los controles (p = 0,002; p =0, 001; y p = 0,003, respectivamente); la de las etapas GOLD 2, 3 y 4 es significativamente inferior a la de GOLD 1 (p=0.034; p = 0,017; p=0,025, respectivamente). Panel inferior: Intensidad de la actividad física según el Cuestionario Internacional de Actividad Física en ambos grupos. Las barras apiladas representan el porcentaje de sujetos de cada grupo cuya actividad es clasificada como leve, moderada o alta. Chi-cuadrado; p = 0,013. EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica; GOLD: Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of COPD.

Discusión

El presente estudio describe la actividad física en un número sustancial de pacientes con EPOC, concluyendo que en comparación con controles de edad semejante: a) es inferior y de menor intensidad; b) se hace evidente precozmente, desde la etapa GOLD 2 y desde un puntaje de disnea MMRC = 1; y, c) no se correlaciona estrechamente con la función pulmonar ni con la capacidad de ejercicio.

Al igual que en el presente estudio, pero empleando cuestionarios diferentes, otros autores han observado una reducción significativa de la AF total en los pacientes con EPOC en comparación con controles de edad similar20-23. Una ventaja de nuestro estudio sobre aquellos es el mayor número de pacientes incluido, que asimismo abarca todo el espectro de gravedad de la enfermedad.

Figura 4. Panel superior: Actividad física según el Cuestionario Internacional de Actividad Física en controles y pacientes con EPOC, clasificados según la magnitud de la disnea con la escala MMRC. Los datos se expresan como promedios ± 1 EE. La actividad física de los pacientes con puntaje de disnea MMRC 1, 2 y 3 es significativamente inferior a la de los controles (p = 0,05; p =0,001; y p < 0,0001, respectivamente). La actividad física de los pacientes con disnea MMRC 1, 2 y 3 es significativamente inferior a la de los pacientes sin disnea, esto es, MMRC = 0 (p = 0,043; p = 0,002; y p < 0,0001, respectivamente). La actividad física de los pacientes con disnea MMRC = 3 es significativamente menor a la de aquellos con disnea MMRC = 1. Panel inferior: Intensidad de la actividad física según el Cuestionario Internacional de Actividad Física en ambos grupos. Las barras apiladas representan el porcentaje de sujetos de cada grupo cuya actividad es clasificada como leve, moderada o alta. χ2; p < 0,0001. Disnea MMRC: escala de disnea modificada del Medical Research Council.

La menor AF de los pacientes con EPOC ha sido confirmada además mediante podómetros y acelerómetros24-27. Según estos estudios, la AF diaria de los pacientes representaría apenas 57% de la actividad del grupo control28, porcentaje muy similar al observado en este estudio, en que la AF semanal de los pacientes representó 62% de la actividad realizada por los controles (Tabla.3).

Según nuestros datos, la intensidad de la AF de los pacientes fue, a su vez, significativamente inferior a la de los controles. Sólo 43% de los pacientes era moderadamente activo y apenas un 19%, muy activo, en contraste con 58 y 31% de los controles, respectivamente (Figura.1). Por el contrario, 38% de los pacientes fue calificado como sedentario, en comparación con 11% de los controles. Se ha descrito que, en general, la intensidad de la AF de los pacientes con EPOC no supera el 75% de aquella observada en los controles28, lo que nuevamente es concordante con nuestros resultados. La frecuencia de sedentarismo entre los controles, en cambio, resultó notoriamente inferior a la obtenida en el mismo tramo de edad en la Encuesta Nacional de Salud 2009-2010 (27% entre 45-64 años y 49% sobre 65 años)29. Si bien en la Encuesta Nacional de Salud (ENS) se empleó un cuestionario diferente (Cuestionario de Actividad Física Global; GPAQ), se ha demostrado que éste es comparable al Cuestionario IPAQ30, por lo que pensamos que las diferencias podrían deberse a un sesgo de selección. No podemos descartar, en efecto, que más sujetos físicamente activos hayan aceptado participar como controles, los que a su vez exhibieron una menor edad (Tabla.2) y un leve predominio de individuos < 65 años en comparación con los pacientes (55 vs 46%). Sin embargo, este sesgo a favor de una mayor AF del grupo control es aminorado en parte por la mayor proporción de hombres entre los pacientes, pues los hombres demostraron mayores niveles de AF que las mujeres en la ENS. Independientemente de las consideraciones anteriores, en el presente estudio observamos además que los pacientes con EPOC permanecían sentados un tiempo significativamente mayor que los controles, apoyando el sedentarismo que caracterizaría a esta población, y que es coincidente con dos comunicaciones previas, en las cuales se emplearon acelerómetros31,32.

Figura 5. Magnitud de la disnea en 112 pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, clasificados según los criterios de gravedad de GOLD. Los datos se presentan como barras apiladas y representan el porcentaje de sujetos de cada etapa GOLD cuya disnea es clasificada en los diferentes puntajes de la escala de disnea MMRC. Nótese que no se incluyeron pacientes con puntaje MMRC = 4. GOLD: Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of COPD. Disnea MMRC: escala de disnea modificada del Medical Research Council.

Tabla 4. Correlaciones entre la actividad física y variables antropométricas, de función pulmonar y capacidad de ejercicio en 112 pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica

El efecto de la gravedad de la EPOC y la magnitud de la disnea sobre la AF sólo ha sido evaluado previamente por Watz et al11 empleando acelerómetros. Es interesante destacar que ambos estudios coinciden en señalar que la AF se reduce desde de la etapa GOLD 2 y con un puntaje de disnea MMRC = 1. Más importante aún, en ambos estudios la etapa GOLD 2 y la magnitud de la disnea MMRC = 1 marcan un punto de inflexión en que la proporción de sujetos sedentarios aumenta notoriamente. Así, en nuestro estudio entre la etapa GOLD 1 y 2, la proporción de pacientes muy inactivos aumentó de 27 a 43%, manteniéndose en un porcentaje similar hasta la etapa GOLD 4. El efecto de la disnea es más marcado, pues en la transición entre los pacientes sin disnea (MMRC = 0) y aquellos con puntaje MMRC = 1, los individuos sedentarios aumentaron de 9 a 39%, y esta proporción creció a 56% con un puntaje MMRC = 3.

Aunque nuestros datos indican que la inactividad en la EPOC es frecuente y que se debería indagar prácticamente en todo paciente con disnea leve, no proporcionan información confiable que permita identificar al sujeto sedentario en la práctica clínica diaria. En el caso particular de las etapas GOLD y la disnea (MMRC), la dificultad se explica porque en cada etapa GOLD la magnitud de la disnea es muy variable, como lo demuestra la Figura.5, y como ha sido recientemente destacado por otros33. Además, la AF no sólo depende de alguna característica fisiológica particular, sino también de aspectos psicosociales y ambientales (estado ocupacional, estado civil, presencia de depresión, entre otros). En nuestro estudio, la presencia de depresión y un bajo nivel educacional, además de la inactividad laboral, fueron más frecuentes entre los pacientes, concordando con hallazgos previamente descritos34,35 e influyeron negativamente sobre la actividad física. Así se explican, en parte, las débiles asociaciones entre la AF y distintas variables funcionales descritas en la Tabla.5.

Aunque la escasa correlación entre la AF y la PC6M podría parecer contradictoria a primera vista, se debe simplemente a que suele confundirse capacidad de ejercicio, que es lo que mide la PC6M, con el ejercicio efectivamente realizado, que es la AF propiamente tal. Estos datos concuerdan con los de Watz et al11 y son sustentados por Pitta et al32, quienes demostraron que la PC6M es un pobre predictor de la AF, particularmente cuando la distancia recorrida promedio supera los 400 m, como ocurre en el presente estudio.

Nuestro estudio posee algunas limitaciones que merecen mencionarse. Aunque el IPAQ ha sido evaluado internacionalmente en sujetos sanos, no existe una validación formal en pacientes con EPOC. En aquellos estudios realizados en población normal se ha observado que el instrumento posee una adecuada consistencia interna, una buena reproducibilidad36,37 y una moderada concordancia con acelerómetros, particularmente para la caminata y las actividades vigorosas37. En nuestra opinión, la que es compartida por otros autores10, ningún instrumento, subjetivo u objetivo, ha demostrado aún su superioridad. De hecho, recientemente se ha cuestionado la capacidad de los acelerómetros para determinar la validez de los cuestionarios, pues los puntos de corte para definir la intensidad de las actividades varían entre ambos instrumentos38. Esto podría explicar, por ejemplo, que exista una muy buena concordancia entre dos cuestionarios diferentes y entre dos tipos de acelerómetros38, pero no entre los cuestionarios y los acelerómetros37,39. Aun así, cabe una nota de cautela respecto a la exactitud de nuestras mediciones en pacientes con EPOC, ya que estos suelen sobrestimar su nivel de AF al emplear cuestionarios40, aun cuando se empleen las recomendaciones propuestas por el IPAQ para evitar este problema41.

En resumen, nuestros resultados indican que en pacientes con EPOC que representan todo el espectro de la enfermedad, la actividad física está reducida en magnitud e intensidad al compararla con controles de edad semejante. Esta reducción de la actividad física es más evidente a partir de la EPOC moderada (GOLD 2) y cuando ya existe disnea leve según la escala MMRC. Consecuentemente, la rehabilitación respiratoria debería constituirse en un objetivo muy precoz en el tratamiento de esta enfermedad.

 

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Trabajo financiado por FONDECYT, proyecto 1080671.

Recibido el 9 de mayo de 2011, aceptado el 9 de octubre de 2011.

Correspondencia:Dr. Orlando Díaz Patiño Departamento de Enfermedades Respiratorias Marcoleta 350 - Piso 1 Teléfono: 6331541 Fax: 6335255 E-mail: odiazp@vtr.net

Conflicto de intereses

ALEJANDRA PARADA

ORLANDO DIAZ

JULIETA KLAASSEN

LAURA MENDOZA

CARMEN LISBOA

FERNANDO SALDÍAS

FERNANDO SALDIAS PEÑAFIEL

ORLANDO DIAZ PATIÑO

JORGE DREYSE D.

ALDO GAGGERO B.

CHRISTIAN SANDOVAL A.

CARMEN LISBOA BASUALTO