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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.138 n.9 Santiago sep. 2010

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872010000900001 

Rev Med Chile 2010; 138: 1077-1083

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

 

Identificación y caracterización del adulto mayor saludable

A novel method for targeting and characterizing healthy older people

 

MARCELA CARRASCO1, GABRIEL MARTÍNEZ1, ARNALDO FORADORI2, TRINIDAD HOYL1, EDUARDO VALENZUELA1, TERESA QUIROGA2, HOMERO GAC1, SOFIA IHLEa, PEDRO PAULO MARIN1

1Departamento de Medicina Interna, Programa de Geriatría, Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile. 2Departamento de Laboratorio Clínico, Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile. aInterna de Medicina, Escuela de Medicina, Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.

Dirección para Correspondencia


Background: There is no established definition of healthy aging in clinical practice, although it is a World Health Organization goal. Aim: To develop a clinical protocol to identify healthy older people living in the community and study their clinical, laboratory and functional characteristics. Material and Methods: Healthy people aged 60 years or older, were invited to participate in the study, by newspapers and radio, if they selfperceived as healthy, lived in the community, were functionally independent and had low disease burden. Potential participants were initially screened by telephone, and those who met the inclusion criteria were included. They had a comprehensive geriatric assessment which included clinical, anthropometric, laboratory and functional assessments. Results: Of 384 people who answered the call, 83 subjects aged 60 to 98 years (57% women) met the inclusion criteria of healthy older people. Seventy eight percent did not consume any medication, 100% were able to perform physical activities that required at least three metabolic equivalents (Mets). Basic laboratory showed that approximately 90% of subjects had normal values, using standard benchmarks established for an adult population. Conclusions: The protocol used in this work was able to identify healthy older people with low disease burden and good functionality. It also validated history and comprehensive geriatric assessment as reliable instruments to identify these subjects.

(Key words: Aged; Geriatrics; Physical fitness.)


El aumento de la población mayor de 60 años (AM) es una tendencia epidemiológica mundial. En Chile el 11,5% de la población corresponde a mayores de 60 años y se espera que el 2025 llegue a ser cerca de 20,1%1. Esto genera importantes desafíos para la sociedad y para las organizaciones internacionales de salud pública, orientadas a promover políticas públicas para promover un envejecimiento saludable2. No obstante, actualmente no existe una definición operacional de consenso para envejecimiento saludable3-5. Distintos elementos teóricos han sido considerados en las definiciones conceptuales, de los cuales se pueden distinguir dos tendencias, la primera de quienes ven la salud como un proceso dinámico y definen el envejecimiento saludable como un proceso continuo de adaptación positiva a los cambios individuales que ocurren con el paso de los años6. La segunda que considera el envejecimiento exitoso como un estado de bienestar objetivable que incorpora tres componentes principales: baja probabilidad de enfermedad y discapacidad asociada, alta funcionalidad cognitiva y física, y compromiso con la vida7. Este concepto, planteado por Rowe y Kahn7, considera la elite de las personas mayores en términos de salud global, más que la mera ausencia de enfermedad, y se acerca a la definición planteada por la Organización Mundial de la Salud que considera la "salud" como el estado de completo bienestar físico, mental y social8. Sin embargo, aún éste es un concepto teórico difícil de aplicar en la práctica clínica.

La falta de una definición operacional estándar, ha dificultado en la práctica la descripción de los ancianos saludables, tanto en aspectos funcionales, cognitivos, físicos y sociales como en parámetros fisiológicos medibles en el laboratorio. La mayor parte de los estudios sobre AM, estos se caracterizan basados en criterios de edad, y dado que la variabilidad fisiológica y la carga de comorbilidad aumentan con la edad9, se limita el conocimiento de los cambios propios atribuibles al envejecimiento.

El objetivo del presente trabajo es desarrollar una herramienta que identifique a personas mayores saludables de la comunidad en base a criterios clínicos, con el fin de caracterizarlos globalmente: evaluación social, cognitiva, afectiva, antropométrica, funcional y de laboratorio, para así avanzar hacia un mejor conocimiento del proceso de envejecimiento independiente de la carga que implican las comorbilidades.

Método

Un equipo de especialistas en medicina geriátrica desarrolló un protocolo para identificar a los sujetos saludables de la comunidad, basándose en los principios de envejecimiento exitoso7 y siendo riguroso en la baja carga de comorbilidad.

El protocolo de estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile.

El protocolo constaba de tres etapas, primero una invitación a la comunidad a participar, luego un tamizaje vía telefónica y finalmente una evaluación por médico geriatra.

Se hizo un llamado abierto a participar en el proyecto a AM de la comunidad que cumplían los criterios siguientes: tener 60 años o más, considerarse saludable, no tener patologías crónicas ni agudas conocidas y no ser usuario de tratamiento farmacológico. La difusión se realizó a través de medios de comunicación radiales y escritos.

A quienes respondieron, una enfermera les aplicó una entrevista telefónica estructurada, con el fin de chequear la ausencia de enfermedades crónicas o agudas, consumo de medicamentos incluidos los automedicados y homeopáticos, y evaluar la capacidad funcional, a partir de la capacidad para realizar actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, así como la capacidad de caminar al menos 3 cuadras (Tabla 1 ).

Se excluyó a quienes tuvieran antecedentes conocidos de las siguientes condiciones: demencia, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia cardíaca, cardiopatía coronaria, insuficiencia hepática, pulmonar o renal, dislipidemia, diabetes mellitus, hipertensión arterial, cáncer, tabaquismo activo mayor de 3 cigarrillos por día y/o ingesta de alcohol mayor de dos porciones diarias, así como también a aquellos con hospitalizaciones o enfermedades agudas en el último mes. También fueron excluidos quienes consumieran más de tres medicamentos al día o cualquiera de los siguientes: esteroides, antiinflamatorios no esteroidales, estatinas, terapia de reemplazo hormonal, suplementos vitamínicos y calcio.

Se les exigió ser capaces de desempeñarse en forma independiente en actividades básicas (levantarse de la cama, caminar, comer, asearse, mantener continencia de esfínteres) e instrumentales de la vida diaria (salir solo de la casa, tomar locomoción, usar teléfono, manejar dinero, etc) y caminar al menos tres cuadras (Tabla 1).

Los sujetos seleccionados, previa firma del consentimiento informado, fueron entrevistados por un médico geriatra quien realizó una evaluación integral estructurada (funcional, cognitiva y social). Aquellos sujetos que cumplieron con la selección fueron considerados AM saludables y participaron del estudio. Se registraron características demográficas, frecuencia semanal de actividad física y capacidad de esfuerzo máximo medido en Mets, evaluación funcional usando "Timed Up and Go"10,11, examen mental, tamizaje de depresión12 y examen físico incluyendo antropometría.

Todos los análisis de laboratorio se realizaron en forma secuencial por métodos e instrumentos debidamente controlados interna y externamente, en el Laboratorio Clínico UC. Se analizaron los valores de laboratorio obtenidos, de acuerdo a los rangos de referencia establecidos para población adulta13.

Los sujetos saludables fueron seguidos a un año con el fin de estimar la sobrevida, mediante la base de datos del Servicio de Registro Civil e Identificación chileno.

Estadística

Los datos fueron analizados usando el programa estadístico SPSS 15.0, análisis descriptivo incluye frecuencias y promedios correspondiente a un intervalo de confi anza (IC) de 95%, y rangos. Prueba t de Student fue usada para evaluar diferencias entre medias de grupos y la prueba de correlación de Pearson para evaluar asociación entre variables.

Resultados

Un total de 384 personas mayores de 60 años que se consideraban saludables respondieron al llamado a participar. De ellas, 145 personas fueron elegibles luego del tamizaje telefónico realizado por enfermera y después de la entrevista estructurada, realizada por médico, 83 cumplieron criterios de AM saludable. Los motivos de exclusión fueron: 32 no asistieron a citación, 21 eran hipertensos conocidos, 2 eran fumadores de más de 3 cigarrillos diarios, 1 era bebedor activo, 1 con evidencias de deterioro cognitivo moderado y 5 con enfermedades crónicas o consumo de medicamentos no permitidos en el protocolo.

Características de la muestra

Demográficas: La edad promedio fue de 71,1 años (60-98 años), 56,6% mujeres, con una media de educación de 13,2 años (5-23 años). Estado civil 49,4% casado o con pareja estable, 26,5% viudo y 24% soltero o separado.

Actividad física y hábitos: El 56,6% de los sujetos realizaba ejercicio regular al menos 2 veces por semana y todos podían realizar actividades cuyo esfuerzo requiriera al menos 3 Mets. El 55,4% nunca había fumado y sólo el 9,6% fumaba activamente (menos de 3 cigarrillos al día), el 78,3% no consumía alcohol o lo hacía en forma ocasional.

Antecedentes médicos: La comorbilidad autoreportada más frecuente fue osteoartrosis 19,3% y 6% depresión. El 8% tenía antecedentes de fractura de cadera o muñeca previa.

Medicamentos: El 78,3% de la muestra no consumía ningún tipo de medicamento o suplemento y el 18,1% sólo consumía uno diario (rango 0-3).

Evaluación mental: En memoria a corto plazo el 69,9% logró recordar tres de tres palabras, y en cuanto a la orientación temporal el 94% estaba orientado en día, mes y año. La fluencia verbal medida con lista de animales en 1 minuto fue un promedio de 17,8 animales (rango 7-33). El 13,3% de las personas decía sentirse deprimido, pero ninguno de los sujetos tenía criterios de tamizaje positivo para depresión utilizando el cuestionario abreviado de depresión geriátrica GDS-512.

El detalle se describe en la Tabla 2

Antropometría: Los resultados de peso, estatura, circunferencia abdominal e índice de masa corporal (IMC) se muestran en la Tabla 3. De acuerdo a los criterios de la Organización Mundial de la Salud14 el 34,9% de la muestra presentó IMC en rango normal (IMC 18,5-24,9), 55,4% en rango de sobrepeso (IMC 25-29,9) y el 9,6% en rango de obesidad (IMC ≥ 30); ningún sujeto fue clasificado como bajo peso (IMC < 18,5). En este análisis no hubo diferencias significativas por sexo.

La medición de cintura abdominal fue mayor a lo recomendado de acuerdo a la norma ATP III15 en todas las mujeres y en 36,1% de los hombres, es decir, mayor o igual de 80 cm en mujeres y de 90 cm en hombres. La edad se asoció a una disminución significativa de peso (Pearson -0,3 p < 0,05), y no se encontró asociación entre IMC y cintura abdominal.

Funcionalidad: El desempeño en la prueba "Timed get up and go" (TUG) (10) no fue significativamente diferente entre hombres y mujeres, excepto en el tramo entre 70 y 79 años que fue superior en hombres. A mayor edad se observó un deterioro significativo en el desempeño funcional en mujeres (Pearson p = 0,31 p < 0,05) pero no en hombres; sin embargo, al ajustar por género el resultado de la prueba TUG no se correlacionó con la edad.

El 88% de los sujetos realizó la prueba en menos de 12 segundos (Tabla 4).

Laboratorio: Los resultados de laboratorio básico mostraron que la mayor parte de los individuos, cerca de 90%, está en el intervalo normal usando los criterios estándar del laboratorio establecidos para población adulta13 (Tabla 5).

Los parámetros más frecuentemente alterados fueron elevación de TSH sobre 4,7 uUI/mL, especialmente en mujeres, y elevación del nitrógeno ureico en hombres sobre 19 mg/m, sin embargo, todos los sujetos en ambos sexos tenían valores menores de 25 mg/ml.

En mujeres la mayor edad se correlacionó a una leve disminución de la hemoglobina (Pearson R = -0,32 p < 0,05) y a un aumento discreto de la velocidad de eritrosedimentación (Pearson R= 0,37 p < 0,05). En hombres, la edad no se correlacionó en forma significativa con cambios de los parámetros de laboratorio aquí presentados.

Seguimiento: Esta cohorte de sujetos saludables fue seguida a un año, mediante información del Servicio de Registro Civil e Identificación chileno, y el 100% de los sujetos se encontraba vivo.

Discusión

La OMS establece que salud "no es sólo la mera ausencia de enfermedad" sino que es un "estado de completo bienestar físico, mental y social"8, esto es especialmente relevante en personas mayores, en quienes estos distintos componentes están más frecuentemente amenazados. A esto se agrega el factor que el envejecimiento es un proceso extremadamente heterogéneo, donde la edad por sí sola es un mal indicador del estado de salud3,9.

Existen muy diversas formas de definir el envejecimiento saludable4, sin embargo, han alcanzado consenso aquellas definiciones que incluyen: baja carga de comorbilidad, alta interacción con el medio y buena funcionalidad. El presente estudio describe un método protocolizado y estricto de identificación de los individuos más saludables de la comunidad, excluyendo muchos sujetos que podrían ser saludables bajo otros criterios más laxos, sin embargo, fue así para estudiar características asociadas al proceso del envejecimiento y disminuir el impacto asociado a comorbilidades.

Considerando los resultados, es destacable que en este seleccionado grupo, la información anamnéstica y valoración geriátrica integral, fueron capaces de identificar correctamente a quienes tenían parámetros funcionales y de laboratorio en rangos normales en más de 90% de los casos. Esto valida el importante valor predictivo de una historia clínica cuidadosa que incluya la funcionalidad, aún antes de solicitar exámenes de laboratorio.

La funcionalidad medida como capacidad de desplazamiento, velocidad de la marcha y fuerza de cuadriceps, son elementos que pueden ser considerados marcadores de fragilidad con valor pronóstico relevante, complementando la edad o la comorbilidad17. En este estudio se usó el desempeño en la prueba "Timed Get up and Go" (TUG). Los resultados obtenidos son comparables con otros estudios en personas mayores de la comunidad que han usado el método original descrito para esta prueba TUG18, avalando que nuestro protocolo efectivamente seleccionó individuos activos, con baja probabilidad de ser catalogados como frágiles y con buen desempeño funcional.

Los resultados antropométricos muestran una alta prevalencia de sobrepeso (55%) y obesidad (10%) de acuerdo a los criterios de la OMS14. Esta situación ya había sido descrita en una población de AM saludables mexicanos19 y en una muestra representativa de adultos mayores chilenos, encontrándose 42,2% de sobrepeso y 29% de obesidad16. Estos hallazgos apoyan el cuestionamiento de si los criterios actuales de IMC y cintura abdominal de población adulta son aplicables a personas mayores o existe el riesgo de estar sobre-diagnosticando sobrepeso y obesidad en ancianos19, y plantea la necesidad de reevaluar si los criterios usados son extrapolables a la población AM.

Los resultados del laboratorio confirman que la discriminación de sujetos en base a anamnesis y funcionalidad, distingue adecuadamente a cerca de 90% de sujetos con laboratorio básico normal. Uno de los hallazgos más relevantes fue la presencia de TSH elevada en alrededor de 20% de la mujeres evaluadas como saludable. Sólo se encontró 6% de anemia en el grupo total y la velocidad de eritrosedimentación estaba normal en el 93% de los sujetos evaluados. Esto sugiere que patologías oligosintomáticas como el hipotiroidismo y anemia, pueden estar presentes en personas mayores que se consideran saludables y la importancia de realizar tamizaje para detectar precozmente estas situaciones.

Este estudio confirma que una definición integrativa de envejecimiento saludable que incorpora la funcionalidad y baja carga de comorbilidad, no implica la absoluta normalidad de todos los parámetros posibles de medir. Según la definición de Rowe y Kahn7 la totalidad de los individuos de nuestra muestra son saludables, lo que no es sinónimo de sanos. Esto se explica ya que al profundizar el análisis y aumentar las exigencias (pruebas de laboratorio, antropometría, funcionalidad, cognición, etc), la probabilidad de tener algún parámetro fuera del intervalo de normalidad aumenta.

En este estudio podemos identificar un sesgo de selección, respecto al nivel educacional que fue muy superior al promedio chileno para la edad, lo que pudo afectar en forma positiva los resultados en las pruebas cognitivas y funcionales, así como disminuir los porcentajes de individuos obesos, que según datos de la Encuesta Nacional de Salud (ENS) se correlacionan con nivel educacional y socioeconómico16. Esto puede ser explicado por tratarse de un estudio realizado con voluntarios de la comunidad con mayor acceso a los medios de difusión utilizados (periódicos, radio). Sin embargo, esto sólo limita la extensión de los resultados y no su valor, ya que el protocolo presentado, podría usarse para seleccionar sujetos reclutados por otras vías y así aplicarse a personas de distinto nivel educacional.

Nuestros resultados son motivadores, ya que destacan la importancia de la detallada historia clínica, funcionalidad y evaluación geriátrica integral como elementos sensibles en la detección de individuos objetivamente saludables. Además, este protocolo puede ser utilizado en futuros estudios para identificar AM saludables y mejorar el conocimiento de los cambios fisiológicos asociados a la edad y los determinantes de un envejecimiento exitoso.

 

Referencias

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Trabajo financiado por el Proyecto 856 del Departamento de Laboratorio Clínico, Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile.

Recibido el 30 de marzo de 2010, aceptado el 6 de septiembre 2010.

Correspondencia a: Dra. Marcela Carrasco G. Marcoleta 352 Geriatría, Santiago, Chile. Fono: 023543030 FAX 023546820 E-mail: mcarras@med.puc.cl