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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.138 n.5 Santiago mayo 2010

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872010000500017 

Rev Med Chile 2010; 138: 645-651

DOCUMENTO

 

Posición oficial de la Sociedad Chilena de Climaterio para el manejo clínico de la mujer climatérica

Official position of the Chilean Society of Climacteric on the management of climacteric women

 

JUAN ENRIQUE BLÜMEL M., HERNÁN ARAVENA P., SERGIO BRANTES G., LUIS CRUZAT T., PABLO LAVÍN A., RENÉ MONTAÑO V., ISIDORO NAVARRETE A., EDUARDO OSORIO F.

Sociedad Chilena de Climaterio. Santiago de Chile.

Dirección para correspondencia


The health of many women is affected in the climacteric period, either by symp-toms that deteriorate their life quality (QL) or by chronic diseases that affect their life expectancy. Therefore, it is mandatory to evaluate these two aspects, having as core objectives for any eventual therapeutic intervention, the improvement of QL and the reduction of cardiovascular risk and fractures. To evaluate QL it is mandatory to follow structured interviews that weigh systematically climacteric symptoms such as the Menopause Rating Scale (MRS). The paradigm of the metabolic syndrome constitutes a suitable frame to evaluate cardiovascular risk. Age, a low body weight, a history of fractures and steroid use are risk factors for fractures. A proper evaluation will allow the detection of patients with a low QL or a high risk for chronic disease, therefore identifying those women who require therapy. The clinical management should include recommendations to improve lifestyles, increase physical activity, avoidance of smoking and to follow a low calorie diet rich in vegetables and fruits. Hormonal therapy is the most effcient treatment to improve the QL and its risk is minimized when it is used in low doses or by the transdermal route. Tibolone is an alternative, especially useful in patients with mood disorders and sexual dysfunction. Vaginal estrogens are also a good option, when urogenital symptoms are the main complaint. Some antidepressants can be an effective therapy in patients with vasomotor symptoms who are not willing or cannot use estrogens. The effectiveness of any alternative therapy for menopausal symptoms has not been demonstrated. Dyslipidemia, hypertension, obesity and insulin resistance should be managed ac-cording to guidelines. Calcium and vitamin D have positive effects on bone density and certain tendency to reduce vertebral fractures. Bisphosphonates decrease the risk of vertebral fractures.

(Key words: Climacteric; Gonadal hormones; Menopause; Metabolic syndrome X.)


1.      Impacto del climaterio en la salud de la mujer

1.a.   Calidad de vida

1.a.1. Aparecen síntomas que deterioran la calidad de vida1

  - Psicológicos:
  Insomnio.
  Trastornos del ánimo.
  Irritabilidad.
  Ansiedad.
  Fatigabilidad.
     
  - Somáticos:
  Palpitaciones.
  Bochornos.
  Dolores osteo-articulares.
     
  - Urogenitales:
  Sequedad vaginal.
  Disfunción sexual.
  Incontinencia urinaria.

1.a.2. Factores de riesgo de deterioro de la calidad de vida2 OR (IC 95%)

Antecedentes psiquiátricos  1,66 (1,41 - 1,96)
Uso de psicofármacos 1,57 (1,29 - 1,90)
Postmenopausia 1,48 (1,29 - 1,69)
Uso de terapias alternativas 1,47 (1,22 - 1,76)
Edad (> 49 años) 1,24 (1,08 - 1,42)
Uso de TH 0,65 (0,56 - 0,76)
Estilos de vida sanos 0,59 (0,50 - 0,69)

1.b.    Riesgo cardiovascular

1.b.1. Hay deterioro de factores de riesgo cardiovascular como3

El índice de masa corporal.
La circunferencia abdominal.
El colesterol total.
La hemoglobina glicosilada.

1.b.2. En mujeres la menopausia aumenta el riesgo de infarto45

El riesgo de infarto en las mujeres que presentan su menopausia antes de los 45 años de edad es el doble de las que la presentan después de los 50.
La menopausia quirúrgica en mujeres menores de 35 años aumenta el riesgo 7,2 veces.

1.c.    Riesgo de osteoporosis

1.c.1. En el climaterio el hipoestrogenismo aumenta el riesgo de osteoporosis6,7

En la pre-menopausia aumentan los marcadores de recambio óseo.
La densidad ósea disminuye 0,4% al año en el período premenopáusico, 1,2% en la siguiente década, para volver posteriormente a los niveles premenopáusicos.

Conclusión: La mayoría de las mujeres verán afectada su salud en el período climatérico, ya sea por sintomatología que deteriora su calidad de vida o por la aparición de enfermedades crónicas que afectan sus expectativas de vida.

2.     Objetivos terapéuticos

Contribuir a:

2.a. Mejorar la calidad de vida en el período climatérico.
2.b. Reducir el riesgo de presentar enfermedades cardiovasculares.
2.c. Disminuir el riesgo de fracturas.

3.     ¿Cómo evaluar el climaterio?

3.a.    Calidad de vida1,8,9

3.a.1. Un instrumento que mide calidad de vida debe evaluar:

  Percepción de la paciente (autoadministrado).
  Impacto sobre la vida diaria (relevancia.)
  Multidimensionalidad (varios dominios).

3.a.2. Se sugiere usar MRS (ver Anexo 1).

3.b.   Riesgo cardiovascular

3.b.1. El riesgo cardiovascular se hace operativo en el concepto de síndrome metabólico (SM). Se necesitan tres criterios para el diagnóstico10

  Obesidad abdominal (diámetro > 88 cm).
  Sistólica ≥ 130, diastólica ≥ 85 mm o tratamiento.
  HDL < 50 mg/dL o tratamiento de dislipidemia.
  TG ≥ 150 mg/dL o tratamiento específco.
  Glicemia ≥ 110 mg/dL o tratamiento de diabetes.

3.b.2. El aumento del perímetro abdominal sugiere SM11

  Un diámetro abdominal ≥ 88 cm implica un riesgo 13 veces mayor de presentar SM.
  La obesidad abdominal tiene una sensibilidad de 84,8% para detectar SM.

3.c.   Riesgo de osteoporosis

3.c.1. Se sugiere el uso del ORAI12 (Osteoporosis Risk Assessment Instrument)

  Edad (> 75 años: 15 puntos, 65-74: 9 puntos, 55-64:5 puntos, 45-54:0 puntos).
  Peso (< 60 kg: 9 puntos, 60-69: 3 puntos; > 69: 0 puntos).
  Terapia Hormonal (No: 2 puntos, Sí: 0 puntos).
  Riesgo > 8 puntos (sensibilidad 93,3%, especifcidad 46,4%).

3.c.3. Otra opción es el FRAX13

3.c.3. Realizar densitometría ósea a pacientes con riesgo

Conclusión: Usar instrumentos específcos para evaluar el deterioro de la calidad de vida y el riesgo de enfermedades crónicas.

4.      ¿Cuándo tratar?

4.a.   Calidad de vida

4.c.1. Se tratan pacientes con compromiso de calidad de vida14

  Con puntaje total del MRS mayor de 8.
  En el dominio psicológico el puntaje es > 6.
  En el somático es > 8.
  En el urogenital > 4.

4.b.    Riesgo cardiovascular

4.b.1. Se tratan las pacientes que tengan factores de riesgo del síndrome metabólico10

  Obesidad abdominal (diámetro > 88 cm).
  Sistólica ≥ 130, diastólica ≥ 85 mm o tratamiento.
  HDL < 50 mg/dL o tratamiento de dislipidemia.
  TG ≥ 150 mg/dL o tratamiento específco.
  Glicemia ≥ 100 mg/dL o tratamiento de diabetes.

4.c.    Riesgo de Osteoporosis

4.c.1. Se tratan las pacientes que tengan15

  Densitometría con T > -2,5.
  Antecedentes de fracturas previas.
  T< 1,5 y factores de riesgo (uso de corti-coides, edad > 62 años).

Conclusión: Se tratan las mujeres que sufren deterioro de su calidad de vida o que tienen mayor riesgo de enfermedades crónicas.

5.      ¿Cómo tratar?

5.a.    Calidad de vida

5.a.1. Terapia Hormonal (TH).

I.   Evidencias16,19

  Disminuye en 80% la frecuencia y la severidad de los bochornos.
  EC y E2, oral o transdérmico, disminuyen en magnitud similar los bochornos.
  Postmenopáusicas con TH tienen menos depresión, hostilidad y agresividad.
  Tienen más lubricación, orgasmo y satisfacción sexual.

II.   Riesgos20,23

  Los estrógenos aumentan el riesgo de cáncer endometrial; la adición de una progestina neutraliza este mayor riesgo.
  El estudio WHI mostró aumento no significativo de Ca de mama y sugirió que la medroxiprogesterona podría ser la causante.
  La progesterona micronizada y/o las nuevas progestinas no implicarían mayor riesgo de Ca de mama.
  Iniciar la TH oral en ancianas provoca mayor riesgo cardiovascular.

III.  Para disminuir riesgo24,26

  Ca mama/endometrio. Indicar nuevas progestinas; no usar medroxiprogesterona.
  Riesgo cardiovascular y/o trombótico. Iniciar TH en perimenopausia con E2 trans-dérmico o con dosis bajas de estrógenos orales (EC: 0,3 mg, E2: 1 mg).

IV.  Otras opciones hormonales27,30

  Tibolona. Además de disminuir los bochornos, mejora ánimo, atrofa genitourinaria y sexualidad. No estimula endometrio ni aumenta densidad mamaria. Puede bajar HDL. Dosis: 2,5 mg orales al día.
  Estrógenos vaginales. Un metaanálisis señala que las cremas, tabletas, pesarios, anillos vaginales son igualmente efectivas. Estriol 0,5 mg (crema, óvulos); estradiol tab 25 µg.

5.a.2. Terapias no hormonales31,32

  Antidepresivos. Hay evidencias que muestran que la venlafaxina, desvenlafaxina y la paroxetina pueden ser beneficiosas en mujeres con síntomas vasomotores.
  Fitoestrógenos. Un metaanálisis de 70 RCT muestra que los datos actuales son insuficientes para respaldar la efectividad de ninguna terapia alternativa para el manejo de los síntomas menopáusicos.

5.b.     Riesgo cardiovascular

5.b.1 Cambios de estilos de vida33,36

  Actividad física. Mejora los factores de riesgo CV. Disminuye hasta en 43% el riesgo coronario.
  Dieta. El riesgo coronario disminuye 4% por cada fruta o porción de verdura que se ingiera al día.
  Cigarrillo. Aumenta el riesgo de eventos coronarios y cerebro-vasculares. El abandono del hábito provoca una reducción de 36% en la mortalidad coronaria.

5.b.2. Terapias farmacológicas37,40

  Dislipidemia. Estatina, fibratos.
  Hipertensión arterial. Hipotensores, diuréticos.
  Resistencia a insulina. Metformina.
  Obesidad. Sibutramina, orlistat.

5.c.     Riesgo de Osteoporosis

5.c.1. Cambios de estilos de vida41,44

  Actividad física. Caminar 4 h a la semana disminuye el riesgo de fractura en 41%.
  Mayor exposición al sol. Las personas que sufren fracturas tienen menos exposición al sol (Vit D).
  Disminuir cigarrillos. Fumar se asocia con mayor riesgo de fractura (RR: 1,25; IC 95%:1,15- 1,36).

5.c.2. Calcio y Vitamina D45,46

  Tienen un efecto positivo sobre la densidad ósea y cierta tendencia a reducir fracturas vertebrales; no es claro si disminuyen las fracturas no vertebrales.
  Para lograr efectos terapéuticos las evidencias sugieren dosis de 1200 mg de Ca y 800 UI de vitamina D al día.

5.c.3. Terapias farmacológicas47,48

  Alendronato, calcitonina, risedronato y raloxifeno disminuyen las fracturas vertebrales. Alendronato y risedronato disminuyen el riesgo de fracturas de cadera.
  Alendronato disminuye 45% el riesgo de fracturas vertebrales. La reducción de fracturas de cadera es de 40%, pero sólo en prevención secundaria.
  La TH y la tibolona son otras opciones terapéuticas válidas.

Conclusión: Mejorar los estilos de vida y aplicar terapias farmacológicas son terapias efectivas para prevenir el deterioro de la calidad de vida y el aumento de las enfermedades crónicas que se asocian con la menopausia.

6.       Conclusiones generales

1. Evaluar en toda mujer climatérica la calidad de vida y el riesgo de enfermedades crónicas.
2. Si hay deterioro clínico, indicar terapias.
3. Las principales medidas terapéuticas son mejorar los estilos de vidas y las terapias farmacológicas específicas.

 

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Recibido el 7 de septiembre de 2009, aceptado el 4 de marzo de 2010.

Correspondencia a: Dr. Juan Enrique Blümel M. Sociedad Chilena de Climaterio. E-mail: juan.blumel@redsalud.gov.cl jeblumelm@gmail.com