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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.138 n.3 Santiago mar. 2010

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872010000300003 

Rev Med Chile 2010; 138: 274-280

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

 

Recuento leucocitario y riesgo cardiovascular tras un síndrome coronario agudo

Leukocyte count as a risk factor for coronary adverse events among patients admitted for an acute coronary syndrome

 

JOSÉ LUIS CABRERIZO G.1, BEGOÑA ZALBA E.2, JUAN I. PÉREZ C.1, FRANCISCO RUIZ R.3

1Servicio de Medicina interna. 2Servicio de Medicina intensiva. 3Servicio de urgencias. Hospital clínico Lozano Blesa. Zaragoza, España.

Dirección para correspondencia


Background: Leukocytosis occurs as a response to a variety of infammatory processes. Aim: To determine if white blood cell count (WBCC) at admission among patients who suffer an acute coronary syndrome (ACS) has an independent prog-nostic value for the occurrence of new cardiovascular adverse events (CAE). Patients and Methods: Prospective study of 558 patients aged 68 ± 13 years (122 women) admitted to the hospital for an acute coronary syndrome. WBCC was measured at admission. A logistic regression model was used to assess the association of WBCC with the occurrence of CAE during the next six months after admission (post infarction angina, re-infarction, cardiac failure and mortality). Results: An univariate analysis showed that patients with a WBCC > 15.000 cell/mm3 had a signifcantly higher mortality and occurrence of CAE. The multivariate analysis showed that subjects with WBCC < 10.000 cell/mm3 experienced fewer CAE than subjects with a WBCC > 15.000 cell/mm3, with an odds ratio of 0.46 (95% confdence intervals = 0.21-0.97, p = 0,042). Conclusions: An elevated WBCC at admission among patients with an ACS is associated with a higher incidence of CAE in the ensuing six months.

Key words: Acute coronary syndrome; Leucocyte count; Prognosis.


El síndrome coronario agudo (SCA) constituye una de las formas más graves de la enfermedad coronaria y supone la causa más frecuente de morbimortalidad en Occidente. Los pacientes con SCA, en especial sin elevación del segmento ST (SCASEST) son un grupo con marcada variabilidad clínica y fsiopatológica, lo que condicionan un pronóstico diferente. En los últimos años se han desarrollado algoritmos para tratar de predecir su pronóstico y dirigir el tratamiento según el riesgo individual: los más conocidos son GRACE, PREDICT, TIMI, InTIME, CPP, GUSTO y PURSUIT. Sin embargo, muchos de ellos no son aplicables a la población general con elevada comorbilidad y no tienen en cuenta aspectos importantes como el papel de la infamación en el desarrollo de la aterosclerosis y la precipitación de eventos cardiovasculares1. Según la teoría de “respuesta al daño” propuesta por Ross, la aterosclerosis es el resultado de una respuesta exagerada de tipo infamatorio-fbroproliferativa que no sólo promueve el inicio del proceso aterosclerótico, sino que también contribuye al posterior crecimiento del ateroma y a la precipitación de sucesos trombóticos agudos2,3. Recientemente se ha destacado el papel de ciertos marcadores infamatorios en el pronóstico de pacientes con SCA como la proteína plasmática A asociada al embarazo (PAPP-A), la mioloperoxidasa, la proteína sérica amiloide, el sCD40-ligando o la albúmina modifcada por isquemia4. Pero también está ampliamente reconocido el papel de reactantes de fase aguda como la PCRus, el fbrinógeno, la velocidad de sedimentación globular o el recuento leucocitario (RL). Durante el último medio siglo se ha observado la asociación entre leucocitosis y el pronóstico de la enfermedad cardiovascular5. El mecanismo fsiopatológico básico es doble alterando las propiedades hemorreológicas sanguíneas, por incremento de la viscosidad favoreciendo la obstrucción de pequeños vasos, y a través de la acción directa de enzimas proteolíticas mediante daño vascular directo y promoviendo la trombosis. Nuestro objetivo fue determinar la posible relación entre el RL elevado en pacientes que sufren un SCA en una población no seleccionada, y su relación con el pronóstico en cuanto a nuevos eventos cardiovasculares adversos (ECVA) del tipo de angor-postinfarto, reinfarto e insufciencia cardíaca, y con la mortalidad, independientemente de otros factores de riesgo.

Pacientes y Método

Pacientes

Se analizaron de forma prospectiva 589 pacientes que ingresaron consecutivamente entre enero de 2006 y diciembre de 2007 en nuestro hospital con sospecha de infarto agudo de miocardio (IAM), tanto con elevación como sin elevación del segmento ST según los criterios diagnósticos de la ACA/AHA (American College of Cardiology/ American Heart Association)6,7. Se excluyeron aquellos que no cumplían dichos criterios, los que no contaban con la determinación, aquellos que presentaran neoplasia maligna de órgano sólido o hematológica, síndrome febril o sepsis en el momento del estudio, enfermedades autoinmunes o infamatorias, insufciencia renal crónica en estadio 5 según las guías K/DOQI 2002 de la National Kidney Foundation8 o imposibilidad de conocer la evolución durante los meses de seguimiento. Finalmente, 558 pacientes quedaron incluidos en el estudio. La terapéutica aplicada y la realización de estudio invasivo y revascularización se realizó de acuerdo con las guías de práctica clínica.

Variables incluidas en el estudio: Las variables estimadas fueron: Estratifcación de riesgo según las escala GRACE (GRACE alto, GRACE medio y GRACE bajo), edad, sexo, peso, hipertensión arterial, diabetes, dislipemia, tabaquismo, angor previo, insufciencia cardíaca previa, infarto previo, descenso del segmento ST, frecuencia cardíaca, tensión arterial sistólica, tensión arterial diastólica, presión de pulso, enzimas cardíacas elevadas (CK, CK-MB o ambos), troponina I elevada, presencia de arritmias, parada cardiorrespiratoria recuperada, fracción de eyección y las siguientes variables analíticas dentro de las primeras tres horas del ingreso: hemoglobina, glucemia, natremia, ka-liemia, concentraciones de fbrinógeno, función renal mediante índice de Cockcroft y recuento leucocitario.

Defnición de eventos y seguimiento: Se defnen como eventos principales la muerte por cualquier causa, y eventos cardiovasculares adversos en caso de angor-postinfarto, reinfarto9 o insufciencia cardíaca10 en el período de seguimiento de seis meses desde el momento del ingreso mediante revisión de historia clínica o contacto telefónico.

Estadística: La medición del RL al ingreso fue categorizado en tres grupos. grupo 1: < 10.000 cell/ mm3; grupo 2: 10.000-15.000 cell/mm3 y grupo 3: > 15.000 cell/mm3, teniendo en cuenta puntos de corte de trabajos previos11,12.

Se fijó un valor de p = 0,05 para aceptar o rechazar hipótesis. La mortalidad acumulada para cada grupo del RL se presenta mediante las curvas de Kaplan-Meier con el estadístico de Log-Rank. Se realizó un análisis de regresión logística inicial-mente bivariante y posteriormente multivariante, incluyendo aquellas variables con una p < 0,16 en el análisis bivariado previo. Los coefcientes estimados fueron expresados como odds ratio con sus respectivos intervalos de confanza del 95% (IC del 95%). Los valores se consideraron signifcativos para p < 0,05. Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS 12.0

Resultados

Las caractarísticas de la población estudiada se muestran en la Tabla 1. La media del recuento leucocitario fue 11.271,7 cell/mm3 con una DE de 4.152,2 cell/mm3 y una mediana de 10.400cell/ mm3. Según la estratifcación de riesgo GRACE, la mayor parte de la muestra pertenecía al grupo de riego bajo: 265 pacientes (48,2), 177 al grupo de riesgo medio (32,2%) y 108 al grupo de alto riesgo (19,6%). La media de supervivencia durante los seis meses de seguimiento fue de 162,7 días (IC 95% 158,8-166,91). Se registraron 64 fallecimientos (11,4%); las causas más frecuentes fueron: 41 casos de shock cardiogénico; (64,1%) seguido de 6 roturas cardíacas (9,4%), 4 casos de fbrilación ventricular (6,3%), 4 paradas cardiorrespiratorias (6,3%), 4 accidentes cerebrovasculares y 1 caso IAM (1,5%); todos los episodios con resultado fnal de muerte. Ocurrieron 129 eventos cardiovasculares adversos (23,1%): 77 casos de angor post-infarto (14,3%), 26 reinfartos (4,8%) y 26 casos de insufciencia cardiaca (4,8%).

Los valores medios del RL al ingreso eran signifcativamente mayores en los pacientes que presentaban eventos o fallecían en el período de seguimiento. 12.445 + 5.059 cell/mm3 en el grupo de fallecidos y 11.120 + 4.000 cell/mm3 en el de supervivientes (p < 0,001). 12.682 + 5.144 cell/mm3 entre los que presentaban ECVA y 10.865 + 3.727 cell/mm3 entre los que no (p < 0,001), Figura 1.

Figura 1. Medias del recuento leuco-citario al ingreso.

Análisis univariante: La mortalidad y ECVA fueron signifcativamente más frecuentes en el grupo de pacientes con RL mayor, Figura 2. En relación a la mortalidad, en el grupo 1: fallecieron 20 pacientes (8,2%), en el grupo 2: 28 (12,2%) y en el grupo 3: 16 (18,8%), p = 0,028. En relación a los ECVAs: en el grupo 1: 40 (16,5%) presentaban alguno de ellos, en el grupo 2: 54 (23,5%) y en el grupo 3: 31 (36,5%), p = 0,001, Tabla 2. La supervivencia acumulada de cada uno de los tres grupos se puede observar en la curva de Kaplan Meier, Figura 3.


Figura 2. leucocitos, ecvA y mortalidad.


Figura 3. Función de supervivencia del recuento leucocitario.

Análisis multivariante: Con intención de analizar la relación independiente del RL al ingreso y los EVCAS se efectuó el análisis multivariante incluyendo las siguientes variables: edad, sexo, peso, tabaquismo, angor previo, insufciencia cardíaca previa, infarto previo, frecuencia cardíaca, tensión arterial diastólica, enzimas cardíacas elevadas, presencia de arritmias, parada cardiorrespiratoria recuperada, RL por grupos, glucemia > 160 mgrs/dl, fbrinógeno > 450 mg/dl, e índice de Cockcroft < 160 ml/min. Los pacientes con RL menor a 10.000 cell/mm3 al ingreso presentaban una probabilidad de eventos que es 45% menor a los pacientes con recuento > 15.000 cell/mm3 . La OR para el grupo 1: < 10,000 cell/mm3 fue de 0,456, p = 0,042 (IC 95%, 0,214-0,974), es decir, pertenecer al grupo con RL menor protegía frente a la presencia de eventos cardiovascualares adversos Tabla 3.

Discusión

En el estudio observamos una relación entre el RL elevado al ingreso tras un SCA y un peor pronóstico en los siguientes seis meses. El porcentaje de fallecidos con RL > 15.000 cell/mm3 (18,8%) era más del doble que aquellos con RL < 10.000 cell/mm3 (8,2%). Dos grandes estudios refejan esta relación. En el caso de Barron et al13, observan en 153.213 pacientes mayores de 65 que un RL > 13.600 cell/mm3 en las primeras 24 horas tras sufrir un IAM se comporta como factor independiente de mortalidad dentro de los primeros 30 días tras el ingreso y de eventos adversos intrahospitalarios. Grzybowski M, et al14, obtienen conclusiones similares en 115.273 pacientes independientemente de la edad. También se ha observado esta relación para períodos más largos de seguimiento y pacientes sin elevación del segmento ST15.

Asimismo, parece haber un paralelismo con la presencia de eventos cardiovasculares adversos. En la muestra pudimos comprobar esta relación independientemente de otras variables de riesgo conocidas, de tal manera que los pacientes con RL < 10.000 cell/mm3 sufrían menor número de anginas post-infarto, reinfartos o episodios de insufciencia cardíaca en los siguientes seis meses. Algunos trabajos coinciden con estos resultados, sobre todo en el caso de la insufciencia cardíaca y el shock cardiogénico16,17.

Estos episodios están en relación con el proceso infamatorio y de hipercoagulabilidad que en último término incrementa el área de isquemia miocárdica, más que a través del daño celular directo. Recientemente, Engström et al18 han realizado un estudio poblacional de 16.940 pacientes sin antecedentes de infarto, comprobando que ante mayores recuentos leucocitarios aumentaban las hospitalizaciones por insufciencia cardíaca. Parece tan establecida la relación entre el RL y el pronóstico en la cardiopatía isquémica que incluso se ha observado relación con el tamaño del infarto, la fracción de eyección (FE), la pre-valencia de la enfermedad multivaso y el éxito tras la revascularización19. En nuestros resultados también observamos una relación signifcativa entre RL mayor y una menor FE, de tal manera que en el grupo 3, 9,6% presentaban un FE < 30% en comparación con el grupo 2: 5,8% o el grupo 1: 2,3% (p = 0,011).

La trombosis y la infamación forman parte de las cinco causas que pueden desestabilizar, según Braunwald20, la placa de ateroma y precipitar un evento coronario agudo. La leucocitosis en el SCA es un marcador que podría refejar el estado infamatorio presente en el proceso aterogénico a lo largo de su historia natural. En este sentido, podría favorecer la hipercoagulabilidad y el estado pro-trombótico aumentando la viscosidad sanguínea y modifcando sus propiedades hemorreológicas, pero también por incremento del factor tisular, una mayor activación plaquetaria, alteraciones del fbrinógeno, y aumentado los agregados circulantes con efecto predominantemente sobre la microcirculación. También ejerce un efecto vascular a través de radicales superóxido, citocinas o mieloperoxidasas, y acelera la aterosclerosis oxidando lipoproteínas, incrementando el infltrado monocitario, etc21.

En los últimos años se ha investigado sobre un gran número de nuevos biomarcadores que se puedan usar junto con los ya establecidos, con el fn de explorar su utilidad como herramientas diagnósticas y de estratifcación de riesgo22, sin embargo, los marcadores de infamación no son empleados de forma rutinaria en el entorno clínico.

Limitaciones

Siendo este estudio observacional no podemos establecer una aleatorización estratifcada, sin embargo, los resultados obtenidos se aproximan a la realidad de la práctica habitual en nuestro medio sin selección previa de los casos. A pesar de un tamaño muestral correcto, los datos son de un sólo centro y de éstos se perdieron algunos casos. Esto puede afectar a la validez externa. Algunos de los trabajos con los que hemos comparado nuestros resultados habían utilizado diferentes puntos de corte para la estratifcación de las variables dif-cultado las comparaciones. No obstante, todos apuntan en la misma dirección. Hemos asumido que los tratamientos empleados eran los recomendados por las guías de práctica clínica. Variaciones en pacientes similares han podido modifcar su pronóstico. El seguimiento se realizó durante 6 meses, período limitado que de haber sido superior aportaría más información a largo plazo.

Conclusiones

Nuestros resultados sugieren que el recuento leucocitario puede ser útil en la identifcación de grupos de riesgo tras un IAM con y sin elevación del segmento ST. Refeja la intensidad del sustrato infamatorio que acompaña a la enfermedad coronaria desde su génesis hasta la precipitación de eventos agudos. Determinación, por otra parte, barata, fable, fácil de interpretar y presente en toda determinación analítica. Sin embargo, se precisan nuevos estudios que permitan identifcar su riego a nivel individual.

 

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Recibido el 3 de julio de 2009, Aceptado el 7 de enero de 2010.

Correspondencia a: José Luis Cabrerizo García. S. j_cabrerizo@hotmail.com. Medicina interna. Planta 13. H. Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España Tlf: 686-15-68-46. Dirección: C/Unceta, nº 56, Escalera 2ª, 4º G.C.P: 50010. Zaragoza. España.