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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.137 n.11 Santiago nov. 2009

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872009001100023 

Rev Méd Chile 2009; 137: 1535-1537

CARTAS AL EDITOR

 

¿ES RELEVANTE EL ESTUDIO SYNTAX PARA LA TOMA DE DECISIONES EN CARDIOLOGÍA?

IS THE SYNTAX STUDY RELEVANT FOR DECISION-TAKING IN CARDLOLOGY?

 

Sr. Editor: La costumbre de presentar resultados estadísticamente inobjetables a partir del proceso de randomización, pero con criterios de selección no bien explicitados para la fase inicial del estudio, y que en la práctica significan una muestra muy menor, no aleatoria, del universo al cual se pretenden aplicar los resultados, se ha generalizado en la literatura cardiológica reciente. De ella frecuentemente se deriva la extrapolación, sin base científica, de dichos resultados al grupo clínico inicial, mucho más amplio, del cual se seleccionó la muestra finalmente randomizada1.

De aquí deriva el interés por analizar el estudio SYNTAX, recientemente publicado en el New England Journal of Medicine2, que fue diseñado para contestar la pregunta: ¿es inferior la angioplastia con uso de stents con drogas (DES) respecto a la cirugía de revascularizacion miocár-dica, en pacientes con enfermedad coronaria compleja (tronco izquierdo o tres vasos), primaria, estable?

Se estableció como end point primario del estudio el MACCE a 1, 3 y 5 años, definido de acuerdo a criterios universalmente aceptados: muerte, AVE, infarto miocárdico, reintervención coronaria.

Luego de un consenso entre el cirujano y el cardiólogo intervencionista, los investigadores decidieron que era necesario randomizar a 1.800 pacientes, a una rama de tratamiento endovascular (PCI) y otra rama de tratamiento quirúrgico (CABG). Adicionalmente, decidieron establecer un registro de aquellos pacientes no randomizables, por estimarse muy riesgosa una eventual operación o no factible una eventual PCI.

Además, se estableció el requisito de asegurar la calidad de la terapia invasiva o quirúrgica, al establecer un propósito de revascularización completa y, muy especialmente, al evaluar cuidadosamente la competencia de los centros participantes. Para este efecto, se estableció una etapa de calificación previa (run in phase) 3, en la cual participaron 104 Centros seleccionados de Europa y EE.UU. de Norteamérica, los cuales reportaron su actividad entre enero y marzo del año 2004. De estos Centros, se seleccionaron inicialmente a 83 para el estudio, agregándose (septiembre y diciembre de 2006) a otros 2 hacia el final del periodo de reclutamiento (enrollment) del estudio SYNTAX, que se extendió entre marzo de 2005 y abril de 2007.

Durante el periodo de 24 meses del reclutamiento, los 85 Centros consideraron elegibles para eventual randomización a 3.075 pacientes, los cuales fueron evaluados por el equipo cardioquirúrgico (cirujano y cardiólogo intervencionista): de ellos, 1.800 fueron aceptados para dicho proceso. Adicionalmente, 1.077 fueron considerados inadecuados para PCI (93% por lesiones muy complejas para intervención) ingresando entonces al Registro CABG y otros 198 fueron considerados inadecuados para CABG (70% por comorbilidades, otros por decisión del paciente o del médico tratante) integrando así el Registro PCI.

Aproximadamente 2/3 (1.095) de los pacientes randomizados tenía enfermedad coronaria de 3 vasos (TVD) y 1/3 (705) del tronco de la coronaria izquierda (LMT), simple o asociada a otras lesiones.

A los 12 meses de la randomización, los pacientes del grupo PCI tenían un MACCE de 17,8%: los del grupo CABG, de 12,1% (p =0,0015). Demostrándose por lo tanto que la estrategia de intervención con stents con droga (DES), es inferior a la de CABG, de acuerdo a los criterios de diseño del estudio.

Al excluir del MACCE las reintervenciones, los grupos no tenían diferencias significativas.

Estos resultados han llevado a muchos cardiólogos a pensar que ahora está demostrado que es equivalente tratar a los pacientes con enfermedad compleja, mediante PCI o CABG, sólo diferenciados por la necesidad de reintervenciones en el primer caso.

Sin embargo, siempre es necesario analizar con detalle la información y metodología utilizadas, particularmente en aquellos estudios patrocinados por el fabricante del dispositivo evaluado. Al hacerlo, surgen varias consideraciones:

a) Al considerar que 85 Centros lograron reclutar a 3.075 pacientes, significa que en promedio cada Centro reclutó 36 pacientes, lo que en un periodo de 24 meses, significa que reclutaron, en promedio, 1,5 pacientes al mes. Además, si randomizaron a 1.800 pacientes, implica que en promedio cada Centro randomizó durante el estudio a 21 pacientes: menos de 1 paciente al mes. Dado que 2/3 de los pacientes randomizados eran TVD, durante todo el estudio randomizaron, en promedio, a 13 pacientes con dicha condición, por Centro: aproximadamente 1 paciente cada 2 meses. En cuanto a aquellos con LMT (1/3 de los pacientes) en promedio fueron randomizados solamente 8 pacientes por Centro durante todo el estudio: 4 por Centro por año.
b) Sorprende que si éstos son los 85 mejores Centros de Europa y Norteamérica, seleccionados por su experiencia en estos procedimientos, el número promedio de pacientes reclutados y randomizados para el estudio sea tan escaso.
c) Alguna información referente al número de pacientes realmente tratados en los mismos Centros durante el periodo del estudio, puede derivarse del análisis de la runin phase1 efectuada 1 año antes del estudio, y que se extendió por 3 meses, entre enero y marzo de 2004, periodo durante el cual los 104 Centros trataron a 12.072 pacientes: un promedio de 116 pacientes por Centro, 39 pacientes por Centro al mes. Esto significa que, en promedio, en 1 mes trataron más pacientes que todos los que reclutaron para el estudio durante los 24 meses siguientes. De éstos, 8.532 eran portadores de TVD y 3.540 de LMT simple o asociado, utilizando como terapia, CABG en 75% de los casos y PCI con stents en el resto. Por lo tanto, trataron, en promedio, a 27 pacientes/Centro/mes con TVD y a 11 pacientes/Centro/mes con LMT.
d) Asumiendo que el volumen asistencial promedio de estos centros NO fue significativamente diferente en los años 2005-2007, con respecto al 2004 del run-in phase, se puede calcular cuál fue el volumen de prestaciones realmente efectuadas durante el periodo en que se efectuó el estudio: multiplicando el promedio de 39 pacientes/ Centro/mes de la run-in phase, por los 24 meses del estudio, resulta que, en promedio, cada uno de los Centros en el mismo periodo en que reclutaron a 36 pacientes para el estudio, trataron a 929 pacientes con enfermedad coronaria estable, severa (aproximadamente a 656 pacientes con TVD y a 272 con LMT).

¿Cuál fue, entonces, el criterio de selección para evaluar (assessed for elegibility) sólo a 4.337 pacientes de los 78.932 (85 centros x 39 pacientes/ centro/mes x 24 meses, marzo de 2005 a abril de 2007) pacientes probablemente tratados durante el mismo periodo?

Los autores proclaman que uno de los aspectos atractivos de este estudio es su característica de tratar y seguir a todos los que llegan (The study had an all-comers design involving the consecutive enrollment oí all eligible patients with three-vessel disease or Jen main coronary artery disease) y al considerar los 1.800 randomizados y los asignados a los Registros CABG y PCI, pareciera cumplirse, pero... la realidad fue: tratar y seguir sólo a los reclutados (enrolled).

La selección de los reclutados, respecto al volumen de pacientes tratados en promedio en cada uno de estos Centros, representa 4% de los pacientes con LMT o TVD tratados durante el mismo periodo de reclutamiento. Por lo tanto, las conclusiones extraídas de un estudio que selecciona con un método NO aleatorio a 4% de los pacientes no son extrapolables al resto de los pacientes portadores de LMT o TVD.

Además, es indispensable considerar que este estudio procuró establecer una revascularización completa, por lo que los pacientes de la rama PCI recibieron, en promedio, 4,7 stents DES Taxus/ paciente. Este es un estándar excepcional y difícilmente extrapolable en la práctica de cardiología invasiva.

La lección más importante de este trabajo es la necesidad de evaluar con mentalidad inquisitiva los resultados de todo trabajo, muy especialmente de aquellos patrocinados y financiados por el fabricante del dispositivo que se evalúa.

Adicionalmente, hace muy relevante la información de estudios observacionales masivos, que incluyen a la totalidad de los pacientes, como el publicado por EL Hannan y cols4.

Es nuestra responsabilidad desarrollar y utilizar una capacidad analítica aguda para evitar ser inducidos a conductas terapéuticas erróneas y potencialmente perjudiciales para los pacientes.

 

Manuel J. Irarrázaval LL.

Departamento de Cardiología, Servicio de Cirugía Cardiovascular, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago de Chile.

 

Referencias

1. The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) Investigators. Comparison of Coronary Artery Bypass Surgery with Angioplasty in Patients with Multivessel Disease. N Engl J Med 1996; 335: 217-25.        [ Links ]

2. Serruys PW, Morice MC, Kappelein AP, Colombo A, Holmes DR, Mack MJ et al. Percutaneous Coronary Intervention versus Coronary-Artery Bypass Grafting for Severe Coronary Artery Disease. N Engl J Med 2009; 360: 961-72.        [ Links ]

3. Kappetein AP, Dawkins KD, Mohr FW, Morice MC, Mack M, Russell ME et al. Current percutaneous coronary intervention and coronary artery bypass grafting practices for three-vessel and left main coronary artery disease. Insights from the SYNTAX run-in phase. Eur J Cardiothorac Surg 2006; 29: 486-91.        [ Links ]

4. Hannan EL, Racz MJ, Walford G, Jones RH, Ryan TJ, Bennett E et al. Long-Term Outcomes of Coronary-Artery Bypass Grafting versus Stent Implantation. N Engl J Med 2005; 352: 2174-83.        [ Links ]