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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.137 n.11 Santiago nov. 2009

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872009001100007 

Rev Méd Chile 2009; 137: 1457-1462

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

 

La disincronía cardíaca se correlaciona con el remodelado ventrícular izquierdo postinfarto agudo al miocardio

Cardiac dyssynchrony correlates with left ventricular remodeling after myocardial Infarction

 

Paul McNab, Pablo Castro, Luigi Gabrielli, Hugo Verdejo, Juan Carlos Quintana, José A Rodríguez, Ramón Corbalán

Departamento de Enfermedades Cardiovasculares, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago de Chile.

Dirección para correspondencia


Background: Cardiac dyssynchrony is common in advanced heart failure (HF), but the changes in cardiac synchrony after myocardial infarction (MI) have not been adequately descríbed. Aim: To study the relationship between cardiac synchrony and left ventricular remodeling after acute myocardial infarction. Material and methods: Forty nine patients aged 59±10 years (77% men) with a first episode of a ST segment elevation MI, were studied. Scintigraphic left ventricular function and synchrony analyses were performed at baseline and after a six months follow-up. Determinations were compared with 33 healthy subjects. Results: At baseline, patients with MIhad a decreased left ventricular ejection fraction (LVEF) and significant dyssynchrony, when compared with controls. LVEF was 36.4%±10%, left ventricular end-diastolic volume (LVEDV) 127±38 mL, interventricular delay (IEV) 29±35 miliseconds (ms), and intraventricular delay (IAV), 234±89 ms. After 6 months, LVEF significantly improved (38%±10%, p =0.042) without significant changes in LVEDV (129±32 mL, p =0.97), IEV (24±17, p =0.96) or IAV (231±97, p =0.34). At baseline there were significant correlations between IAV and LVEF, and between IAV and LVEDV (r =0.48, p =0.001 and r =0.41, p =0.004, respectively). These correlations remained significant after 6 months. There was a positive correlation between IAV and LVEDV changes at six months (r =0.403, p =0.04). Conclusions: The development of cardiac dyssynchrony correlates with adverse left ventricular remodeling after MI .

(Key words: Cardiac dyssynchrony; Myocardial infarction; Ventricular remodeling)


La asincronía en la contracción miocárdica ha sido reconocida como un hallazgo frecuente en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada (IC)1. La terapia de resincronización cardíaca (TRC) mejora la capacidad funcional, la función ventricular izquierda y el pronóstico en pacientes con IC con deterioro de capacidad funcional moderada a severa, QRS prolongado y disfunción sistólica del ventrículo izquierdo2. Adicionalmente la TRC produce regresión del remodelado ventricular izquierdo, mejora la función sistólica y disminuye la insuficiencia mitral2,3.

Posterior a un infarto agudo al miocardio (IAM) se produce una disociación en el tiempo de contracción de los distintos segmentos del ventrículo izquierdo contribuyendo al remodelado y disfunción ventricular izquierda4.

Los cambios que se producen en la sincronía cardíaca posterior a un IAM no han sido descritos. El objeto del presente trabajo es evaluar el remodelado y la sincronía postinfarto en un período de 6 meses mediante ventriculografía radioisotópica.

Métodos

Se incluyeron 49 pacientes de manera consecutiva y prospectiva que ingresaron por IAM a nuestra Unidad Coronaria. Los criterios de inclusión fueron: (1) primer episodio documentado de IAM con supradesnivel del segmento ST definido por electrocardiograma (ECG) con supradesnivel del segmento ST mayor de 2 mm en dos o más derivadas contiguas y curva enzimática característica, (2) admisión dentro de las primeras 72 h de iniciado los síntomas, (3) ventriculografía radioisotópica dentro de la primera semana del infarto y a los 6 meses de seguimiento. Se excluyeron pacientes con: (1) antecedente de IAM previo, (2) enfermedad valvular significativa conocida, (3) shock cardiogénico, (4) nivel de creatinina mayor de 2 mg/dl, (5) cirugía de revascularización miocárdica dentro de la evolución intrahospitalaria, (6) presencia de marcapaso transitorio o definitivo, (7) bloqueo completo de rama derecha o izquierda en ECG de ingreso. Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado aprobado por el Comité de Ética de nuestra institución.

Una cohorte de referencia de 33 sujetos sanos pareados por edad y sexo se utilizó como comparación de las medidas cintigráficas básales.

Durante la hospitalización todos los pacientes recibieron terapia considerada óptima para su condición por sus cardiólogos tratantes. Las terapias de reperfusión incluidas fueron angioplastia y trombólisis.

Se marcaron los glóbulos rojos autólogos con técnica in vitro con 740 a 925 MBq de Tc99m. Para la obtención de las imágenes se utilizó una gammacámara SPECT digital de doble detector (ADAC Forte, Milpitas, California) con un colimador de baja energía. Luego de 30 min de redistribución, se realizó una adquisición gatillada mediante ECG. El ciclo cardíaco fue dividido en 20 segmentos temporales que consideran en total 90% del intervalo R-R, con una tolerancia para rechazo de latidos de 20% en la longitud del mismo. Se obtienen 500 ciclos o 10 min de adquisición en proyección septal anterior con la mejor separación de cavidades cardíacas, típicamente en posición oblicua anterior izquierda.

Un observador experimentado definió las áreas de interés en forma automática con corrección manual de los bordes sobre el ventrículo izquierdo y derecho. Se calculó la fracción de eyección y volumen de fin de diástole del ventrículo izquierdo (FEVI y VFDVI) utilizando un software dedicado (Mirage v. 5.4 Segaml Corporation, Columbia, MD). Las curvas de tiempo/volumen ventricular fueron derivadas utilizando transformación de Fourier de cuarto orden.

Se realizó análisis de fase sobre los datos cintigráficos consistente en el estudio de cada coordenada espacial de la imagen, en el tiempo del intervalo RR, mediante transformación de Fourier. De la primera derivada de la transformación se calcula el ángulo de fase para cada coordenada, la que es codificada por color en una imagen paramétrica denominada simplemente "imagen de fase". Esta imagen representa la secuencia relativa y al patrón de contracción ventricular durante el ciclo cardíaco. La segunda imagen que se obtiene del análisis de fase se denomina "imagen de amplitud" proveniente del segundo parámetro del análisis armónico de Fourier y representa —como su nombre lo indica—la amplitud de la curva tiempo/actividad en esa coordenada en particular y por lo tanto la magnitud del "movimiento" en ese punto. Finalmente se calculó el retraso interventricular (RIT) definido como la diferencia absoluta del ángulo de fase modal de cada ventrículo y el retraso intraventricular (RIV) como la desviación estándar de la fase del ventrículo izquierdo.

Las variables continuas se expresan como promedios ± DE y se comparan mediante el test de suma de rangos de Wilcoxon para muestras pareadas. Las variables categóricas se expresan como porcentajes. Los métodos de Pearson y Spearman fueron utilizados para evaluar correlaciones. Las determinaciones fueron comparadas con un grupo control. Se utilizó un modelo lineal general para evaluar interacciones y confirmar la independencia entre el cambio del VFDVI y el RIV a los 6 meses. Se consideró significativo un valor p <0,05. Para todos los análisis se utilizó el programa estadístico SPSS 12.0 (SPSS Inc, Chicago, Illinois).

Resultados

Se incluyeron 49 pacientes consecutivos con IAM, 77% hombres, la edad promedio fue 59±9,6 años, 14% eran diabéticos y 30,6% estaban en control por hipertensión arterial (Tabla 1). La mayoría de los pacientes se encontraban en Killip I (73,5%) o II (24,5%) al ingreso. El infarto fue de pared anterior en la mayoría de los casos (77,6%). Cerca de la mitad fueron elegibles para terapia de reperfusión, principalmente por criterios de temporalidad desde el inicio de los síntomas. Se realizó trombólisis en diecinueve pacientes y nueve fueron tratados con angioplastia primaria. Todos los pacientes recibieron el resto de la terapia médica recomendada para el manejo del IAM.


Los pacientes con IAM presentaban una FEVI disminuida y una disincronía significativa comparado con los controles, dado por un RIV y RIT significativamente mayores (Tabla 1). Basalmente, en los pacientes con IAM, la FEVI fue de 36,4 ± 10%, el VFDVI fue de 127 ± 38 mL, el RIT fue de 29 ± 35 mseg (rango 0-197 ms) y el RIV fue de 234 ± 89 mseg (rango 85-559 mseg). Después del seguimiento de 6 meses se produjo una mejoría significativa de la fracción de eyección de 36,4% ± 10% a 38% ± 10% (p =0,042), sin cambios significativos en el VFDVI (127±38 vs 129±32 mL, p =0,97), RIT (29±35 mseg vs 24±17 mseg, p =0,96) ni en el RIV (234±89 vs 231±97 mseg, p =0,11).

En las mediciones básales de los pacientes con IAM hubo una correlación significativa entre el RIV y la FEVI y entre el RIV y la VFDVI (r = -0,48; p =0,001 y r =0,41; p =0,004, respectivamente). Además hubo una correlación significativa entre el RIT y la FEVI (r = -0,35, p =0,01). A los 6 meses estas correlaciones se mantuvieron significativas (Tabla 2). Por otro lado el RIV se correlacionó positivamente con el grado de dilatación del VI (r =0,403; p =0,04) (Figura 1).




Figura 1. Correlación entre el cambio en el VFDVI y el retardo en la conducción intraventricular a los 6 meses.

Los cambios de la FEVI en la evolución postinfarto presentaron una correlación significativa con los cambios en el RIV y en el VFDVI. Esta última correlación en los pacientes con infarto de pared anterior y en los pacientes con disfunción sistólica basal definido por una FEVI <50% se mantiene significativa, (r =0,409, p =0,01) y (r =0,445, p =0,04), respectivamente. Estas correlaciones se mantuvieron significativas luego del ajuste por sexo, edad, peak de creatinkinasa, terapia de reperfusión y clasificación de Killip en un modelo lineal general.

Discusión

La IC es una condición que está en continuo aumento y para lo cual las herramientas terapéuticas actuales, solamente nos permiten un alivio parcial de esta patología3. La enfermedad coronaria es la principal causa de IC en el mundo desarrollado4. Estudios recientes han mostrado que un deterioro en la coordinación mecánica de la contracción del ventrículo izquierdo es un hallazgo común en los pacientes con IC, particularmente en el contexto de un QRS ensanchado5,6. De esta forma la disincronía cardíaca está relacionada a un aumento en el riesgo de falla ventricular, arritmias ventriculares malignas y a una mayor mortalidad7,8. En el contexto de esta situación clínica, la evaluación de la sincronía cardíaca radica en el análisis de las paredes ventriculares basado en métodos de la ecocardiografía bidimensional, lo cual deriva fundamentalmente del análisis de movimientos longitudinales. La elección de la orientación está fundamentalmente basada en razones prácticas dadas por las ventanas disponibles para el posicionamiento del transductor. Sin embargo, el movimiento cardíaco es básicamente circunferencial. Recientemente, el análisis mediante ventriculografía con radionucleótidos se ha convertido en un método atractivo para evaluar la sincronía ventricular izquierda, ya que permite examinar todos los segmentos del ventrículo izquierdo de forma simultánea9,10.

Durante la oclusión aguda de una arteria coronaria, el patrón fisiológico del llenado y contracción ventricular se altera, apareciendo cambios característicos llamados hipokinesia/aki-nesia o diskinesia del área comprometida con hiperkinesia compensatoria de las regiones no afectadas11. Después de la resolución del período isquémico agudo, el miocardio afectado sufre un proceso conocido como remodelado cardíaco, incluyendo dilatación ventricular izquierda progresiva, entre otros cambios. En un reporte previo de nuestro grupo se mostró una correlación positiva entre el VFDVI y la disincronía ventricular izquierda en pacientes con IC, independiente de la etiología de su condición. Por otro lado el uso de carvedilol en estos pacientes resultó en una mejoría en la sincronía cardíaca, lo que en parte puede estar explicado por una reducción en el VFDVI12. El presente estudio confirma la correlación entre el remodelado ventricular post IAM y la disincronía ventricular izquierda basalmente y a los 6 meses de seguimiento. Esta correlación se mantiene luego de ajustar por: edad, sexo, tamaño del infarto y terapia de reperfusión. La relación entre disincronía y remodelado ventricular izquierdo está establecido en pacientes con IC , nuestros hallazgos apoyan esta relación en pacientes post IAM.

En conclusión, nuestros resultados muestran una correlación entre el remodelado ventricular y el desarrollo de disincronía ventricular post IAM mediante la utilización de ventriculografía con radionucleótidos. Esta técnica podría constituir una alternativa al estudio ecocardiográfico y contribuir a identificar los pacientes susceptibles de intervención.

 

Referencias

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Abreviaciones

FEVI : Fracción eyección ventrículo izquierdo
VFDVI : Volumen de fin de diástole ventrículo izquierdo
RIV : Retardo conducción intraventricular
RIT : Retardo conducción interventricular
mseg : Milisegundos

 

Recibido el 30 de diciembre, 2008. Aceptado el 29 de septiembre, 2009.

Correspondencia a: Dr. Pablo F. Castro. Departamento Enfermedades Cardiovasculares, Pontificia Universidad de Católica de Chile. Marcoleta 367, Santiago, Chile. Fax: (562) 633-3171. E mail: pcastro@med.puc.cl