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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.137 n.11 Santiago nov. 2009

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872009001100006 

Rev Méd Chile 2009; 137: 1449-1456

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

 

Evolución del estado nutricional en una cohorte de escolares chilenos: ¿Un cambio real o ficticio?

Evolution of nutritional status in a cohort of school age children

 

Susana Loaiza M1a, Marcela Taibo G2b, Amalia Cornejo2b, Eduardo Atalah S3.

1Departamento de Ciencias de la Salud, Universidad de Magallanes. 2Departamento de Planificación y Estudios, Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas. 3Departamento de Nutrición, Facultad de Medicina Norte, Universidad de Chile. Santiago de Chile.
aEnfermera
b
Nutricionista

Dirección para correspondencia


Background: Considering the high prevalence of obesity among children attending elementary schools, it is important to know the evolution of body weight when these children reach adolescent. Aim: To analyze the changes in nutritional status of children between the first year of elementary school and the first year of high school. Material and methods: A historical cohort of children that were assessed when they started elementary school in 1997 was evaluated again eight years later Weight and height were measured and body mass index (BMI) was calculated. Obesity was considered as a BMI over percentile 95 of Center for Disease Control (CDC) references. The concordance between nutritional assessment in both periods and the risk of obesity during adolescence, based on previous weight were also calculated. Results: Data from 117,815 children were analyzed. The prevalence of obesity in the first year of elementary school and the first year of high school was 14.6% and 7%, respectively. The mean weight increase during the eight years period was 32.6±8.4 kg corresponding to 108%±28.1% of the expected increase. There was a low diagnostic concordance between both assessment periods. There was a reduction of under and overweight and a higher proportion of subjects with normal weight in the second assessment period. The risk for being obese in the first year of high school was 6.4 times greater for children that were obese in the first year of elementary school (confidence intervals 6.1-6.9. Conclusions: There was an important reduction in the proportion of obesity between the age of 6 and 14 years. The risk of obesity at 14 years of age was strongly influenced by the presence of obesity at 6 years of age. The broader BMIranges for normality for high school children could give a false image of the nutritional status of teenagers .

(Key words: Adolescent; Body mass index; Nutrition assessment)


La obesidad infantil presenta una prevalencia alta y creciente tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo. En las últimas décadas, la prevalencia de obesidad se ha duplicado o triplicado en muchos países, alcanzado cifras del orden de 10% a 20% en niños en edad escolar, a lo que se agrega una proporción similar de niños con sobrepeso . Algunos estudios muestran que cuando existe exceso de peso en la infancia temprana, tiende a persistir en etapas posteriores de la vida infantil, generalmente asociada a factores de riesgo familiares, patrones de crecimiento distintos y factores relacionados con la madurez biológica7-12. Un estudio de Lagstróm et al mostró que niños con sobrepeso desde el tercer y cuarto año de vida ganaban más de peso hasta los 13 años, comparados con el grupo con estado nutricional normal7. Otro estudio de cohorte en Estados Unidos de Norteamérica mostró que las prevalencias de sobrepeso y obesidad a los 9 años aumentaron al doble en un período de 10 años tanto en población negra como blanca8. También se ha demostrado que los niños con algún grado de sobrepeso tienden a mantener esa condición en etapas posteriores9,10.

Chile no ha estado ajeno a esta tendencia, con una prevalencia de obesidad cercana a 7% el primer año de vida, 9% el segundo año, 12% entre los 4 y 5 años, para llegar a 20% a los 6 años, cuando los niños ingresan a educación básica12,13. La prevalencia de obesidad en escolares de primero básico ha aumentado en forma importante, con un promedio de 0,9% anual en los últimos 10 años.

Existe limitada información sobre la evolución posterior de obesidad o de la probabilidad de que un escolar obeso mantenga el mismo diagnóstico en la adolescencia o en la vida adulta. Uno de los pocos estudios nacionales representativos sobre el estado nutricional de la población adulta es la Encuesta Nacional de Salud de 2003, que mostró una prevalencia de obesidad de sólo 8,3% en el grupo de 17 a 24 años, cifra muy inferior a la observada en primero básico, para luego aumentar nuevamente en edades posteriores14.

El objetivo del estudio fue analizar el cambio del estado nutricional en una cohorte de niños evaluados en primer año básico y 8 años después al ingresar a primero medio y evaluar el riesgo de presentar obesidad en la adolescencia en función del estado nutricional a los 6 años.

Material y método

Se estudió una cohorte de escolares de 1er año básico incluidos en el censo anual de la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB) del año 1997, los que fueron reevaluados en 2005 cuando ingresaron a 1er año medio. Dicha información corresponde a 85% del total de los niños de ese nivel en el sistema público y a 65% del sistema educacional chileno.

Los niños son evaluados en los colegios por un profesor, obteniéndose el peso, talla, edad, sexo y algunas variables socioeconómicas, información que es enviada a la JUNAEB, donde se generan bases de datos a nivel nacional. Para cruzar la información de ambas encuestas, se usó el número de la cédula de indentidad (RUT) como variable verificadora. Se hizo una rigurosa revisión de las bases de datos a partir de la cohorte 1997 (212.696 casos) y la cohorte 2005 (158.928 casos) y progresivamente se fueron eliminando los siguientes casos: a) número de RUT duplicado (5,0% y 4,7% en 1er año básico y medio, respectivamente); b) RUT faltante, incompleto o que no correspondía a la numeración esperada (1,5% y 1,4%, respectivamente); c) falta de coincidencia de ambos RUT o ausencia del dato de peso y talla (25%). Se encontró coincidencia en los casos de ambas bases de datos en 119.070 escolares. En ellos se revisaron los valores de peso y talla y se eliminaron datos fuera de un rango plausible u outíiers considerando un rango de ± 5 DE (1,0%). El tamaño de la muestra final fue de 117.815 escolares. Los casos eliminados por incongruencias en el RUT, presentaron similar distribución del promedio de variables antropométricas y estado nutricional que el resto de la cohorte.

A partir del peso y la talla se calculó el IMC en ambos períodos (peso/talla2). Se determinó el estado nutricional según la "Norma Técnica de Evaluación Nutricional del niño de 6 a 18 años" del Ministerio de Salud, que usa como referencia las tablas de IMC según edad y sexo del CDC/NCHS. Para la clasificación nutricional se utilizaron los siguientes criterios: bajo peso IMC <pl0; normal entre plO y <p85; sobrepeso entre p85 y p94 y obesidad ≥ P9515 . Se clasificó además la relación talla-edad, considerando bajo un valor inferior al percentil 5 de la referencia según edad y sexo. Se calculó la ganancia de peso en el período estudiado (peso final - peso inicial) y se comparó con el incremento de peso esperado según la referencia en función de la edad y sexo: porcentaje de ganancia peso = (ganancia real/ganancia esperada de acuerdo a la referencia) x 100. Se analizó promedio y desviación estándar de las variables continuas y se aplicó el test de hipótesis para la comparación entre grupos. Se utilizaron distribuciones de frecuencia para las variables categóricas y prueba de para la comparación entre grupos. Para analizar el cambio del estado nutricional entre 1er año básico y 1er año medio se utilizó el índice de concordancia kappa simple y el kappa ponderado de Cohen16. Por análisis de regresión logística univariada se analizó el riesgo de presentar obesidad en 1er año medio (OR e intervalos de confianza) según el estado nutricional en primero básico. En todos los casos se consideró significativo un valor de p <0,05.

Resultados

El peso y la talla promedio de los niños en ambos períodos estaban en el rango de normalidad, aunque el IMC promedio superaba aproximadamente en 1 punto la mediana de referencia (Tabla 1). La ganancia de peso promedio entre 1er año básico y 1er año medio fue 32,6±8,4 kg, levemente superior en varones, superando en aproximadamente 10% los valores esperados. La prevalencia de talla baja (talla-edad ≤ p5), fue 11% y 14% en 1er básico y 1er medio, respectivamente y significativamente mayor en niñas (datos no mostrados).


Al analizar la distribución de la ganancia de peso como porcentaje de lo esperado, destaca que sólo un tercio de los casos incrementó el valor promedio ± 10% de la referencia (Tabla 2). Se observó una amplia variabilidad individual, ya que cerca de 30% de los niños tuvo un incremento 20% superior a lo esperado y aproximadamente uno de cada cuatro aumentó de peso ≤ 10% de la referencia.


La distribución del estado nutricional de los escolares en ambos períodos se presenta en la Tabla 3. En los escolares de 1er año básico cerca de 35% tenía algún grado de exceso de peso, cifra discretamente superior en varones. En primero medio disminuyó en forma importante la obesidad y el bajo peso y aumentó la normalidad, en ambos sexos.


Un análisis comparativo del estado nutricional en ambos períodos demuestra baja concordancia (Tabla 4). Hubo cambios importantes en todas las categorías, especialmente en el bajo peso y exceso de peso, aumentando la normalidad. Sólo 23,4% de los niños que se encontraban obesos en 1er año básico continuaron obesos en 1er año medio. Por otra parte 7,9% de los niños con sobrepeso y una proporción menor de los normales evolucionaron a la obesidad. Un indicador que resume muy bien las concordancias es el coeficiente κ (kappa de Cohen) cuyo valor 0,169 (95% IC 0,164 - 0,173), se considera "muy pobre concordancia"16. No hubo cambios importantes en la evolución nutricional en función de la participación en el Programa de Alimentación Escolar (PAE).


En la Tabla 5 se muestra el riesgo de ser obeso en 1er año medio dado el estado nutricional de los escolares de 1er año básico. Para ambos sexos el bajo peso y la normalidad constituyen un factor protector de obesidad, disminuyendo en 75% la probabilidad de desarrollar obesidad posteriormente. Lo inverso ocurre con el sobrepeso y la obesidad que tuvieron cerca de 3 y 7 veces más riesgo de ser obeso en 1er año medio, respectivamente.


Discusión

La prevalencia de obesidad encontrada en 1er año básico es consistente con cifras oficiales de JUNAEB y otros estudios12,17-23, lo que contribuiría a validar la confiabilidad de la información. Llama la atención la importante disminución de la prevalencia de obesidad entre el 1er año básico y 1er año medio, resultados que contrastan con lo reportado en estudios internacionales7-11.

No tenemos una explicación clara para este hecho, considerando que los niños aumentaron de peso en promedio 10% más de lo esperado y que cerca de 30% incluso aumentó 20% en exceso. La significativa reducción de la obesidad podría ser explicada en parte por el diferente comportamiento de la tabla de referencia en ambos períodos, ya que el rango de normalidad es mucho más amplio a los 14 años, que a los 6 años. Para escolares de 1er año básico, la distancia entre el p50 y p95 de IMC representa 14% y 23% de la mediana de peso para varones y niñas, respectivamente, mientras que en 1er año medio esta cifra prácticamente se duplica: 35% para varones y 40% para niñas. Si el mismo análisis se expresa en kg, existe una tolerancia de 9 kg sobre la mediana en primero básico antes de diagnosticar obesidad, que aumenta aproximadamente a 30 kg a los 14 años. Este hecho es fácil de objetivar al mirar las gráficas de IMC por edad, por la gran amplitud del límite superior de la normalidad que existe en los adolescentes24.

Los resultados de la evaluación nutricional en primero medio podrían por lo tanto dar una falsa imagen de normalidad, en función de la menor prevalencia de obesidad. Sin embargo debe considerase que el IMC promedio en este grupo se mantuvo 2 puntos sobre el valor de referencia y que casi un tercio de los niños estudiados tuvo un incremento de peso significativamente mayor de lo esperado.

Otra hecho a considerar es el grado de desarrollo puberal, que influye en la evaluación nutricional. Un estudio de Burrows et al reportó que existe un rango de 6 años de inicio de la pubertad en escolares chilenos. Lamentablemente esta información no se registra en la encuesta que realiza la JUNAEB, lo que podría ser también un factor de confusión.

La calidad de la información que se registra en las encuestas es otro tema a discutir, considerando que se detectó información incompleta o ausente y 1,0% de datos que no tenían pausibilidad biológica (outliers). Algunos estudios nacionales han reportado diferencias entre el diagnóstico realizado por los establecimientos educacionales y el realizado por los investigadores en condiciones estandarizadas26,27, aunque es difícil esperar que la magnitud y tipo de error sea diferente en cada una de las mediciones de este estudio.

La edad del rebote adiposo podría ser un elemento a considerar en la probabilidad de desarrollar obesidad en etapas posteriores de la vida. Algunos estudios señalan que cuando este rebote se produce de manera más temprana, el riesgo de desarrollar obesidad es mayor10,11. En nuestro estudio, alrededor de 40% de la población de escolares continuó con algún grado de exceso de peso 8 años después, lo cual nos lleva a la siguiente pregunta: ¿los principales cambios relacionados con la maduración sexual y el rebote

adiposo ocurrirán dentro de este período? o ¿es posible que en un período de 8 años se produzca un incremento de la obesidad y luego una gran proporción de los escolares evolucionen hacia la normalidad?

El cambio condicional observado en los escolares entre los dos períodos demostró que la gran mayoría de los niños con obesidad en primero básico no son obesos en primero medio, aunque no es posible predecir lo que ocurrirá en la vida adulta. Sin embargo el estudio también mostró que el riesgo de ser obeso en primero medio aumenta 7 veces en niños obesos en primero básico, lo cual es consistente con la evidencia internacional9,10,28. Tampoco es posible determinar en este estudio si la obesidad precoz se asoció con un cambio en la composición corporal en los escolares mayores (aumento de la masa grasa por ejemplo), que pudiera reflejarse posteriormente en un mayor riesgo de síndrome metabólico.

No se podría atribuir a los programas de alimentación escolar una responsabilidad en las tasas de obesidad ya que se observó que aquellos escolares que recibieron el beneficio tenían una menor proporción de exceso de peso. Ello podría ser explicado por la entrega de una alimentación más saludable a través del PAE o eventualmente por el criterio de focalización de la JUNAEB, que aunque se basa en vulnerabilidad social, podría también considerar factores nutricionales.

Las estadísticas nacionales y los resultados de este estudio permitirían identificar períodos críticos en el riesgo de obesidad. El primero de ellos sería entre los 3 y 6 años, donde la prevalencia prácticamente se triplica en unos pocos años, lo que refuerza la importancia de reforzar las estrategias de prevención que promueve el Ministerio de Salud . Aunque aparentemente habría una mejoría del estado nutricional durante la educación básica, la escuela representa una excelente oportunidad de promover conductas y estilos de vida más saludables. El propio niño o niña debe tener mayor compromiso y participación, apoyado por la familia y por una mayor responsabilidad social, que favorezca la adopción de conductas más saludables. Entre otras medidas debiera legislarse para aumentar la actividad física en los establecimientos educacionales, regular la publicidad y la venta de alimentos poco saludables en las escuelas, hacer más énfasis en los programas de estudio en la promoción de hábitos de alimentación saludable y entregar herramientas más simples que faciliten la selección de alimentos saludables por la población.

Los resultados de este estudio, aportan información valiosa sobre el cambio en el estado nutricional en dos momentos del período escolar y contribuyen a orientar la formulación de políticas públicas dirigidas a prevenir la obesidad y sus consecuencias en etapas posteriores de la vida . Intervenciones exitosas en población escolar demuestran que acciones planificadas u organizadas pueden contribuir a revertir el problema de obesidad20-22,30-33.

 

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Recibido el 3 de diciembre, 2008. Aceptado el 1 de octubre, 2009.

Correspondencia a: Dr. Eduardo Atalah. Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Independencia 1027. Santiago de Chile. Fono: (562) 9786239. E mail: eatalah@med.uchile.cl