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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.137 n.10 Santiago oct. 2009

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872009001000001 

Rev Méd Chile 2009; 137: 1273-1282

Artículos de Investigación

 

Estimación de riesgo de enfermedad coronaria mediante la función de Framingham adaptada para la población chilena

Estimation of coronary heart disease risk in Chilean subjects based on adapted Framingham equations

 

Gloria lcaza1,ab, Loreto Núñez2,ac, Jaume Marrugat3, Verónica Mujica4,3, M. Cristina Escobar5, Ana Luisa Jiménez6,ad, Paulina Péreze, Iván Palomo4,af.

1Instituto de Matemática y Física, Universidad de Talca. Talca, Chile.
2Departamento de Salud Pública, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Talca. Talca, Chile.
3Unitat de Lípids i Epidemiología Cardiovascular, Programa de Recerca en Processos Inflamatoris i Cardiovasculars, Institut Municipal d'Investigació Medica, Barcelona, España.
4Departamento de Bioquímica Clínica e Inmunohematología, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Talca. Talca, Chile.
5Departamento de Enfermedades no Transmisibles, División de Prevención y Control de Enfermedades, Ministerio de Salud, Chile.
6Centro de Salud Astaburuaga, Talca, Chile.
a
Programa de Investigación de Factores de Riesgo de Enfermedades Cardiovasculares de la Universidad de Talca bEstadística, PhD
c
Cirujano Dentista, MPH
d
Enfermera, MPH
e
Estadística
f
Tecnólogo Médico, PhD

Dirección para correspondencia


Background: Cardiovascular disease is the leading cause of morbidity and mortality in Chile and worldwide. Framingham functions were developed to calculate overall coronary heart disease risk However these functions overestimate the risk in some countries ¡ike Chile. Aim To develop Chilean risk tables to assess the overall 10-year risk of coronary heart disease. Material and methods: The Framingham function was adapted for a population aged 35 to 74 years, based on an estimate of Chilean incidence of coronary heart disease and the prevalence of coronary heart disease risk factors such as age, sex, total cholesterol, high-density lipoprotein cholesterol, blood pressure, diabetes and smoking. Results: The 10-year incidence of coronary heart disease in Chile (2.7% in men, 1.096 in women) was lower than the incidence in the United States (10.096/3.896) and Spain (4.996/2.296), but higher than China (1.196/0.496). Framingham tables have more than 50% of cells in the risk category of 10% or greater. In contrast, Chilean tables have less than 10% of cells in the same risk category. Conclusions: Adapted tables use local information to calculate overall coronary heart disease risk. A validation study should be conducted to assess their predictive power.

(Key words: Coronary artery disease; Epidemiology; Risk factors).


 

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó que en el año 1996 murieron en el mundo unos 15 millones de personas por alguna enfermedad cardiovascular (ECV), lo que representa 29% de la mortalidad total, siendo la cardiopatía isquémica la responsable de la muerte de 7 millones de personas1. En Chile las ECV representan un tercio de la mortalidad total y son además una de las principales causas de morbilidad; en 2005 se produjeron 110.138 egresos por enfermedades del sistema circulatorio2, por lo que el control y compensación de los usuarios con patología cardiovascular constituye una de las principales metas sanitarias para el Ministerio de Salud3. Se estima que más de 50% de los problemas que originan las ECV podrían evitarse si se logra reducir la incidencia a través de la prevención de sus factores de riesgo1. El estudio de Framingham ha contribuido a la identificación de los factores de riesgo de enfermedades isquémicas del corazón y otras ECV4,5. Como producto del análisis del estudio de Framingham, se han publicado modelos que permiten, a los clínicos, la estimación de la probabilidad de que un individuo desarrolle un acontecimiento coronario a 10 años". Este cálculo se realiza a partir de los factores de riesgo coronario mayores como: diabetes, hipertensión arterial (HTA), dislipidemia, tabaquismo, sexo masculino y edad7,8.

Desde el año 2002, Chile cuenta con el Programa de Salud Cardiovascular del Ministerio de Salud, mediante el cual se cambió el enfoque terapéutico, desde uno dirigido a tratar factores de riesgos aislados (HTA, diabetes, tabaquismo o dislipidemia), a otro que considera el riesgo global de ECV del individuo. El Programa de Salud Cardiovascular propone dos alternativas para evaluar el riesgo de ECV: una cuantitativa, utilizando los puntajes de riesgo del estudio de Framingham7 para predecir riesgo coronario a 10 años o una cualitativa que considera el número de factores de riesgo cardiovascular mayores modificables: HTA, diabetes, tabaquismo y dislipidemia9. Ambos instrumentos de evaluación permiten clasificar a los individuos en cuatro categorías de riesgo (bajo, moderado, alto o máximo), lo que determina, a su vez, las metas e intervenciones terapéuticas10.

Para el cálculo del riesgo coronario se han desarrollado diferentes algoritmos matemáticos como el de Framingham7,8 y tablas4,11,13 que estiman el exceso de riesgo del individuo con respecto al promedio de la población a la que pertenece y constituyen una herramienta para establecer prioridades en prevención primaria .

Originalmente estos algoritmos se aplicaron en guías clínicas de prevención de ECV por parte de sociedades científicas de Estados Unidos de Norteamérica y Europa. Sin embargo, se ha constatado que la función de Framingham sobreestima el riesgo coronario en ciertas poblaciones de Estados Unidos de Norteamérica y en países con una menor incidencia de enfermedad coronaria, tales como: Alemania, Italia, España, Dinamarca y Chi-na5,i5-20 cnjie no dispone de estimaciones poblacionales de incidencia de enfermedad coronaria. Sin embargo, por ser un país que comparativamente tiene una baja mortalidad por infarto agudo al miocardio (IAM)21, se podría deducir que la función de Framingham también sobreestimaría el riesgo coronario a 10 años de la población chilena.

D'Agostino et al15 propusieron que, de no existir estudios poblacionales de cohorte para generar estimaciones de riesgo coronario local, se podía adaptar la función de Framingham, considerando la prevalencia local de factores de riesgo de ECV y la incidencia de acontecimientos coronarios. Este método fue aplicado, y luego validado, en España4,22 y en China5, ambos países con baja incidencia de eventos coronarios.

El objetivo general de este estudio fue adaptar la función de Framingham para la población chilena de 35 a 74 años y generar tablas nacionales de estimación de riesgo coronario global a 10 años.

Material y método

Se adaptó la función de riesgo coronario de Framingham de Wilson et al8, siguiendo la propuesta metodológica de D'Agostino et al15 y Marrugat et al4.

Los eventos coronarios que considera la función de Framingham son IAM mortal (hospitalizado o no); IAM no mortal (con síntomas y sin síntomas) y angina8. Entre estos eventos se distinguen el IAM mortal y el IAM no mortal con síntomas, llamados eventos mayores (hard endpoints), los cuales son susceptibles de ser medidos a escala poblacional.

Los factores de riesgo incluidos en la función de Wilson8 son: edad, sexo, colesterol total, colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL), presión arterial, diabetes y tabaquismo (Tabla 1).

El modelo utilizado para generar la función de Framingham8 se conoce como modelo de riesgos proporcionales de Cox, a partir del cual se puede estimar la probabilidad de tener un acontecimiento coronario en 10 años. Esta probabilidad depende de dos variables, la incidencia de eventos coronarios y la prevalencia de factores de riesgo de la población. Asumiendo que el riesgo relativo para cada factor de riesgo es el mismo en distintas poblaciones22, se sustituye, en la función original de Wilson8, la incidencia estimada de eventos coronarios y el riesgo medio poblacional de Chile, basado en la prevalencia de los factores de riesgo considerados (Tabla 1).


La prevalencia de factores de riesgo para el grupo de 35 a 74 años de edad, se calculó de la Encuesta Nacional de Salud 200323, para lo cual se tuvo acceso a la base de datos a través de un convenio con el Departamento de Epidemiología del Ministerio de Salud. La Encuesta Nacional de Salud 2003 es una muestra representativa de la población general mayor de 17 años de todo el país.

Para la estimación de la incidencia de IAM mortal y no mortal con síntomas (eventos mayores), se utilizaron las Estadísticas de Mortalidad y Egresos Hospitalarios del Ministerio de Salud entre los años 2001 y 20052, códigos 121-122 de la décima revisión de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades (CIE10)24. Las estadísticas oficiales chilenas, especialmente las Estadísticas de Mortalidad, han sido consideradas históricamente de buena calidad, no obstante persisten problemas con causas mal codificadas25. Por lo anterior se corrigieron los datos de mortalidad adicionando dos variables: (a) el porcentaje de causas mal definidas totales, códigos R00-R99 de la CIE10 y (b) frecuencia de ECV sin significado diagnóstico, códigos 147.2, 149.0, 146, 150, 151.4, 151.5, 151.6, 151.9, 170.9 de la CIE1026. Por otra parte, el reporte de los egresos hospitalarios está considerado en el Código Sanitario27, se estima que tiene una cobertura de 95% de los egresos, por lo cual se realizó una corrección, asumiendo de manera conservadora que este 5% podría corresponder a IAM. Con estos datos se estimó la tasa de incidencia acumulada28 de eventos mayores, como la sumatoria de egresos hospitalarios vivos por IAM corregidos, más la mortalidad por IAM corregida, todo esto dividido por la población estimada del año correspondiente según proyecciones de población del censo 20022. Para la estimación de incidencia de IAM silente y angina, se asumió una proporción similar a la de Framingham, por lo cual se corrigió la incidencia de eventos mayores multiplicándola por 1,40 para hombres y 1,91 para mujeres4.

Una vez obtenida la incidencia de eventos coronarios y la prevalencia de factores de riesgo locales, se adaptó la función de Framingham, desarrollándose tablas y un programa computacional de cálculo de riesgo coronario a 10 años en línea. Las tablas separan diabéticos y no diabéticos, hombres y mujeres, fumadores y no fumadores. Cada casilla contiene el riesgo calculado aproximando al entero más alto. Se utilizaron puntos de corte para categorías de riesgo usados en otras tablas4,29, quedando cuatro categorías de riesgo: bajo <5%, moderado 6%-9%, alto 10%-19% y muy alto >20%. Estas tablas están hechas para un valor de cHDL entre 35 y 59 mg/dl. El riesgo puede ser corregido para valores de cHDL fuera de este rango.

Se comparó la distribución de frecuencias de las casillas de riesgo de la tabla original de Wilson8 y las adaptaciones en España4 , China5 y Chile mediante el diagrama de cajas (boxplot), en que la línea horizontal en la caja representa la mediana de los datos y el alto de las cajas representa el rango entre los percentiles 75 y 25.

El cálculo de riesgo coronario se realizó con el programa SAS versión 9-1-3.

Resultados

La prevalencia de factores de riesgo en población chilena de 35 a 74 años es distinta en comparación con la encontrada en las poblaciones de Estados Unidos de Norteamérica (Framingham), España (Girona) y China, tanto en hombres como mujeres (Tabla 1). La incidencia de eventos coronarios a 10 años también es diferente, Chile presenta menor incidencia que la población de Framingham y Girona, es similar a hombres hispanos de Estados Unidos de Norteamérica y es superior a la de China (Figura 1). En todas las poblaciones comparadas, la incidencia de eventos coronarios a 10 años es mayor en hombres que en mujeres.


En las tablas de estimación de riesgo coronario a 10 años para población de 35 a 74 años hay paneles diferentes para cada sexo y para personas diabéticas y no diabéticas (Figuras 2 y 3). Se aprecia el mayor riesgo coronario para diabéticos y fumadores y el menor riesgo para mujeres no diabéticas.



Al comparar los valores de riesgo de cada casilla de las tablas de riesgo coronario a 10 años de las poblaciones estudiadas, Framingham presenta más de 50% de casillas en categorías de riesgo mayor o igual a 10%, seguido por Girona donde alrededor de 25% de las casillas se encuentran en dicha categoría, Chile donde menos de 10% de las casillas se encuentran en esa categoría de riesgo y finalmente, la tabla correspondiente a China presenta menos de 5% de casillas con riesgo mayor o igual a 10% (Figura 4).


Discusión

La recomendación de la OMS es realizar esfuerzos en los países para prevenir la ECV basados en el riesgo de tener un evento coronario a 10 años, por lo cual contar con un instrumento que estime el riesgo permitirá establecer acciones clínicas en aquellos individuos que tienen mayor probabilidad de verse beneficiados30.

La adaptación que se realizó en este estudio es una forma de contar con información local que permita tomar decisiones para la prevención primaria de la ECV. Sin embargo, hay que ser prudentes en el uso de estas tablas, debido a que lo realizado es una extrapolación de una función de cálculo de riesgo en población anglosajona y no se sabe si los riesgos relativos del estudio de Framingham se reproducen en la población chilena. No obstante, en Girona se realizó la validación de las tablas adaptadas con la misma metodología de este estudio, la cual mostró que los riesgos relativos de la función de Framingham se reproducían en la población española19. Información similar muestra el estudio de Chinad Es imperativo que se realice un estudio de validación prospectiva que mida el poder predictivo de estas tablas en la población chilena4,5.

Por otro lado, no disponemos de registros poblacionales para el cálculo de incidencia de enfermedad coronaria. En todo caso, la magnitud de la estimación de incidencia era esperable, debido a las características demográficas y de mortalidad por cardiopatía isquémica en Chile, ya que por tratarse de una población más joven que la europea o norteamericana, la mortalidad no estandarizada es menor que en esas poblaciones3 . En este mismo sentido, la aproximación de incidencia de IAM silente y angina sobre los acontecimientos mayores es conservadora, ya que es poco probable que esta proporción sea mayor en Chile que en Framingham.

Recientemente, los investigadores de Framingham crearon una nueva función para la estimación del riesgo global de ECV que incluye cardiopatía isquémica, accidente vascular cerebral, enfermedad vascular periférica y muerte súbita32. En el futuro, deberían incluirse un mayor número de eventos cardiovasculares para la elaboración de tablas predictivas en Chile.

Otro aspecto importante que debe tenerse presente, es que el uso de este tipo de tablas tiene ciertas limitaciones, están diseñadas para prevención primaria, por lo cual no son aplicables en personas que ya han tenido algún evento cardiovascular; en este sentido la inclusión de la diabetes entre los factores de riesgo está aún en discusión, ya que algunos autores sugieren que la diabetes debe considerarse como un equivalente coronario9,33,41 .

Por otra parte, a pesar de los considerables avances en el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares, aún son la principal causa de muerte de los países desarrollados. El uso de instrumentos de evaluación de riesgo coronario permite realizar un tamizaje o cribado de prevención primaria basado en pruebas científicas. Sin embargo algunos individuos de la población que desarrollarán enfermedad coronaria no presentan factores de riesgo clásicos, por lo que se están explorando nuevos biomarcadores como el grosor de la íntima media carotídea, el índice tobillo brazo, la proteína C reactiva ultrasensible, y determinantes genéticos entre otros42.

Estas tablas servirán como insumo para guías clínicas de prevención primaria para evaluar riesgo coronario a 10 años con el fin de orientar las prioridades de la prevención primaria de ECV. Es así como en España las tablas adaptadas por el grupo REGICOR4, son utilizadas como parte de guías clínicas para prevención primaria de ECV43-44 y son particularmente útiles para la toma de decisiones de inicio de terapia farmacológica de la dislipidemia14. Por otro lado, la Comisión de Sanidad y Consumo del Senado de España, ha aprobado una moción que insta el uso de las tablas de Girona para la prevención de ECV en toda España45.

Las tablas y un programa de cálculo de riesgo coronario a 10 años en línea, se encuentran disponibles en el sitio web del Programa de Investigación de Factores de Riesgo de Enfermedades Cardiovasculares de la Universidad de Talca (http://pifrecv.utalca.cl). Estos productos podrán integrarse al sistema nacional de salud como orientación mientras se desarrolla el proceso de validación. Ello contribuirá a la familiarización con este tipo de instrumentos por parte de los clínicos responsables de la prevención primaria de la ECV. Se espera que este estudio sirva de estímulo para realizar ecuaciones propias para la población chilena a través de la realización de estudios de cohorte. Hay que notar que en zonas de baja incidencia, como Chile, serán necesarias cohortes muy grandes para acumular, a 10 años, un número suficiente de eventos cardiovasculares, de modo que las estimaciones de los coeficientes de los modelos sean fiables y precisas*. Sin embargo, en poblaciones donde no se cuente con estudios de cohorte, la adaptación de la función de Framingham para desanollar tablas de riesgo coronario puede ser un método efectivo para la prevención primaria de la ECV4,5.

Agradecimientos

Los autores agradecen a: Dra. Danuta Raj por facilitar las bases de datos de mortalidad y egresos y proporcionar información relevante para el uso de esta información; Joan Vila, estadístico del Instituí Municipal d'Investigació Medica (IMIM) de Barcelona, España por su ayuda en la revisión de los cálculos; los académicos y clínicos Dra. Liliana Jadue, Iris Delgado, Dra. Paula Margozzini, Carolina Nazzal, Dr. Gonzalo Díaz, Dr. Patricio Maragaño por sus generosos aportes durante el desarrollo de este proyecto.

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Correspondencia a: Gloria Icaza. Instituto de Matemáticas y Física, Universidad de Talca. Casilla 721, Talca, Chile. Teléfono: 56 71 200 338. Fax: 56 71 200 392. E mail: gicaza@utalca.cl

Recibido el 29 de enero, 2009- Aprobado el 27 de agosto, 2009.

Trabajo financiado por FONIS, proyecto # SA06I20065.

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