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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.137 n.8 Santiago ago. 2009

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872009000800007 

Rev Méd Chile 2009; 137: 1045-1050

Artículo de Investigación

 

Neumomediastino espontáneo (síndrome de Hamman): Una enfermedad benigna mal diagnosticada

Spontaneous pneumomediastinum. Review of eight cases

 

Carlos Álvarez Z1,2, Andrés Jadue Ta, Francisco Rojas Ra, César Cerda Cb, Miguel Ramírez Vc, Carlos Cornejo S2.

1Departamento de Cirugía, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad de Santiago de Chile (USACH).
2Equipo de Cirugía de Tórax, Servicio de Cirugía Complejo Asistencial Barros Luco (CABL).

aMédico Becario de Cirugía, Universidad de Chile.
bMédico Becario de Cirugía, Universidad de Valparaíso.
cMédico General de Zona Dirección de Salud Rural de Aysén.

Dirección para correspondencia


 

Background: Hamman syndrome or spontaneous pneumomediastinum is uncommon and its clinical manifestations are chest pain, dyspnea and subcutaneous emphysema. Aim: To report a series of patients with spontaneous pneumomediastinum. Material and methods: Medical records of patients with the diagnosis of pneumomediastinum, managed between 2002 and 2007 in a public hospital, were retrieved and reviewed. Results: Eight patients aged between 16 and 41 years (five males) were identified. The most common symptom was chest pain and the most common sign was subcutaneous emphysema. A chest X ray was performed in all and a chest CT scan in seven. AH were managed conservatively with oxygen, analgesia and rest. No patient required surgery and the evolution was favorable. Conclusions: The most common presenting complaint of spontaneous pneumomediastinum is chest pain and its management does not require surgery.

(Key words: Chest pain; Mediastinal emphysema; Subcutaneous emphysema).


 

El síndrome de Hamman o neumomediastino espontáneo (NME) descrito por primera vez por Louis Hamman en 1939 como "enfisema mediastínico espontáneo", corresponde a la presencia de aire libre en el mediastino que se presenta sin relación a trauma torácico, procedimientos traqueobronquiales o esofágicos, ventilación mecánica, cateterización cardiaca ni cirugía torácica1,3. Es una enfermedad poco frecuente que se diagnostica en 1/7.000 a 1/44.000 ingresos hospitalarios y suele ocurrir en pacientes jóvenes sin comorbilidad aparente, con excepción del asma4,5.

Las manifestaciones clínicas más frecuentes son dolor torácico, disnea y enfisema subcutáneo5,8.

Hamman describió además un signo muy característico, pero no tan frecuente, que consiste en la crepitación que ocune concomitantemente con el latido cardiaco y que se percibe en la auscultación de la región anterior del tórax (signo de Hamman)1.

El NME es una enfermedad de evolución generalmente benigna, y que suele no diagnosticarse acertadamente cuando se presenta9,11.

Los cirujanos de tórax se ven involucrados en el diagnóstico y manejo de esta entidad, con el fin de excluir en forma cierta una condición grave que pudiese comprometer la vida y requiriera un tratamiento urgente, como el neumomediastino secundario a rotura traqueobronquial o perforación esofágica, la mediastinitis o el neumotorax 4,9.

El objetivo de este trabajo es presentar un grupo de pacientes con NME o síndrome de Hamman atendidos en el Equipo de Cirugía de Tórax del Servicio de Cirugía del Complejo Asis-tencial Barros Luco (CABL) desde enero de 2002 hasta abril de 2007 y describir las características clínicas, los exámenes complementarios, el manejo, la evolución y seguimiento, y entregar una revisión actualizada del tema.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo. Se seleccionaron desde los registros computacionales de la base de datos de pacientes del Equipo de Cirugía de Tórax del CABL (todos mayores de 14 años), los casos cuyo diagnóstico de egreso fue NME entre enero de 2002 y abril de 2007. Para el diagnóstico de NME los pacientes cumplieron con los siguientes criterios: la presencia de al menos un examen radiológico que fuera consistente con neumomediastino, la ausencia de un evento traumático que explicara el cuadro y la ausencia de una enfermedad pulmonar cuyo sustrato anatómico justificara el aire en el mediastino (por ej: enfisema pulmonar, bulas congénitas). Se excluyeron todos los pacientes con diagnóstico de neumomediastino que tuvieron un hecho desencadenante bien identificado, tal como perforación esofágica o del árbol traqueobronquial, cirugía cardiaca o torácica reciente, infecciones por gérmenes productores de gas o cualquier enfermedad que involucrara el cuello o el abdomen. De la ficha médica se registraron los antecedentes remotos, la presencia de algún factor desencadenante, las manifestaciones clínicas y las pruebas complementarias. Se precisó el manejo y la evolución de cada caso. Se realizó seguimiento telefónico de todos los pacientes.

Para la revisión bibliográfica se realizó una búsqueda a través del Catálogo Bello, LILACS, Pubmed y Scielo sin restricción de tiempo o idioma.

Resultados

Se identificaron 8 pacientes (5 hombres y 3 mujeres). La edad promedio fue de 25 años. Cuatro de los pacientes presentaban tabaquismo activo, 3 pacientes eran consumidores de cocaína y 3 pacientes tenían diagnóstico previo de asma.

Al estudiar los posibles factores precipitantes asociados con el episodio agudo de NME encontramos que: un paciente presentó tos frecuente en relación a cuadro de bronquitis aguda, un paciente sufrió inhalación de irritante (ortoclorobenzalmala-nonitrilo, compuesto de bomba lacrimógena), 3 pacientes inhalaron cocaína y 3 tuvieron crisis asmática (Tabla 1).


El tiempo promedio de consulta desde el inicio de los síntomas fue de 20 h. El síntoma más frecuente fue el dolor torácico (6 pacientes), seguido de la autopercepción del enfisema subcutáneo toracocervical (3 pacientes) y la disnea (3 pacientes). Seis de ocho pacientes presentaron enfisema subcutáneo durante el examen físico. En 2 pacientes se pesquisó signo de Hamman. Todos los pacientes fueron estudiados con Rx de tórax la cual evidenció la presencia de aire libre en el mediastino. Siete pacientes fueron estudiados además con TC de tórax (Figura 1). A 6 pacientes se les realizó exámenes de laboratorio, los cuales no presentaron alteraciones significativas. Un paciente fue sometido además a esofagograma de emergencia con el fin de descartar una lesión esofágica, ya que se había sometido a una endoscopia digestiva alta una semana antes del inicio de los síntomas, con el fin de estudiar un cuadro úlcero-péptico de larga data. El mismo paciente en la anamnesis próxima refirió inhalación de cocaína en concomitancia con el episodio agudo de NME.


Sólo uno de los 8 pacientes presentó como diagnóstico de ingreso NME (Tabla 2). Los otros diagnósticos fueron neumotorax, rotura de vía aérea, dolor torácico, perforación esofágica y mediastinitis.


Todos los pacientes fueron tratados con reposo, analgesia y oxigenoterapia. Tres pacientes requirieron además tratamiento de su crisis asmática (hidrocortisona intravenosa, salbutamol en inhalación). Ningún paciente requirió cirugía.

La evolución fue favorable en todos los pacientes con un promedio de estadia hospitalaria de 3 días. Todos se controlaron en policlínica de cirugía a la semana y se encontraban en perfectas condiciones. En el seguimiento telefónico, que se completó en todos los pacientes (con un promedio de 30 meses), se pesquisó una recidiva al año del alta, la cual fue tratada también en forma conservadora con éxito.

Discusión

El neumomediastino o la presencia de aire en el mediastino fue descrito por primera vez por Laennec en 1819 en relación al trauma12. No obstante en la literatura médica se encuentra un caso de enfisema subcutáneo posparto reportado por Simmons ya en 1783, más probablemente el primer caso de NME del que se tenga conocimiento13. Sin embargo, no fue sino hasta 1939 que Hamman informa los primeros casos de enfisema subcutáneo asociado a neumomediastino, fecha con la que además aparece el término "síndrome de Hamman"1,9,14. En 1944, Macklin y Macklin describieron sus bases fisiopatológicas, las que consisten en la rotura de alvéolos terminales, con la consiguiente liberación de aire al intersticio pulmonar, el cual migraña por la vaina de los vasos del hilio pulmonar al mediastino15,16. Finalmente el aire puede extenderse hacia los tejidos subcutáneos de la pared torácica y del cuello (enfisema subcutáneo), siguiendo los planos fasciales y eventualmente hacia el canal raquídeo (neumatosis epidural o neumorraquis)17,18.

La enfermedad tiene una incidencia no bien establecida, pero aparentemente baja4,10. Al igual que Macia y cois, pensamos que probablemente es una entidad subdiagnosticada, ya que se conoce poco, sus síntomas no son específicos y tiene signos radiológicos difíciles de identificar5. En nuestra serie sólo se hizo el diagnóstico al ingreso en 1 de los 8 casos (12%), a pesar que siempre presentaron el cuadro clínico característico y los antecedentes típicos y que ninguno tenía hallazgos de una enfermedad grave.

La literatura médica recoge la presentación de casos aislados o series pequeñas, la mayor de ellas alcanza a los 41 enfermos3,11. En Chile encontramos dos recientes publicaciones que comunican dos y un caso, respectivamente19,20.

El NME afecta principalmente a adultos jóvenes. Más de 75% de los casos informados son hombres con un promedio de edad de 20 años5,8,9,21,22. En nuestros casos 5 de 8 fueron varones y la edad promedio fue de 25 años.

Se han descrito factores desencadenantes de la rotura alveolar que llevarían al NME, todos los cuales incrementarían la presión endopulmonar. Entre éstos se encuentran los ataques de tos, como en las crisis asmáticas, los vómitos, como en los casos descritos de cetoacidosis diabética, o los autoinducidos de la anorexia nerviosa23,26. Las maniobras de Valsalva, como en el trabajo de parto y la defecación27,28. La inhalación profunda de drogas ilícitas (cocaína, marihuana, éxtasis)29,32. En pacientes sometidos a espirometría durante la maniobra del volumen espiratorio forzado (FEV) y en individuos sanos durante actividades deportivas33,36. En nuestros casos el factor desencadenante más asociado fue el antecedente de asma y la inhalación de cocaína.

Además de los clásicos síntomas y signos ya mencionados de dolor torácico, disnea y enfisema subcutáneo, se han descrito en otras series tortícolis, odinofagia, disfagia, dolor cervical, cambios en el tono de la voz o disfonía y pulso paradojal19,35,36. En nuestros casos 6 de los 8 pacientes presentaron dolor torácico, 3 de los 8 disnea y 6 enfisema subcutáneo cervical o torácico (Tabla 3).


Ante la sospecha, el diagnóstico se confirma con la radiografía de tórax. Los signos que se evidencian son la presencia de aire separando estructuras mediastínicas o rodeándolas, el enfisema subcutáneo y el aire subesternal (Tabla 4)37. La TC de tórax se ha demostrado superior a la Rx de tórax, tanto en el diagnóstico, localización y extensión, como en el diagnóstico diferencial38.


En la práctica vemos que en nuestros casos pocas veces se sospechó el diagnóstico, la radiografía fue parte del estudio del dolor torácico y una vez encontrado el aire en el mediastino, tan sólo una vez fue acertada la conclusión, en las otras se pensó siempre en una causa más grave de su origen y el paciente fue sometido a TC de tórax o incluso en uno se realizó un estudio baritado de esófago.

El diagnóstico diferencial debe hacerse con otras causas de dolor torácico, en especial con aquellas que presenten enfisema subcutáneo asociado, como la perforación esofágica espontánea (síndrome de Boerhaave) y el neumotorax espontáneo. Ambas entidades potencialmente de mucha mayor gravedad y de eventual resolución quirúrgica.

El curso clínico del NME está ampliamente enunciado en los reportes clínicos publicados y también en nuestra serie; es en general benigno y autolimitado5,6,9. La recidiva reportada es poco frecuente21,36. Uno de nuestros casos presentó un nuevo episodio al año de seguimiento y también fue de evolución favorable. La resolución clínica completa se produce no más allá del cuarto día. El tratamiento es sintomático y habitualmente consiste en analgesia, oxigenote-rapia y reposo. Al igual que en los casos comunicados en la literatura nuestra serie no requirió de un procedimiento quirúrgico10,22,36.

En conclusión, el síndrome de Hamman o NME es un desafío diagnóstico para el médico de emergencia y el cirujano de tórax. Su confirmación está dada por las imágenes y la evolución clínica, la que generalmente es benigna. El antecedente de asma y consumo de cocaína es de utilidad para el diagnóstico definitivo. No requiere tratamiento quirúrgico y una vez descartados los diagnósticos diferenciales de gravedad, el paciente podría ser manejado en forma ambulatoria. La recidiva es infrecuente. El cuadro debe ser diagnóstico diferencial del dolor torácico agudo en especial en pacientes jóvenes.

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Correspondencia a: Dr. Carlos Álvarez Zepeda. Salmos Sur 107, Las Palmas de Maipú. Maipú, Santiago, Chile. Fono/ Fax: 551-4320. E mail: doctorcmaz@gmail.com

Recibido el 20 de mayo, 2009- Aceptado el 27 de julio, 2009.