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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.137 n.8 Santiago ago. 2009

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872009000800004 

Rev Méd Chile 2009; 137: 1023-1030

Artículos de Investigación

 

Utilidad de la tomografía computarizada de emisión de fotón único sincronizada con el electrocardiograma para la detección de isquemia miocárdica silente en diabéticos tipo 2

Gated single photon emission computer tomography for the detection of silent myocardial ischemia

 

Yamilé Peña Q1a, Marco Antonio Coca P1, Juan Felipe Batista C1, José Fernández-Britto R2, Rodobaldo Quesada P1, Andria Peña C1.

1Centro de Investigaciones Clínicas, Ciudad de La Habana, Cuba.
2
Centro de Investigación y Referencia de Aterosclerosis, Ciudad de La Habana, Cuba.
aMaster en Investigación en Aterosclerosis.

Dirección para correspondencia


Background: Asymptomatic patients with severe coronary atherosclerosis may have a normal resting electrocardiogram and stress test. Aim: To assess the yield of Gated Single Photon Emission Computer Tomography (SPECT) for the screening of silent myocardial ischemia in type 2 diabetic patients. Material and methods: Electrocardiogram, stress test and gated-SPECT were performed on 102 type 2 diabetic patients aged 60 ± 8 years without cardiovascular symptoms. AH subjects were also subjected to a coronary angiography whose results were used as gold standard. Results: Gated-SPECT showed myocardial ischemia on 26.5% of studied patients. The sensibility, specifity accuracy, positive predictive value and negative predictive value were 92.3%, 96%, 95%, 88.8%, 97.3%, respectively. In four and six patients ischemia was detected on resting electrocardiogram and stress test, respectively. Eighty percent of patients with doubtful resting electrocardiogram results and 70% with a doubtful stress test had a silent myocardial ischemia detected by gated-SPECT There was a good agreement between the results of gated-SPECT and coronary angiography (k =0.873). Conclusions: Gated-SPECT was an useful tool for the screening of silent myocardial ischemia.

(Key words: Diabetes mellitus, type 2; Myocardial ischemia; Tomography, emission-computed, single-photon).


 

La isquemia miocárdica silente es aquella documentada de forma objetiva mediante métodos diagnósticos en ausencia de angina o equivalentes anginosos. Su prevalencia es difícil de estimar en la población general, pero aumenta con la presencia de factores de riesgo coronario como la hipertensión arterial y la diabetes mellitus1.

Los pacientes diabéticos poseen un riesgo de morir de enfermedad coronaria 2-4 veces mayor que las personas sin diabetes2. Estudios anteriores han demostrado que en el paciente diabético los síntomas no constituyen una guía adecuada para el diagnóstico y seguimiento de las enfermedades cardiovasculares3,5, es por ello que la detección de cardiopatía isquémica mediante diferentes métodos no invasivos debe formar parte de un cuidado rutinario en estos pacientes.

Los estudios de perfusión miocárdica tienen un papel importante en el diagnóstico de la isquemia que aún no es evidenciada clínicamente y que no posee manifestaciones en otros exámenes como el electrocardiograma y la prueba de esfuerzo. La tomo grafía computarizada por emisión de fotón único sincronizada con el electrocardiograma (gated-SPECT) es una técnica no invasiva en la que no sólo se valora la perfusión miocárdica, sino que además se obtienen datos de la función ventricular6,7, posee una alta capacidad diagnóstica en pacientes con manifestaciones clínicas8,10. El objetivo del presente trabajo fue determinar la utilidad de la tomografía computarizada de emisión de fotón único sincronizada al electrocardiograma para la detección de isquemia miocárdica silente en pacientes diabéticos tipo 2 sin clínica cardiovascular.

Material y método

Se seleccionaron 102 pacientes de seis áreas de salud de Ciudad de La Habana.

Criterios de inclusión:

Diabéticos tipo 2 de ambos sexos, mayores de 18 años, sin clínica cardiovascular (ausencia de síntomas y signos de cardiopatía isquémica) que previamente no poseyeran diagnóstico de enfermedad cardiaca isquémica. Participación voluntaria en el ensayo expresada por escrito mediante un consentimiento informado.

Criterios de exclusión:

Embarazo o lactancia. Limitaciones y enfermedades severas que impidan la realización de ejercicios en estera rodante. Electrocardiograma basal con bloqueo completo de rama izquierda.

Los pacientes reunieron los criterios recomendados por la Asociación Americana de Diabetes11 para screening de enfermedad cardiovascular. El 92,2% llevaba tratamiento con dieta o hipoglice-miantes orales, 51,9% tenía un tiempo de evolución de la diabetes superior a los 10 años.

Factores de riesgo. Fumadores 33%, hipertensión arterial 76,4%, sedentarismo 66%, obesidad 34%, enfermedad vascular periférica 18,9%, antecedentes patológicos familiares de cardiopatía isquémica 38,7%, retinopatía 2,8%, nefropatía 1,8%.

Se realizó electrocardiograma, prueba de esfuerzo y tomografía computarizada de emisión de fotón único sincronizada al electrocardiograma (gated-SPECT). La coronariografía constituyó el criterio de confirmación.

Medios diagnósticos

Electrocardiograma basal (EKG). Se consideró Positivo: inversión simétrica de la onda T, infradesnivel del segmento ST ≥1 mm, presencia de onda Q patológica en dos o más derivaciones eléctricas. Dudoso: Presencia de alteraciones inespecíficas del electrocardiograma (hipertrofia ventricular izquierda, eje a la izquierda, trastornos de repolarización y arritmias). Negativo: Ausencia de signos electrocar-diográficos de cardiopatía isquémica.

Prueba de esfuerzo electrocardiografía. Se empleó el protocolo de Bruce modificado. Se consideró Positiva: Criterio clínico: aparición de angina de esfuerzo. Criterio electrocardiográfico: Infradesnivel horizontal o descendente del segmento-ST ≥0,1 mV a los 0,8 s del punto J, durante el ejercicio. Dudosa: Alteraciones del electrocardiograma (depresión del punto j con ST ascendente en ausencia de angina, ausencias de cambios eléctricos sin que alcanzara una adecuada frecuencia cardiaca, aparición de arritmia durante el ejercicio. Negativa: Ausencia de cambios patológicos del ST durante el ejercicio que alcanzó frecuencia cardiaca submáxima (220 - edad x 85).

Gated-SPECT. Se empleó el protocolo de días diferentes variante estrés-reposo. El ejercicio fue realizado en una estera rodante empleando el protocolo de Bruce modificado. Se realizaron tomografías sincronizadas al monitor de electrocardiograma de 32 proyecciones de 50 s cada una, en órbita circular de 180 grados, con matriz de 64x64 pixeles una hora posterior a la inyección endovenosa de lllOMBq (30 mCi) de 99mTc-MIBI por cada paciente. Las imágenes fueron procesadas en una estación de trabajo PowerVision (SMV, Canadá) empleando el software Emory Cardiac Tool Box (Universidad de Emory, EE.UU.).

Evaluación de la perfusión. Se realizó examen visual y cuantitativo de los cortes de eje largo vertical, eje largo horizontal y eje corto perpendicular, así como de 17 segmentos del ventrículo izquierdo en la imagen de mapa polar según recomendaciones de las guías de American Society of Nuclear Cardiology (ASNC) y American College of Cardiology (ACC)12. Los defectos de perfusión se valoraron teniendo en cuenta la extensión, intensidad, reversibilidad y afectación de uno o más territorios. Se clasificaron en no extensos (un solo segmento involucrado) y en extensos (dos o más segmentos involucrados), la intensidad se informó de acuerdo al por ciento de captación en comparación con el área de mayor captación en la imagen polar del ventrículo izquierdo (defecto ligero captación entre 60% y 69%, moderado entre 50% y 59% y severo inferior a 50%12. La reversibilidad se catalogó como total, parcial o nula.

Se consideró gated-SPECT positivo: Defecto de captación segmentario o regional que abarcara al menos dos sectores por debajo de 70% del máximo nivel de captación en la imagen polar del ventrículo izquierdo. Los totalmente reversibles se consideraron patrones isquémicos, los parcialmente reversibles se interpretaron como áreas en las que coexiste tejido cicatrizal o como isquemias intensas. Los defectos con captaciones inferior a 30% o entre 30% y 49% que no se modificaban con el reposo fueron considerados escaras (necróticos).

Gated-SPECT negativo: Ausencia de defectos por debajo de 70%. Los defectos ligeros que no se modificaban con el reposo en región inferior y anterior fueron interpretados como atenuaciones.

Evaluación de la función. Se calculó la fracción de eyección del ventrículo izquierdo global, se consideró normal los valores por encima de 50%, se calcularon los volúmenes telediastólicos y telesistólicos según Faber TL et al13. Se valoró el engrosamiento sistólico de las paredes ventricula-res según modo cine (visual) y mapa de engrosamiento parietal (cuantitativo), el movimiento regional de paredes, la evaluación visual del volumen, la evaluación visual del histograma de fase de contracción ventricular y la evaluación de los índices de función diastólica. También fueron valorados otros parámetros funcionales si estaban presentes, tales como: detección de aquinesias, hipoquinesias y disquinesias del VI, modificación de los diámetros cavitarios en telesístole y telediástole.

Coronariografía. Se empleó método angiográfico cuantitativo (vía femoral), se consideró lesiones significativas las obstrucciones ≥50%.

Análisis estadístico. Se calcularon estadísticas descriptivas (media y desviación estándar) para todas las variables continuas. Se determinó el número y porcentaje de pacientes con resultados positivos, dudosos y negativos de isquemia miocárdica silente en cada técnica diagnóstica. Se construyeron tablas de doble entrada que relacionan las variables binarias con la condición de gated-SPECT positivo y gated-SPECT negativo, calculando en cada caso el coeficiente de contingencia (CC) para comprobar la existencia de asociación y la significación (p <0,05). Se calcularon los valores de sensibilidad, especificidad, exactitud, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN) del gated-SPECT. Fue determinado el coeficiente kappa (k) para establecer la concordancia entre los resultados del gated-SPECT y la coronariografía. Para ello se empleó el programa SPSS vl5.0.

Resultados

La edad media de los pacientes estudiados fue de 60 ± 7,8 años. La Figura 1 muestra el porcentaje de casos detectados por las diferentes técnicas diagnósticas.


Según los resultados del gated-SPECT se evidenció isquemia miocárdica silente en 27 pacientes (26,5% de la población estudiada), en los 75 restantes (73,5%) los resultados de los estudios de perfusión fueron normales. El 43,2% mostró defecto de captación en más de un territorio, 48,2% fueron defectos reversibles de intensidad ligera, 44,4% defectos reversibles de intensidad moderada y severa. En dos de los casos (7,4%) se reportó defecto severo no reversible (necrosis). El análisis funcional reveló que la media de los valores de la fracción de eyección (FE) fue significativamente inferior en el grupo con isquemia silente en relación con el grupo sin isquemia (47% versus 58,4%), p =0,000.

La coronariografía mostró obstrucción de las arterias coronarias en 26 pacientes (25,5% del total de la población estudiada). En los 76 pacientes restantes los resultados fueron normales (74,5%). El 57,6% de las coronariografías con obstrucciones ≥50% reportaron enfermedad de un vaso. El 42,4% notificó enfermedad multivaso. La Tabla 1 muestra la clasificación cruzada entre los resultados de la coronariografía y el gated-SPECT. El gated-SPECT reportó 24 verdaderos positivos, 3 falsos positivos, 2 falsos negativos y 73 verdaderos negativos. Los valores de sensibilidad, especificidad, exactitud, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo fueron de 92,3%, 96%, 95%, 88,8%, 97,3%, respectivamente. Existió buena cones-pondencia entre los resultados angiográficos y los del gated-SPECT con un coeficiente de contingencia de 0,658, una p =0,000 y un coeficiente Kappa de 0,873-Las Figuras 2a y 2b muestran imágenes de gated-SPECT y coronariografía de un paciente diabético tipo 2 con isquemia miocárdica silente.



El electrocardiograma basal evidenció cuatro pacientes con isquemia miocárdica silente (3,9%), 15 resultados dudosos o con alteraciones inespecí-ficas (14,7%) y 83 resultados normales (81,3%). La Tabla 2 muestra la comparación cruzada entre electrocardiograma basal y gated-SPECT. En el grupo con gated-SPECT positivo existió 14,8% de electrocardiogramas básales positivos. El 80% de los electrocardiogramas básales con resultados dudosos de cardiopatía isquémica tuvieron un gated-SPECT con isquemia miocárdica silente. El 86,7% de los electrocardiogramas negativos mostraron gated-SPECT negativo de isquemia. El coeficiente de contingencia fue de 0,534 con p =0,000.


La prueba de esfuerzo mostró seis casos con isquemia miocárdica silente (5,9%), 10 con resultados dudosos o no concluyentes (9,8%) y 86 (84,3%) resultados negativos de isquemia. La Tabla 3 muestra la comparación cruzada entre la prueba de esfuerzo y el gated-SPECT. En el grupo con gated-SPECT positivo existió 18,5% de pruebas de esfuerzo positivas. El 70% de las pruebas de esfuerzo dudosas tuvieron isquemia miocárdica silente según resultados del gated-SPECT. El 82,6% de las pruebas de esfuerzo negativas mostraron un gated-SPECT negativo de isquemia. El coeficiente de contingencia fue de 0,404 con p =0,001.


Discusión

Según American College of Cardiology y American Society of Nuclear Cardiology, se recomienda el gated-SPECT de esfuerzo como prueba inicial en pacientes de alto riesgo (diabéticos o con riesgo de complicaciones ≥20% en 10 años) a modo de clase Ha y nivel de evidencia B9.

Estudios anteriores reportan una prevalencia de isquemia miocárdica silente en el diabético entre 9% y 57%3,5,14,17. En la muestra estudiada se encontró 26,5% de isquemia miocárdica silente por resultados del gated-SPECT y 25,5% según coronariografía. Esto corrobora que la isquemia miocárdica silente es frecuente en el diabético tipo 2, aun cuando no existen signos clínicos evidentes de la enfermedad.

El gated-SPECT constituye una herramienta eficaz para predecir la enfermedad estenótica arterial coronaria y la severidad de las estenosis en el paciente con clínica cardiovascular18,20, no obstante, debido a su costo no es utilizado como método de screening en pacientes asintomáticos de alto riesgo. Investigaciones anteriores han validado la determinación de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y los volúmenes cardiacos empleando el gated-SPECT18,19. Este método permite la identificación mejorada de artefactos, de tejido blando y refuerza el descubrimiento de la enfermedad multivaso de las arterias coronarias. Además esta técnica proporciona una información poderosa para la valoración del riesgo de los pacientes con enfermedad arterial coronaria conocida o sospechosa y ayuda en la valoración de la viabilidad del miocardio15,17.

En el presente estudio se confirmó la alta capacidad diagnóstica del gated-SPECT, se obtuvieron adecuados valores de sensibilidad, especificidad, exactitud, VPP y VPN y una buena correspondencia con los estudios angiográficos (k =0,873). Se hallaron tres pacientes con resultados falsos positivos, cuyo denominador común fue la hipertensión arterial de más de 10 años de evolución.

Es conocido que existen situaciones fisiológicas que son causas de hipoactividad regional y que deben tenerse en cuenta en la interpretación de las imágenes porque pueden ser causa de falsos positivos, las más frecuentes son la hipertrofia ventricular causada por hipertensión arterial, la atenuación mamaria, la atenuación diafragmáti-ca y los bloqueos de rama izquierda.

Es ineludible recordar que la perfusión miocár-dica es una evaluación funcional que comprende el árbol coronario completo mientras que la angiogra-fía es un estudio anatómico cuya mejor información es sobre las arterias epicárdicas. Existen causas de isquemia sin lesión epicárdica, entre ellas: consumo de cocaína, lesiones de la microcir-culación en pacientes diabéticos o con enfermedades del colágeno y puentes musculares. Estas situaciones clínicas ocasionan perfusiones positivas sin lesiones epicárdicas que obligan a contar el resultado de la perfusión miocárdica para el cálculo de las características operativas como «falso positivo» en un sujeto que en realidad sí tiene riesgo coronario secundario a la enfermedad de base.

En la muestra estudiada hallamos dos pacientes con resultados falsos negativos, se valoró la enfermedad multivaso como posible causa. La obstrucción de varias arterias provoca una enfermedad coronaria difusa con isquemia homogénea en todo el ventrículo izquierdo en la que no se puede distinguir alguna región más hipocaptante que el resto en las imágenes de perfusión, esto se presta para falsos resultados21,22. Un número importante de los pacientes mostraron obstrucción de dos arterias y ambos casos falsos negativos fueron reportados con posterioridad por coro-nariografía como enfermedad multivaso. Candell-Riera y cois23 estudiaron recientemente la significación de la SPECT negativa en pacientes con prueba de esfuerzo positiva, ellos encontraron que esta asociación es infrecuente y que la mayoría de los estudios falsos negativos eran debido a enfermedad multivaso o del tronco común de las arterias coronarias.

Un número substancial de los pacientes con electrocardiograma y prueba de esfuerzo de resultados dudosos mostraron un gated-SPECT con isquemia miocárdica silente. El electrocardiograma basal evidenció mayor asociación con los resultados del gated-SPECT que la prueba de esfuerzo. Estos resultados concuerdan con algunas investigaciones realizadas que han manifestado que existe correspondencia entre el electrocardiograma y el SPECT19. Otros autores han reportado un valor predictivo positivo bajo para la SPECT en pacientes con electrocardiograma negativo aun cuando éstos tenían dolor torácico20. De Santiago y cois24 estudiaron el valor pronóstico del electrocardiograma en pacientes diabéticos sin enfermedad cardiovascular conocida y concluyeron que las alteraciones en el electrocardiograma pueden predecir la aparición de eventos cardiovasculares con mayor precisión que los factores de riesgos solos. Esto podría ser de interés para seleccionar subpobla-ciones de diabéticos de mayor riesgo.

La diabetes mellitus tipo 2 es considerada en nuestros días como sinónimo de enfermedad cardiovascular, es necesario, desde nuestro punto de vista, insistir en el cuidado que se debe tener con los pacientes diabéticos tipo 2 ante resultados dudosos en los estudios electrocardiográficos por la alta probabilidad de isquemia silente que éstos pueden tener según los actuales resultados. Estudios con muestras mayores serían necesarios para obtener mejores conclusiones al respecto.

Conclusiones: El gated-SPECT fue útil para la detección de isquemia miocárdica silente. Los resultados dudosos en el electrocardiograma basal y la prueba de esfuerzo sugieren en el diabético tipo 2 la necesidad de indicar estudios más sensibles y específicos.

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Correspondencia a: Dra. Yamilé Peña Quián. Centro de Investigaciones Clínicas. 34 Ne 4501 e/ 45 y 47, Kohly, Playa. Ciudad de La Habana, Cuba. CP: 11300. Teléfono: (53 7) 202 3763-

Recibido el 13 de noviembre, 2008. Aceptado el 22 de junio, 2009.