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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.137 n.7 Santiago jul. 2009

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872009000700004 

Rev Méd Chile 2009; 137: 888-893

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

 

Síndrome metabólico en un grupo de pacientes diabéticos tipo 1. ¿Una nueva variedad de diabetes?

Presence of metabolic syndrome among patients with type 1 diabetes mellitus

 

María Soledad Báez1,2, Victoria Novik A1,2, Felipe Alegría G2a, Felipe Cardemil M2a, Rodrigo Riveros P2a, Luis Bofill Ch2b.

1Departamento de Endocrinología, Servicio de Medicina Interna, Hospital Dr. Gustavo Fricke, Viña del Mar.
2Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso.
aInterno de Medicina
bAlumno de Medicina

Dirección para correspondencia


Background: Metabolic Syndrome (MS) is related to insulin resistance and to type 2 diabetes mellitus. However, patients with type 1 diabetes mellitus (T1DM) may also develop this condition. Aim: To determine the prevalence of MS in patients with T1DM. Material and methods: Cross sectional study of 52 patients with T1DM aged 18 to 72 years (27 females) with 5 years or more since their diagnosis of T1DM. MS presence was defined according to the Adult Treatment Panel III criteria. Acanthosis nigricans (AN), waist circumference (WC), daily dose of insulin, glycosylated hemoglobin (HbAlc) and micro albuminuria were evaluated. Results: The prevalence of MS was 25% (13/52). A higher daily dose of insulin was required in patients with MS (p =0.018), with AN (p =0.022) and with obesity (p =0.002). A direct association between WC and the dose of insulin was observed (r =0.51; p <0.0001). No association was observed between MS, time of evolution of T1DM, HbAlc or micro albuminuria. Conclusions: In this group of patients with T1DM there was a high prevalence of MS.

(Key words: Diabetes mellitus, type 1; Insulin resistance; Metabolic syndrome X)


La diabetes mellitus tipo 1 (DM1) se caracteriza por un déficit absoluto de insulina secundario, en la mayoría de los casos, a la destrucción autoinmune de las células beta pancreáticas1. Su patogénesis deriva de una susceptibilidad genética individual modificada por factores ambientales . El uso de insulina es indispensable para la sobrevivencia de estos pacientes1. La terapia insulínica debe adaptarse a los requerimientos del paciente para lograr las metas de control de glicemia que permitirán una mejor evolución a largo plazo3 .

El síndrome metabólico (SM) es una entidad clínica caracterizada por insulinorresistencia asociada a obesidad abdominal y aumento del riesgo cardiovascular6,7. El diagnóstico de SM ha sido definido en base a criterios clínicos y de laboratorio8-10. Estudios de seguimiento en pacientes con DM1 han demostrado que éstos no están exentos de desarrollar SM11-13. La presencia de insulinorre-sistencia en pacientes con DM1 (asociación llamada "doble diabetes") juega un rol clave en la dosis necesaria diaria de insulina14, por lo que el desarrollo de SM en estos pacientes se asociaría a aumento en la dosis de insulina necesaria para mantener un buen control glicémico . El riesgo de presentar SM en pacientes con DM1 aumentaría a mayor edad y con mayor tiempo de evolución de la enfermedad15,16. Otros factores que parecen influir en la génesis del SM en estos pacientes son el sobrepeso, el sedentarismo y el tabaquismo14,16. La ganancia excesiva de peso es un evento crucial en el desarrollo de SM17,18. En DM1 la obesidad intrabdominal se correlaciona con la aparición de dislipidemia aterogénica19. En estos pacientes la insulinorresistencia y la presencia de SM se asocian a aumento del riesgo de complicaciones micro y macrovasculares20,21, lo que se evidencia en mayor frecuencia de infarto, enfermedad vascular periférica y retinopatía15. Sin embargo, el estudio Fremantle Diabetes encontró una baja prevalencia de SM en pacientes DM1, y su presencia no añadió un riesgo cardiovascular significativo22. Aunque el tratamiento intensivo con insulina se asociaría a mayor prevalencia de SM, los beneficios del buen control glicémico parecen superar los riesgos inherentes a éste, por lo que su uso sigue siendo recomendable23,24.

El estudio National Health and Nutrition Examination Survey III, realizado en Estados Unidos de Norteamérica entre 1988 y 1994, encontró una prevalencia de SM de 23,7% en adultos mayores de 30 años. En Chile, la Encuesta Nacional de Salud de 2003, mostró una prevalencia de SM de 23% en la población general, sin diferencias significativas por sexo26. Esta prevalencia aumenta a mayor rango de edad a partir de los 17 años, a menor nivel socioeconómico, a menor escolaridad y a mayor ruralidad26. Dada la elevada frecuencia de SM en la población general, y su asociación con mayor riesgo cardiovascular, es que decidimos determinar la prevalencia de SM en pacientes con DM1 en control en el consultorio adosado de especialidades del Hospital Dr. Gustavo Fricke de Viña del Mar, y su correlación con el tiempo de evolución de la enfermedad, las manifestaciones de insulinorresistencia y la dosis diaria de insulina.

PACIENTES Y MÉTODO

Se realizó un estudio de corte transversal, consistente en una evaluación clínica de los pacientes con diagnóstico de DM1 en control en el Consultorio de Especialidades del Hospital Dr. Gustavo Fricke de Viña del Mar. El protocolo de estudio fue presentado al comité de ética de dicho hospital; todos los pacientes incluidos firmaron un consentimiento informado y recibieron una copia de éste. Fueron incluidos individuos de ambos sexos, de 18 años de edad o más, con un tiempo de evolución de la DM1 mayor a 5 años y que hubieran tenido algún control médico durante los últimos 12 meses. En cuanto al diagnóstico de DM1 se exigió que cumplieran criterios clínicos, es decir inicio de la enfermedad antes de los 20 años, en forma aguda y dependencia de insulina desde el diagnóstico, sin embargo, en algunos pacientes se contaba además con determinación de concentración plasmática de péptldo C en niveles indetectables.

Para definir la presencia de síndrome metabólico se consideraron los criterios establecidos por el Adult Treatment Panel III (ATP III)8. Los pacientes fueron citados por vía telefónica a una entrevista, donde se les informó acerca de la investigación y se obtuvo su consentimiento. En esta entrevista se midió la circunferencia de cintura abdominal (CCA), talla, peso y se evaluó la presencia de acantosis nigrícans (AN).

Para la medición de CCA se utilizó una cinta métrica flexible graduada en milímetros y centímetros, se tomó el perímetro entre el borde inferior de la parrilla costal y el borde superior de la cresta ilíaca, pasando por encima del ombligo. La talla fue medida mediante una cinta métrica rígida graduada en centímetros y decímetros, la que se colocó fija a la pared. Para la determinación de peso se utilizó una pesa mecánica de columna, marca SECA®.

Las variables a considerar fueron: edad, género, escolaridad, índice de masa corporal (IMC), CCA, AN, tiempo de evolución de la enfermedad, presencia de hipertensión arterial, dosis de insulina diaria. Los exámenes de laboratorio como glicemia de ayunas, concentración plasmática de triglicéridos, concentración plasmática de colesterol HDL, concentración plasmática de hemoglobina glicosilada Ale (HbAlc), y presencia de microalbuminuria fueron determinados en el laboratorio del hospital utilizando las técnicas de VITROS® Chemistry Products (REF 1707801, 1336544, 8329930, 6801895, 6802469, 6802314, 6801740). Los resultados de estos exámenes se obtuvieron de las cartolas de control y de las fichas clínicas de los enfermos. Los datos se compilaron en una base de datos usando el software FileMaker Pro versión 9.0.

Las variables fueron descritas mediante medianas, promedios y rangos en el caso de las variables continuas, y mediante porcentajes y frecuencias en el caso de las variables categóricas. Los datos fueron analizados mediante las pruebas de Mann Whitney, Kruskal Wallis y Fisher Test según correspondiera. Además se realizó correlación de Pearson y se confeccionó un modelo de regresión lineal simple para predecir la dosis diaria de insulina según la CCA. Para todas las pruebas estadísticas se consideró como significativo valores de p inferiores a 0,05. El análisis estadístico fue realizado en el software S.P.S.S. versión 16.0.

RESULTADOS

Los datos fueron recopilados en el período comprendido entre febrero y marzo de 2008. Los pacientes fueron citados durante los meses de abril y mayo del mismo año.

De un total de 182 pacientes con diagnóstico de DM1 en control, 104 cumplieron los criterios de inclusión. De ellos, hubo 34 en los cuales no se disponía registro de domicilio ni teléfono actual. De los 70 restantes, 52 acudieron al control y firmaron el consentimiento informado, y 18 no asistieron. Por lo tanto, se consideraron para el análisis un total de 52 pacientes que cumplían los criterios de inclusión y que habían consentido a ser incluidos en el estudio. La distribución de pacientes en cuanto a género, edad, escolaridad, tiempo de evolución de la diabetes, dosis diaria de insulina e IMC se describe en la Tabla 1. La distribución de los pacientes en cuanto a presencia de SM, según criterios ATP III, se observa en la Figura 1. La frecuencia de cada criterio ATP III para SM en pacientes DM1 con SM y sin SM se observa en la Tabla 2. El promedio de dosis diaria de insulina según presencia de SM, AN, y según IMC, se resume en las Figuras 2, 3 y 4, respectivamente.








Se observó una relación directa entre CCA y dosis diaria de insulina, con un índice de Pearson 0,519 (p <0,0001) (Figura 5). El modelo de regresión lineal simple mostró que por cada centímetro adicional de cintura, es posible predecir un incremento de 2,42 unidades diarias de insulina, y que 28,3% de la variabilidad de la dosis diaria de insulina es debida a los cambios en la CCA (p <0,0001).


No se encontró diferencia al comparar la mediana de dosis de insulina ajustada por kilogramo de peso entre los pacientes con SM (0,90 U/ kg/día) y los pacientes sin SM (0,81 U/kg/día). No se observó asociación entre presencia de SM con tiempo de evolución de la enfermedad (p =0,422), presencia de microalbuminuria (p =0,093), nivel de HbAlc (p =0,807), nivel de escolaridad (p =0,434), ni género (p =0,193). En 7 pacientes no se disponía de la prueba de microalbumlnuria anual y en 1 no se contaba con los niveles de HbAlc semestral. En 1 paciente no se contaba con ninguno de los dos indicadores.

DISCUSIÓN

El aumento de prevalencia de obesidad, dislipidemia y otros elementos propios del SM en pacientes DM1, así como en la población general, es un hecho alarmante, por las graves consecuencias que conlleva.

En este estudio, la prevalencia de SM según criterios ATP III fue similar a la de la población general de acuerdo a la última Encuesta Nacional de Salud, pero fue superior a lo encontrado en un estudio que evaluó pacientes DM1 según criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y que reportó 15% de SM15. Llama la atención el haber encontrado una frecuencia de SM similar a la población general, considerando que los pacientes con DM1 reciben educación en aspectos nutricionales y control médico periódico, por lo que la posibilidad de intervenir en ellos en etapas previas es potencialmente mayor y debiera ser más eficaz. Al analizar individualmente los criterios ATP III para diagnóstico de SM se observa que la diferencia entre el grupo con SM y sin SM está dada por las alteraciones del perfil lipídico (triglicéridos y HDL bajo) y por la obesidad abdominal. El grupo de pacientes con DM1 que ha desarrollado SM requiere cantidades diarias superiores de insulina, lo que se repite en relación a la presencia de manifestaciones de insulinorresistencia como AN, obesidad abdominal (medida como CCA) y también respecto a obesidad (medida como IMC). Sin embargo, al comparar el requerimiento de insulina según kilogramo de peso no se encuentra diferencia, sino sólo una tendencia a mayor dosis de insulina en los pacientes con SM, esto podría ser un reflejo indirecto de la insulinorresistencia asociada al SM, lo que requiere de una evaluación más dirigida. El desarrollo de SM en este grupo de pacientes sería independiente del control glicémico, ya que no se observó relación entre porcentaje de HbAlc y presencia de SM. Tampoco se observó relación entre el tiempo de evolución de la DM1 y la aparición de SM o entre microalbumlnuria y presencia de SM, lo que podría explicarse por factores genéticos o ambientales independientes de la DM1. Una dificultad de este estudio fue el acceso a los pacientes, ya que en algunos casos no se logró establecer contacto telefónico y en otros hubo inasistencia a la entrevista. Esto puede generar un sesgo, ya que los pacientes que acudieron a la entrevista podrían ser los que demuestran mayor interés y preocupación por su enfermedad, y en consecuencia mejor cumplimiento de la terapia, incluyendo dieta y actividad física, lo que podría interferir en la frecuencia encontrada de SM. En conclusión, en este grupo de pacientes con DM1 se observó una frecuencia similar de SM a la de la población general, pero mayor a la descrita en otras poblaciones de pacientes con DM1. Además, se observó que los pacientes con DM1 y SM requerían de mayores cantidades de insulina diaria para un control glicémico similar.

 

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Recibido el 18 de diciembre, 2008. Aprobado el 11 de mayo, 2009.

Correspondencia a: Dra. María Soledad Báez. Los Suspiros #0713, Villa Alemana, V Región, Chile. Fonos: (032) 2724163, 94195831. Fax: (032) 2652271. E mail: msoledadbaez@gmail.com