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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.137 n.2 Santiago feb. 2009

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872009000200013 

Rev Méd Chile 2009; 137: 269-274

CASO CLÍNICO

 

Sarcoma histiocítico de intestino delgado. Reporte de un caso y revisión de la literatura

Histiocytic sarcoma of the small intestine. Report of one case

 

Alejandro Avilés-Salas1, María de Lourdes Peña-Torresa, Angel Molina-Cruz1, Silvia Rivas-Vera2.

1Departamento de Patología, 2Departamento de Hematología, Instituto Nacional de Cancerología, México, D.F.
aQuímica Farmacéutica Bióloga (Q.F.B), Laboratorio de Inmunohistoquímica

Dirección para correspondencia


Histiocytic sarcoma (HS) is a rare malignant neoplasm of the lymphohematopoietic system, that occurs in lymph nodes, skin and at extranodal sites, particularly the gastrointestinal tract. Although it shows characteristics histoiogical and immunohistochemical features, it may be misdiagnosed. We report a 67 year-old female patient presenting with colicky abdominal pain and vomiting. A CT sean of the abdomen revealed a tumor in the ileum, that was surgically removed. On pathology, the neoplastic cells displayed large abundant eosinophilic cytoplasm, with bizarre-shaped nuclei, that expressed CD 45, CD 68 and ¡isozyme. The diagnosis of HS requires the use of a panel of immunohistochemical markers and may be supported by ultrastructural findings .

(Key words: Histiocytoma, malignant fibrous; Ileum; Sarcoma)


Las células dendríticas/histiocíticas son un grupo heterogéneo del sistema inmunológico presentes en órganos linfoides y no linfoides1. La Organización Mundial de la Salud clasifica las neoplasias de células dendríticas/histiocíticas en: sarcoma histiocítico (SH), histiocitosis de células de Langerhans, sarcoma de células de Langerhans, sarcoma de células dendríticas interdigitantes, sarcoma de células dendríticas foliculares y sarcoma de células dendríticas sin otra especificación2. El SH lo describió inicialmente Rappaport como una neoplasia maligna de estirpe linfoide3; sin embargo, con el uso de nuevos marcadores de inmunohistoquímica y la aplicación de técnicas de biología molecular, se ha demostrado que la gran mayoría de los casos diagnosticados como linfoma histiocítico corresponden a linfomas no Hodgkin (LNH), predominantemente linfomas difusos de células grandes B y linfomas anaplásicos4,5. El SH es una neoplasia rara que afecta con mayor frecuencia a adultos. Aproximadamente una tercera parte de los casos se han ubicado en linfonodos, una tercera parte en la piel y el resto en sitios extraganglionares2. Informamos un caso de SH primario del íleon y revisamos la literatura sobre el tema.

Caso clínico

Paciente femenina de 67 años de edad con diabetes mellitus tipo 2, que inició su padecimiento 18 meses previos a su hospitalización con vómitos, dolor abdominal e intolerancia a alimentos sólidos, por lo cual fue referida al Instituto Nacional de Cancerología. A su ingreso se encontró deshidratada, con facies de dolor, posición antiálgica, índice Karnofsky de 80% y ECOG de 1. En la exploración física el abdomen estaba distendido y se palpó un tumor en el hemiabdomen izquierdo, sin hepato-esplenomegalia ni adenopatías. Se realizó tomografía axial computarizada (TC) abdominopélvica que mostró un tumor de aspecto lobulado en el tercio distal del íleon, con engrosamiento de la pared, estenosis de la luz y extensión al mesenterio (Figura 1). Se programó para laparotomía exploradora con resección del segmento de íleon y anastomosis término-terminal. El diagnóstico tran-soperatorio fue de linfoma. Para el estudio anato-mopatológico se recibió un segmento de íleon de 18 cm con tumor de aspecto nodular, ulcerado, de bordes irregulares que midió 8x8x6 cm e infiltraba hasta la serosa. En el estudio histológico se observó una neoplasia maligna constituida por células grandes, dispuestas en forma difusa. Las células tenían núcleos ovoides, ocasionalmente hendidos, con cromatina fina y nucléolo aparente. Había atipia y pleomorfismo marcados; así como células binucleadas. Una característica sobresaliente fue el fondo rico en linfocitos, neutrófilos, eosinófilos y ocasionales células plasmáticas (Figura 2a). Se realizó un estudio de inmunohistoquímica con el método estándar streptavidina-biotina-peroxidasa (Tabla 1). Las células neoplásicas expresaron CD 45, CD 68 y lisozima, lo cual apoyó el diagnóstico de SH (Figura 2b). Los linfocitos reactivos fueron predominantemente de estirpe T. Se realizó un estudio de microscopía electrónica en el cual se observaron células con núcleo ovoide de contorno lobulado, cromatina granular y nucléolo aparente. El citoplasma de las células neoplásicas contenía retículo endoplásmico rugoso, lisosomas y mitocondrias (Figura 3). La paciente evolucionó satisfactoriamente y egresó en enero de 2007. En mayo de 2007 se practicó PET-CT de cuerpo entero que informó actividad tumoral en ganglios mesentéricos, retroperitoneales y un tumor abdominal multilobulado localizado entre el recto anterior derecho y el peritoneo parietal, sugeren-tes de recurrencia. Se programó laparotomía exploradora con resección en bloque de implante de pared abdominal y segmento del íleon con disección selectiva de ganglios linfáticos retroperitoneales. El estudio histológico del segmento de intestino delgado y de los ganglios linfáticos exhibió características morfológicas y perfil de inmunohistoquímica similares a las descritas en el tumor primario. Se decidió administrar 6 ciclos de quimioterapia con esquema de CHOP (ciclofosfa-mida, doxorrubicina, vincristina y prednisona). Actualmente, la paciente muestra una respuesta clínica completa.





Discusión

El SH se ha reportado en un amplio rango de edad; sin embargo, la mayoría de los casos ocurren en adultos, con una mediana de 46 años6,7. Se ha ubicado en diferentes sitios extra-ganglionares, que incluyen piel, pulmón, cavidad nasal, paladar, hueso, tracto gastrointestinal, bazo, hígado, tejidos blandos y sistema nervioso central6,12. El presente caso se suma a los previamente descritos en el tracto gastrointestinal, que incluyen localizaciones en el esófago13, estómago14, intestino delgado6-8,15-17, colon8,9, recto y ano6. Las características clínicas se resumen en la Tabla 2.


La etiología del SH se desconoce. Se han informado casos asociados con linfomas, leucemias, mielodisplasia, mielofibrosis y tumores de células germinales del mediastino, en particular teratomas malignos con o sin diferenciación a tumor de senos endodérmicos. Se ha sugerido que el SH se puede originar de células germinales pluripotenciales, dada la asociación entre estas neoplasias y la capacidad in vitro del teratocarcinoma de diferenciarse a líneas hematopoyéticas2,7-18.

Desde el punto de vista morfológico es un tumor constituido por células grandes redondas u ovoides, no cohesivas, dispuestas en forma difusa. Las células neoplásicas tienen un citoplasma eosi-nófilo amplio, bordes celulares poco definidos, núcleo ovoide con cromatina finamente granular o vesicular y nucléolo aparente. La atipia y pleomorfismo celular usualmente son moderados; sin embargo, se pueden observar células binucleadas tipo Reed-Sternberg o células gigantes multinucleadas con hemofagocitosis. El número de mitosis es variable, observándose un mayor número en los casos con atipia cito lógica marcada. Una característica de este tumor es la presencia de linfocitos predominantemente de estirpe T, células plasmáticas e histiocitos2,6-9.

Las células del SH son positivas a marcadores de histiocitos, que incluyen CD 68, lisozima, CD 11c y CD 14 y de forma ocasional proteína S-10022,6-9. Pileri y cols, utilizando un panel de seis anticuerpos (CD 21, CD 23, CD 35, CD 68, CD la y lisozima) pudieron clasificar de forma correcta 93% de los casos de tumores de células dendríticas/histiocíticas7.

Por ultraestructura las células del SH muestran abundante citoplasma con numerosos lisosomas. No hay complejos de unión, tonofilamentos, microfilamentos, interdigitaciones citoplásmicas ni granulos de Birbeck2,7.

El diagnóstico diferencial debe incluir neoplasias hematológicas y no hematológicas. Dentro del primer grupo se deben considerar los diagnósticos de linfoma de Hodgkin, linfoma anaplásico, sarcoma de células dendríticas interdigitantes y sarcoma de células dendríticas foliculares. En nuestro caso, en base al aspecto morfológico se consideró como diagnóstico inicial un linfoma anaplásico versus linfoma de Hodgkin; sin embargo, los marcadores de inmunohistoquímica (CD 15, CD 30; CD 20, CD 3 y ALK-1) fueron negativos en las células neoplásicas y positivas para CD 68, CD 45 y lisozima. Otros diagnósticos no hematológicos que deben ser tomados en cuenta, sobre todo cuando la localización es extraganglionar, incluyen: tumor del estroma gastrointestinal, tumor maligno de vaina de nervio periférico, histiocito-ma fibroso maligno, pseudotumor inflamatorio, carcinoma tipo linfoepitelioma y melanoma2,6-7.

El SH es una neoplasia con un comportamiento usualmente agresivo, el cual se ha manejado con varios tratamientos incluyendo cirugía, radioterapia, quimioterapia y combinaciones de éstos. En pacientes con enfermedad localizada la resección quirúrgica es la modalidad más utilizada, siendo los resultados variables, dependiendo la extensión de la lesión. La recunencia local después de la resección inicial se puede manejar con cirugía. En nuestro caso la paciente se trató inicialmente con cirugía, mostrando recunencia a los tres meses de seguimiento, lo cual requirió de manejo quirúrgico más quimioterapia, con buena respuesta. Aun cuando no existe un tratamiento estándar para esta neoplasia, la asociación de cirugía más quimioterapia fue de utilidad en nuestra paciente, ya que aproximadamente 60% de los pacientes mueren por progresión de la enfermedad2,7,8.

En conclusión, el SH es un tumor poco frecuente y aun cuando tiene características morfológicas, inmunohistoquímicas y ultraestructurales, su diagnóstico no es sencillo, y generalmente incluye dentro del diagnóstico diferencial a neoplasias hematológicas y no hematológicas. Al momento no existe consenso respecto al tratamiento estándar; sin embargo, cuando la lesión está localizada, se recomienda como primera opción terapéutica la resección quirúrgica. El comportamiento biológico del SH es agresivo, con un alto índice de recurrencia local, aun cuando se requiere un mayor número de casos para establecer factores estadísticamente importantes asociados al pronóstico.

 

Referencias

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Recibido el 6 de marzo, 2008. Aceptado el 9 de julio, 2008.

Correspondencia a: Dr. Alejandro Aviles Salas. Departamento de Patología, Instituto Nacional de Cancerología. Av. San Fernando 22, Sección XVI. Tlalpan. 14080, México, D.F. E mail: alejandroaviles2001@yahoo.com