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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.136 n.10 Santiago oct. 2008

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872008001000009 

 

Rev Méd Chile 2008; 136: 1294-1300

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

 

Prevalencia de infección cervical por Chlamydia trachomatis en mujeres de la Región Metropolitana

Prevalence of cervical infection by Chlamydia trachomatis among Chilean women living in the Metropolitan Región

 

María Angélica Martínez T1a*, Iván Reid S2, Cecilia Arias2, Cayetano Napolitano R3, Jorge Sandoval Z4, Ramiro Molina C4.

1 Programa de Microbiología y Micología, Instituto de Ciencias Biomédicas (ICBM), Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
2 Centro Médico Ginecológico "General Science".
3
Servicio de Ginecología, Hospital San José.
4
Centro de Medicina Reproductiva de la Adolescencia, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Santiago de Chile.
aMédico Veterinario, M.Sc, Ph.D

Dirección para correspondencia


Background: Chlamydia trachomatis is the most common bacterial sexually transmitted infection (STI) worídwide. In women, chlamydia infections are 75% asymptomatic and can lead to pelvic inflammatory disease, infertility, and ectopic pregnancy. Infants exposed to the microorganism at birth also have a high risk to develop conjunctivitis and pneumonía. Aim: To determine the prevalence of C trachomatis in women in the Metropolitan área of Santiago (Chile). Patients and methods: Cervical specimens were collected from 403 women attending three gynecological outpatient settings from Apríl 2003 to June 2005. These included one public hospital (n =100), a prívate medical center (n =268), and a clinic for adolescents (n =35). Mean ages ofeach group of patients were 35.6±8,2, 33.4±8.1 and 16.9±4.2 years, respectively. The diagnosis of C trachomatis was performed by the amplification byPCRofa 517-base pair segment of the cryptic plasmid on specimens extracted by a commercial procedure. Positive specimens were conñrmed by nested PCRs targeting the ompl gene. The presence of vaginal infections and its association with C trachomatis was investigated in a subset of 223 women ofthe prívate center. Residís: C trachomatis was detected in the cervix of 19 out of 403 women, resulting in a prevalence of 4.7%. The distribution of positive cases among different age groups was not significantly different. Women presenting with bacterial vaginosis had a significantly higher prevalence of C trachomatis infection (p <0.01). Conclusions: This study found a high prevalence of C trachomatis among gynecologic patients that should prompt preventive strategies.

(Key words: Chlamydia trachomatis; Vaginitis; Vaginosis, bacterial


Chlamydia trachomatis es la bacteria de transmisión sexual más frecuente en el mundo, estimándose alrededor de 90 millones de casos nuevos cada año1. En Estados Unidos de Norteamérica solamente se presentan 4 millones de casos anualmente, con un costo de U$2.4 billones2. La infección por C trachomatis constituye la infección de transmisión sexual (ITS) más cara después de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)2.

C trachomatis es responsable de un amplio espectro de manifestaciones clínicas en adultos, las que incluyen cervicitis, uretritis, conjuntivitis, proctitis y faringitis3. La mayoría de las complicaciones y secuelas que acompañan a las infecciones por este patógeno se presentan en la mujer e incluyen principalmente enfermedad inflamatoria pelviana, infertilidad tubaria y embarazos ectópicos4-7. Entre 70% y 75% de las infecciones genitales en mujeres son asintomáticas, lo que dificulta su detección y tratamiento, pudiendo persistir por meses o años6,8. Las infecciones se presentan con mayor frecuencia en mujeres de 15 a 24 años y afectan transversalmente a mujeres de todos los grupos socioeconómicos6,9. C trachomatis puede ser, además, transmitida al recién nacido durante el parto, con un riesgo de 40%-50% que el niño desarrolle conjuntivitis y 10% de riesgo de neumonía10.

Los objetivos de este estudio fueron determinar la frecuencia de infección cervical por C trachomatis en pacientes ginecológicas, de la Región Metropolitana y comparar la frecuencia de infección en relación con el origen, la edad y presencia de infección vaginal de las pacientes.

PACIENTES Y MÉTODO

Pacientes y muestras clínicas. Se procesó un total de 403 muestras clínicas endocervicales de mujeres atendidas en consulta ginecológica, entre abril de 2003 y junio de 2005. Las muestras fueron obtenidas de las pacientes durante el control de Papanicolau, búsqueda de contracepción, planificación familiar o consulta de rutina. Se excluyeron del estudio las pacientes que hubiesen hecho uso de terapia antimicrobiana los últimos 30 días. El estudio fue aprobado por el Comité de Etica del Hospital Clínico de la Universidad de Chile y las pacientes dieron su consentimiento informado.

Las muestras clínicas, una por paciente, fueron obtenidas en tres establecimientos: Servicio de Ginecología del Hospital San José, 100 pacientes; un Centro Ginecológico privado del área Metropolitana (General Science), 268 pacientes y Centro de Medicina Reproductiva de la Adolescencia (CEMERA), 35 pacientes. Las muestras clínicas fueron obtenidas rotando suavemente el canal endocervical con una tórula de algodón, depositadas en 1,5 mi de medio de transporte sacarosa fosfato (2 SP) y transportadas de inmediato al laboratorio, en hielo11.

Estudio microbiológico

1.

Reacción en cadena de la polimerasa

El diagnóstico de C trachomatis fue efectuado por reacción en cadena de la polimerasa (RCP), utilizando como blanco de amplificación 517 pb del plasmido críptico. El ADN fue extraído mediante el kit comercial Wizard , SV genomic purification system (Promega, E.U.A). Para el procedimiento de extracción se procesaron 250 µl de las muestras, siguiendo las instrucciones del fabricante.

Se utilizaron los partidores descritos por Claas et al . Las reacciones de amplificación fueron efectuadas en un volumen de 50 µl conteniendo: 2,5 U Taq ADN polimerasa (PromegaMR), 200 µM de cada nucleótido trifosfato, 3 mM MgCl2 y 1 µM de cada partidor.

La amplificación fue efectuada en un termociclador MJ Research, Modelo MiniCyclerMR utilizando el siguiente programa de amplificación: 94°C por 4 min, 40 ciclos de 94°C, 1 min, 55°C, 1 min y 72°C, 1 min, con un ciclo final de 5 min de extensión a 72°C. Los productos de amplificación fueron analizados por electroforesis en geles de agarosa al 1,5% y la visualización se realizó en transiluminador de luz UV. Como cepas control del proceso de amplificación se utilizaron cepas de los serotipos E (Bour) y L2, obtenidas de Washington Research Foundation. Para evitar contaminaciones en la reacción de RCP, las labores de extracción del ADN y análisis de los amplicones fueron efectuados en una misma sala, pero en áreas separadas, mientras que la preparación de las mezclas para RCP fue efectuada en otra habitación bajo cámara de luz UV. Se emplearon distintos sets de micropipetas en cada área de trabajo, como asimismo, puntas protegidas para el procesamiento de las muestras y del ADN extraído de las mismas.

Las muestras positivas para C tracliomatis en la RCP plasmidial fueron confirmadas mediante la amplificación del ADN del gen omp1 mediante RCP anidada. El gen fue amplificado en la primera reacción con los partidores SEROIA y SER02A, obteniéndose un producto conteniendo 1.049 pb de las 1,142 pb de omp113. En una segunda reacción, se utilizaron los partidores Ompl y OMP6AS que permiten amplificar 500 pb de la región 5' del gen, o los partidores 6S y VD42 que permiten amplificar 410 pb de la región 3' del gen . Las reacciones de amplificación fueron efectuadas en un volumen total de 50 µl conteniendo 1,5 mM MgCl2, 200 µM de cada nucleótido trifosfato, 1 µM de cada partidor y 2,5 U de Taq ADN polimerasa. Se utilizó 1 µl del producto de la primera reacción como inoculo para las reacciones anidadas de la RCP. Los ciclos de amplificación de la primera RCP, como los de las RCP anidadas fueron iguales y consistieron en: 94°C por 4 min, 35 ciclos de 94°C por 45 s, 53°C por 1 min y 72°C por 2 min, con un ciclo final de 10 min de extensión a 72°C. En la Tabla 1 se presenta la secuencia y ubicación de los partidores empleados para la amplificación del gen omp1.


2.

Diagnóstico de infección vaginal

En 223/268 (84,04%) pacientes atendidas en el centro privado se efectuó, paralelamente a la detección de C tracliomatis, el diagnóstico microbiológico de infección vaginal, determinándose la presencia de Candida spp, Trichomonas vaginalis y vaginosis bacteriana (VB). El diagnóstico microbiológico de T vaginalis fue efectuado mediante examen al fresco de la secreción vaginal, mientras que el diagnóstico de Candida spp, y VB fueron efectuados mediante el examen al fresco o tinción de Gram de la muestra vaginal11. Para la evaluación de la muestra vaginal para diagnóstico de VB se utilizaron los criterios de Nugent y cols14.

Estadística. Las diferencias entre proporciones fueron evaluadas mediante las dócimas de comparación de proporciones prueba exacta de Fisher y prueba de chi cuadrado (x)2 . Se consideró estadísticamente significativo un error tipo I <0,05, que traduce una posibilidad de 95% que los resultados obtenidos de la muestra son confiables.

RESULTADOS

Prevalencia de infección por C tracliomatis según origen y edad de las pacientes. Se analizó un total de 403 muestras endocervicales, detectándose C tracliomatis en 19 (4,7%) de ellas. No se observó diferencias significativas en la frecuencia de infección entre pacientes atendidas en el centro ginecológico privado y CEMERA (p =0,2089), o entre el centro ginecológico privado y el Hospital San José (p =0,0888) (Tabla 2). Sin embargo, se observó una diferencia significativa en la prevalencia de infección cervical entre las pacientes enroladas en CEMERA, que incluyen solamente a adolescentes y pacientes atendidas en el Hospital San José, que incluyen solamente mujeres adultas (p =0,0382). En la Tabla 3 se muestra la prevalencia de infección cervical en distintos grupos etarios y según el establecimiento de enrolamiento de las pacientes. La edad promedio (± DE) de las mujeres atendidas en el centro ginecológico privado fue 33,4 (± 8,1) años y la edad de aquellas atendidas en el Hospital San José fue 35,6 (± 8,2) años. El grupo de adolescentes de CEMERA tuvo en promedio 16,8 (± 4,2) años. No se observó diferencias estadísticamente significativas en la frecuencia de infección por C tracliomatis por grupo etario.



Prevalencia de infección por C tracliomatis en relación con infección vaginal. Se determinó la presencia de infección vaginal en 223 pacientes del centro ginecológico privado encontrándose una prevalencia de infección por C tracliomatis significativamente mayor (p =0,0031) en mujeres que presentaban vaginosis bacteriana al momento de la detección de C tracliomatis, que mujeres que presentaban microbiota vaginal normal. No hubo diferencias en la prevalencia de infección por C tracliomatis en mujeres con candidiasis vulvovaginal o tricomonosis y mujeres con microbiota vaginal normal (Tabla 4).


DISCUSIÓN

Los resultados de este estudio indican que C tracliomatis es una causa frecuente de infección cervical en algunos grupos etarios en nuestro país.

La prevalencia global observada es similar a la encontrada en la población general de Argentina15 y Colombia16, 4,8% y 5%, respectivamente, pero inferior a 10,4% de prevalencia descrito en población de la misma composición en Venezuela17. Dado que el promedio de edad de las pacientes enroladas en el centro ginecológico privado y hospital San José es alto; 33,4 y 35,6 años, respectivamente, es probable que la prevalencia de infección cervical en Chile sea más alta que 4,7% estimado en este estudio. No obstante, la información proporcionada sienta una base para vigilar en forma dirigida y con un mayor número de mujeres la prevalencia de infección cervical en mujeres de aquellos grupos en los cuales resultó más alta, oportunidad que permitiría además, definir los factores de riesgo de infección.

La mayor prevalencia de infección cervical, 8,3%, se presentó en mujeres de 21 a 26 años. Esta cifra casi duplica la prevalencia encontrada en mujeres de 27 a 32 años, aunque la diferencia no fue significativa (p =0,1467). Se encontró igualmente una alta prevalencia de infección por C trachomatis, 7,3%, en el grupo de adolescentes. No obstante, no se pudo comparar la prevalencia de infección cervical entre adolescentes de CEMERA y del centro ginecológico privado, dado el escaso número de adolescentes enroladas en este último centro. El grupo de adolescentes de CEMERA incluidas en este estudio consultaron en búsqueda de contracepción, por lo que pudieran corresponder a un grupo particular de adolescentes de la población chilena. En Estados Unidos de Norteamérica, donde C trachomatis es la ITS de notificación obligatoria más frecuente, las adolescentes y luego las mujeres entre 21 y 25 años son los grupos más afectados, con prevalencias superiores a 10%, incluso 20% en algunas poblaciones10. Las diferencias en prevalencia por edad podrían reflejar conductas sexuales distintas a las norteamericanas en las mujeres chilenas.

Dada la naturaleza asintomática y persistente de la infección por C trachomatis, el riesgo de infecciones ascendentes y de sus secuelas y la frecuente transmisión vertical de la infección es necesario revisar las medidas de detección y de prevención en nuestro país. La mayoría de los estudios han señalado al screening del microorganismo seguido por el tratamiento correspondiente como la medida más efectiva de prevención de morbilidad severa18. La complicación más importante es la enfermedad inflamatoria pelviana (EIP), la cual es responsable de problemas médicos, sociales y económicos. C trachomatis, N gonorrhoeae o ambas causan el 50% de los casos de EIP en Chile y otras regiones . Un estudio de tipo aleatorio mostró que mujeres con infección asintomática que fueron diagnosticadas y tratadas para C trachomatis presentaron posteriormente 50% menos EIP que mujeres que no fueron estudiadas . Se ha estimado que la búsqueda universal de la Clamidia resulta ser costo efectiva cuando la prevalencia de infección es >3,9%20. Sin embargo, esta estrategia de prevención, requiere efectuar screening a todas las mujeres sexualmente activas, lo que tiene un alto costo de laboratorio. Además, se requiere implementar la vigilancia de la eficiencia de los laboratorios en el diagnóstico de este agente. Dado el alto costo del screening universal, resultaría útil utilizar una segunda estrategia de screening, basada en factores de riesgo. En este estudio no se investigaron factores de riesgo de infección, con excepción de la edad y parcialmente la categoría de microbiota vaginal. La mayoría de los estudios señalan la edad como el principal factor de riesgo de infección y recomiendan el screening de mujeres <25 años sexualmente activas21-22. La información proporcionada en este estudio, con una mayor prevalencia en mujeres entre 21 y 26 años, sugiere que este grupo podría ser el blanco principal de medidas de prevención. Sin embargo, es necesario efectuar más estudios para investigar la epidemiología de C trachomatis en adolescentes de otros centros de salud, con el objeto de establecer la prevalencia del microorganismo en otras poblaciones y definir el beneficio de su screening.

La susceptibilidad a la infección por C trachomatis está influenciada por varios factores, incluyendo la composición de la microbiota vaginal. En este estudio se detectó una asociación significativa entre la presencia de VB e infección por C trachomatis. Varios estudios han demostrado que mujeres con VB tienen mayor frecuencia de infección por patógenos de transmisión sexual que mujeres con microbiota normal23,24. En primer lugar, la VB se caracteriza por la pérdida vaginal de las especies de lactobacilos productores de H202, las que ejercen un control mlcrobicida más eficiente que las especies no productoras de H202 sobre la microbiota comensal y patógenos exógenos25,26. Por otra parte, las bacterias asociadas a VB producen una variedad de glicosidasas y proteasas que degradan la barrera mucosa cervicovaginal, facilitando la adquisición de ITS bacterianas, T vaginalis y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)23. Por lo anteriormente señalado, el diagnóstico y tratamiento de la VB en mujeres con factores de riesgo de ITS podría contribuir a la prevención de infecciones por C trachomatis u otro patógeno de transmisión sexual, como asimismo disminuir el riesgo de una EIP Como se aprecia en este estudio, la VB no es un factor de riesgo de desarrollar candidiasis vulvovaginal. Se ha demostrado que las aminas producidas por los anaerobios participantes en VB tienen un efecto inhibitorio sobre la multiplicación y filamentación de Candida spp27.Finalmente, el escaso número de tricomonosis detectadas en este estudio no permitió determinar su asociación con VB.

 

REFERENCIAS

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Recibido el 26 de diciembre, 2007. Aceptado el 7 de julio, 2008.

*Este estudio es parte de la Tesis Doctoral del Programa de Doctorado en Ciencias Silvoagropecuarias y Veterinarias del Campus Sur de la Universidad de Chile

Correspondencia a: María Angélica Martínez T. Suecia 1524, Depto. 403. Teléfono: 9786296. Fax: 7355855. E mail: mamartin@med.uchile.cl