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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.136 n.10 Santiago oct. 2008

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872008001000003 

 

Rev Méd Chile 2008; 136: 1247-1254

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

 

Resultados del bypass gástrico resectivo en pacientes obesos mórbidos ≤ 18 años y ≥ 65 años

Resection gastric bypass in morbid obese patients aged less than 18 and over 65 years

 

Ana María Burgos L1, Attila Csendes J1, Karin Papapietro V2.

1Departamento de Cirugía y 2Unidad de Nutrición, Hospital Clínico, Universidad de Chile, Santiago, Chile.

Dirección para correspondencia


Background: The incidence of morbid obesity is increasing and gastric bypass is the most effective surgical treatment. Aim: To assess the long term results of resection gastric bypass among morbidly obese patients aged less than 18 and over 65 years in terms of weight loss and correction comorbidities. Material and methods: From August 1999 to December 2006, 712 patients with morbid obesity were subjected to open resection gastric bypass. A group of 12 patients, aged less than 18 years and a second group of 8 patients aged more 65 years were selected to prospectively assess weight loss, complications and correction of associated comorbidities. Results: In the first group body mass índex (BMI) decreased from 45±6.7 kg/m2 to 27.7±3.2 kg/m2, in a follow-up períod of 22.9±8.4 months. All comorbidities disappeared or improved. A single patient (8.3%) had an incisional hernia. Among the second group, BMI decreased from 40.6±5.4 kg/m2 to 28.4±4.4 kg/m2, in a follow-up períod of 26.6±15.9 months. All obesity comorbidities disappeared. Three patients (37.5%) presented incisional hernias. No patient died or had postoperative complications. Conclusions: In both groups resection gastric bypass was safe, obtained an appropriate weight loss and corrected all associated comorbidities to obesity.

(Key words: Body mass index; Gastric bypass; Obesity, morbid)


En la obesidad mórbida el tratamiento quirúrgico que mejores resultados ha dado es el bypass gástrico, ya sea abierto o laparoscópico1-5. Esta cirugía está indicada en los obesos según las normas establecidas por el National Institute of Health (NIH) de Estados Unidos de Norteamérica6. Este organismo en el año 1991 estableció la edad mayor a 50 años como una contraindicación potencial para realizar la cirugía bariátrica, pero el incremento en la expectativa de vida en personas de edad avanzada y el aumento en la incidencia de obesidad en adolescentes, nos induce a reconsiderar y evaluar los beneficios que la cirugía bariátrica podría proporcionar a estos grupos de pacientes. En adolescentes es importante además evaluar un posible efecto sobre el crecimiento pondoestatural. Por otra parte, en pacientes mayores de 65 años, la morbimortalidad de la cirugía pudiera ser mayor así como eventuales carencias nutricionales7,8. El objetivo del presente estudio, fue evaluar los resultados a largo plazo del bypass gástrico resectivo en obesos mórbidos con edades ≤ 18 años y ≥ 65 años, principalmente orientados a la baja de peso y a la mejoría de las comorbilidades.

MATERIAL Y MÉTODO

Pacientes. En el Departamento de Cirugía del Hospital Clínico de la Universidad de Chile, desde el 9 agosto de 1999 hasta el 22 de diciembre de 2006, se operaron 712 pacientes obesos mórbidos, realizándose bypass gástrico resectivo con Y de Roux por vía abierta. Los pacientes ingresaron a un protocolo prospectivo especialmente diseñado, recibiendo información verbal y escrita del protocolo de estudio y su participación fue voluntaria. Del total de pacientes se seleccionaron 2 grupos: el primero formado por pacientes con edad igual o menor a 18 años y el segundo por pacientes con edad igual o mayor a 65 años. Se excluyeron los pacientes operados por vía laparoscópica y aquellos que no se les realizó gastrectomía por vía abierta.

Los pacientes incluidos en este estudio fueron 20.

El primer grupo estuvo formado por 12 adolescentes con un promedio de edad de 16,3±1,2 años, con un rango entre 14 y 18 años, siendo 5 mujeres (41,7%) y 7 hombres (58,3%).

El segundo grupo incluía 8 pacientes con edad promedio de 66,5±1,9 años, con un rango de edad entre 65 y 70 años, siendo 7 mujeres (87,5%) y 1 hombre (12,5%).

Los pacientes con edad ≤ 18 años representaron 1,6% y los ≥ 65 años 1,1% del total de pacientes sometidos a cirugía bariátrica.

Técnica quirúrgica. El tipo de cirugía bariátrica que se empleó fue un bypass gástrico reseccional9, por vía laparotómica, que consiste en crear una bolsa gástrica proximal, con capacidad aproximada a 20 mi y realizar una gastrectomía subtotal 95% con una asa en Y-de-Roux de 150 cm.

Seguimiento. Todos los pacientes en estudio se controlaron clínicamente por los autores, realizándose los controles cada 3 meses durante el primer año y después cada 6 meses. El seguimiento promedio correspondió a 22,9±8,4 meses para el primer grupo y 26,6±15,9 meses para el segundo grupo.

Definiciones

a. La cirugía se consideró exitosa cuando la pérdida de peso correspondió a un índice de masa corporal (IMC) menor a 30 kg/m2 o una pérdida >50% del exceso de peso corporal, y también con la mejoría o resolución de las comorbilidades. b. Antes de la cirugía, los pacientes fueron evaluados registrándose: presión arterial, peso, talla e IMC. En ayuno, se obtuvieron muestras de sangre para perfil lipídico, glicemla, insulinemia y cálculo de HOMA (Homeostatic Modei Assessment), como indicador de resistencia insulínica (HOMA >2,5)10. Se consignaron los antecedentes de hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus 2 (DM2), dislipidemia y sus tratamientos respectivos. Los pacientes fueron catalogados como diabéticos cuando se encontraban en tratamiento dietético o farmacológico para la diabetes o cumplían los criterios diagnósticos de la Asociación Americana de Diabetes11; portadores de HTA, si recibían terapia antihipertensiva o tenían presión sistólica ≥ 140 mm/Hg o diastólica ≥ 90 mm/Hg12 y dislipidémicos, aquellos que recibían fármacos hipolipemiantes o tenían niveles de colesterol ≥ 200 mg/dl o triglicéridos ≥ 150 mg/dl13. Se determinó la insulinemia usando inmunoensayo de electroquimioluminiscencia (Test Elecsys Insulin). c. Se consignó la resolución de la comorbilidad cuando el paciente alcanzó indicadores de normalidad sin necesidad de fármacos.

Estadística. Este estudio fue de tipo prospectivo y descriptivo. Se calcularon para los datos, promedio, desviación estándar y rango. Para comparar el IMC pre y post operatorio, al interior de cada grupo etáreo, se utilizó el test T de Student pareado. Para evaluar la asociación entre la presencia de hernia incisional y grupos etarios se utilizó el test de Fisher. Se consideró como significativo el valor p <0,05.

RESULTADOS

El grupo de pacientes con edad ≤ 18 años, se presentó con un IMC promedio de 45±6,7 kg/m2, con un rango entre 35 y 55,5 kg/m2. Durante el tiempo de control postoperatorio, se llegó a una disminución del IMC hasta 27,7±3,2 kg/m2, (23,8-34,3). El segundo grupo de pacientes con edad ≥ 65 años, tuvieron IMC preoperatorio promedio de 40,6±5,4 kg/m2 que disminuyó hasta 28,4±4,4 kg/m2 (24,6-36,6) durante el seguimiento (Figura 1). En los adolescentes el crecimiento pondoestatural fue el adecuado sin presentarse alteraciones en éste.


No se presentaron complicaciones inmediatas, ni hubo ningún caso de mortalidad tanto entre los adolescentes como en los mayores de 65 años.

En relación a las comorbilidades, estuvieron presentes en el primer grupo en 6 pacientes (50%) y en el segundo grupo en 7 pacientes (87,5%), sin encontrarse una diferencia significativa entre los 2 grupos (p =0,105).

Entre los pacientes con edad ≤ 18 años, sólo 1 presentó hipertensión arterial, 4 dislipidemia, (distribuyéndose por igual la hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia), 1 paciente con DM2 y 1 paciente con insulinorresistencia (IR), teniendo ambos hiperinsulinemia asociada. En el grupo con edad ≥ 65 años, 3 pacientes tenían hipertensión arterial, 1 con hipercolesterolemia y 1 con hipertrigliceridemia concomitantes. Entre los 6 pacientes con dislipidemia, se presentó con más frecuencia la hipercolesterolemia. Uno de los 2 pacientes con IR también tenía hiperinsulinemia. En la evolución de las comorbilidades se observó en ambos grupos resolución o mejoría de las comorbilidades (Tablas 1 y 2).



Como complicación tardía, estuvo presente la hernia incisional siendo más frecuente en el grupo ≥ 65 años, pero sin diferencia significativa, p =0,153 (Tabla 3).


En ambos grupos no se detectaron carencias nutricionales clínicamente relevantes, ya que estuvieron en control médico con nutrióloga.

DISCUSIÓN

Existen pocos estudios publicados respecto a la cirugía bariátrica en pacientes adolescentes y de edad avanzada, pero la presencia de obesidad con mayor frecuencia en estos grupos etarios, en la actualidad, hace necesario considerarlos como grupos susceptibles de ser tratados quirúrgicamente.

La prevalencia de la obesidad en la niñez y adolescencia ha aumentado en forma significativa en los últimos 30 años y éste es un comportamiento globalizado que incluye a países desarrollados y en vías de desarrollo. En Chile, la prevalencia de exceso de peso en la población escolar aumentó en 1,5% por año entre 1986 y 1994; un estudio realizado entre 1995 y 1997 describe 19% de sobrepeso (índice Peso Talla (IPT): 110-120%) y 20% de obesidad (IPT >120%) en adolescentes y cifras similares en escolares, utilizando como referencia las curvas del US Center for Disease Control and Prevention- National Center for Health Statistics (CDC-NCHS) 1997. Se han modifcado los hábitos alimentarios de la población chilena produciéndose un aumento del consumo calórico total y de grasas y, al mismo tiempo, disminución de la actividad física. Actualmente, uno de cada cuatro niños o adolescentes es obeso y uno de cada tres está en riesgo de serlo14-16.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1997, expone que existe Información limitada disponible en relación a la cirugía bariátrica en niños y adolescentes, aunque podría estar Indicada en aquellos con complicaciones potencialmente letales por la obesidad17.

Diversas observaciones muestran que la obesidad que aparece y se consolida en la pubertad tiene un gran riesgo de mantenerse en la adultez y se asocia a una morbilidad y mortalidad superior a lo esperado en la edad adulta, ya sea como factor de riesgo independiente o como favorecedor de otras enfermedades crónicas no transmisibles (HTA, DM2, enfermedades cardiovasculares). Los diferentes estudios longitudinales (Muscatine, Framingham, Bogalusa, Harvard) han mostrado un aumento progresivo del IMC en la población menor de 20 años, asociada a una elevación de la presión arterial, colesterol LDL (Low Density Lipoprotein), triglicéridos y resistencia a la insulina18-24.

En nuestro estudio, posterior al bypass gástrico, el grupo ≤ 18 años evidenció una baja de peso adecuada, llegando a un promedio de IMC de 27,7±3,2 kg/m . Resultados similares publicó Capella , quien en su serie de 19 pacientes sometidos a cirugía bariátrica, reporta una baja de peso a un IMC de 28 kg/m2. Asimismo, Sugerirían26 en su serie de 33 pacientes a 5 años de seguimiento el IMC promedio baja a 29 kg/m2.

En relación a las comorbilidades, éstas estuvieron presentes en 6 pacientes de nuestro primer grupo, correspondiendo a HTA, dislipidemia, DM2, IR e hiperinsulinemia. Estas patologías también han sido mencionadas en otros reportes de adolescentes obesos mórbidos y se resuelven satisfactoriamente como ocurrió con nuestros pacientes27. La literatura menciona otras patologías como la enfermedad articular degenerativa que muestra menor resolución26.

Se debe considerar también que en la adolescencia hay una disminución en la sensibilidad a la insulina que implica, secundariamente, mayores niveles séricos de esta hormona28. Por otro lado, el exceso de ingesta, en especial la asociada con distribución central de la grasa corporal, condiciona una disminución en la utilización periférica de glucosa, mediada por la insulina, que se conoce como resistencia a la insulina, y que trae como consecuencia una hipersecreción pancreática de esta hormona que conlleva a hiperinsulinemia, relacionándose la IR con HTA y dislipidemias. La insulina es adipogénica, pues incrementa la síntesis hepática de triglicéridos y colesterol e inhibe la lipólisis, y por ello la hiperinsulinemia secundaria en obesos contribuye a que continúe la obesidad29.

En una investigación realizada en Chile en 71 niños y adolescentes obesos, con una edad entre 8 y 17 años, se demostró que los obesos severos presentaron insulinemia basal mayor que los eutróficos. En este estudio, el promedio de la insulinemia basal correspondió a 12,2±2,6 µlU/ml para el grupo de eutróficos (n =17), mientras que en 19 obesos leves definidos según el porcentaje del peso ideal para la talla o IPT =120%-130% fue de 16,4±3,8 µlU/ml y en 52 obesos severos de acuerdo al IPT >140%, el promedio del nivel sérico de insulina correspondió a 24,4± 10,1 µlU/mlml. En relación al HOMA el promedio en los eutróficos fue 2,3; en obesos leves 3,4 y en obesos severos 5,330. Si bien es cierto que en Chile no existe consenso acerca de los puntos de corte para definir hiperinsulinemia o IR medida por HOMA en niños o adolescentes, el estudio antes mencionado nos sirve de referencia. Nosotros encontramos en nuestros pacientes ≤18 años, insulinemia preoperatoria igualmente elevada con un promedio de 28,5 uU/ml, la que disminuyó posterior a la cirugía hasta 16,5 uU/ml en promedio; en forma similar el HOMA inicial de 5,3 disminuyó hasta 3,9.

Otros trabajos muestran también que niños y adolescentes obesos presentan niveles séricos de insulina significativamente mayores al compararlos con eutróficos30-34. Entre ellos destaca el estudio realizado por Freedman y col en 5.487 niños y adolescentes de 5 a 17 años de edad, en el cual no se observaron variaciones sustanciales en los niveles séricos de insulina en la población con un IMC inferior al percentil 85 y, por el contrario, en aquellas personas con mayor adiposidad (IMC superior al percentil 85), la insulinemia se incrementó propor-cionalmente. Además, este último grupo de niños y adolescentes demostraron tener 12,6 veces mayor riesgo de hiperinsulinemia en comparación con el grupo de inferior IMC (menor adiposidad)33.

Por otro lado, la IR secundaria a la obesidad también se ha planteado como mecanismo etiopatogénico común para dislipidemia e HTA. Los niños obesos tienen mayor prevalencia de hiper-trigliceridemia y colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad bajo el rango aceptable33. La IR también favorecería la aparición de HTA ya que reduce la excreción renal de sodio, aumentando la volemia, gasto cardíaco, resistencia periférica, tono simpático y reactividad vascular. En el grupo de nuestros pacientes ≤ 18 años encontramos asociación de hiperinsulinemia e hipercolesterolemia y diabetes en 2 casos.

Teniendo en cuenta que en 1991 el NIH estableció la edad mayor a 50 años como una contraindicación potencial para realizar cirugía bariátrica6, ésta estuvo restringida en muchas instituciones, pero considerando el aumento de obesidad en esta población, así como el incremento también en la expectativa de vida, se han realizado diversas cirugías y han sido reportadas en algunos estudios.

Frutos, en su serie de 48 pacientes mayores a 55 años, encuentra exitosa la cirugía con una pérdida promedio de 63% del exceso de peso en un seguimiento de 24 meses36. Sugerman, en su serie de 80 pacientes, al año después de la cirugía habían bajado el IMC promedio a 34,5±7 kg/m2 37. En nuestro segundo grupo de pacientes ≥ 65 años, igualmente la baja de peso fue satisfactoria alcanzando un IMC promedio de 28,4±4 kg/m .

Entre las comorbilidades del individuo obeso, se presenta un estado dislipidémico en el cual los triglicéridos y el colesterol LDL están aumentados con una disminución del colesterol HDL (High Density Lipoprotein). Estas alteraciones se corrigen con la baja de peso, llegando a valores normales como sucedió con nuestros pacientes.

La cirugía bariátrica no está exenta de complicaciones ya sean inmediatas como embolismo pulmonar, fístulas y estenosis de la anastomosis gastroyeyunal, úlceras marginales, hemorragias o tardías como obstrucciones intestinales, hernias. En nuestros pacientes no se presentaron complicaciones inmediatas, sólo tardías como hernia incisional, con mayor frecuencia en el grupo ≥ 65 años (37,5%) en relación al grupo de ≤ 18 años (8,3%), cifra también mayor a la reportada por Csendes9, de 10,2% en obesos con edad promedio 38,5 años operados de bypass gástrico. Para el desarrollo de hernias incisionales, la edad podría ser un factor de riesgo debido a la pérdida de la resistencia tisular, existiendo estudios experimentales que han mostrado que la proliferación celular, metabolismo de la herida y la remodelación del colágeno ocurren más tardíamente en animales añosos38,39.

En la serie estudiada no tuvimos mortalidad.

En conclusión, en ambos grupos estudiados el bypass gástrico resectivo fue seguro, estuvo asociado con pérdida adecuada de peso y se corrigieron las comorbilidades presentes.

 

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Recibido el 26 de febrero, 2007. Aceptado el 7 de julio, 2008.

Correspondencia a: Dra. Ana María Burgos. Departamento de Cirugía, Hospital Clínico Universidad de Chile. Santos Dumont 999. Santiago, Chile. Fono: 56-2-7774387. Fax: 56-2-7370844. E mail: anamburgos@yahoo.com.mx