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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.136 n.10 Santiago oct. 2008

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872008001000002 

 

Rev Méd Chile 2008; 136: 1240-1246

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

 

Síndrome hemolítico urémico en Chile: presentación clínica, evolución y factores pronósticos

Hemolytic-uremic syndrome in Chile: clinical features, evolution and prognostic factors

 

Pedro Zambrano O1,2, Angela Delucchi B3, Felipe Cavagnaro S4, Pilar Hevia J5, María Pía Rosati M5, Elizabeth Lagos R5, Vilma Nazal Ch6, Claudia González C7, Patricia Barrera B7, Enrique Alvarez L8, Viola Pinto S1, Paulina Salas del C1, Francisco Cano Sen3, Angélica Contreras M6, Mónica Galanti de la P6, Juan Cristóbal Gana A3, Julio Zamorano C9, Amelia Espinoza B10, Patricia Dreves R11, Jaime Pereira M12, Antonia Bidegain S13, Erna Pasten P14, Leticia Yáñez P15, Verónica Cerda F16,2, Eugenio Rodríguez S3, Marlene Aglony I3, Elisa Gutiérrez I9, Francisca Salas P10, Sonia Figueroa Y13, Marcela Valenzuela A13, Jean Grandy H8, Boris Guerra A8, Michelangelo Lapadula A15, Paula Reutter de la M2,16, Vivian Gallardo T17, Douglas Maldonado S17, Marta Azocar P3, Gabriel Cavada Ch18.

1 Unidad de Nefrología, Hospital de Niños Dr. Exequiel González Cortés, Santiago de Chile,
2 Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes, Santiago de Chile.
3 Unidad de Nefrología, Hospital Dr. Luis Calvo Mackenna, Santiago de Chile.
4 Unidad de Nefrología Pediátrica, Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica, Santiago de Chile.
5
Unidad de Nefrología Infantil, Hospital San Juan de Dios, Santiago de Chile.
6 Unidad de Nefrología, Hospital Roberto del Río, Santiago de Chile.
7 Unidad de Nefrología Infantil, Hospital Sótero del Río, Santiago de Chile.
8 Unidad de Nefrología Infantil, Hospital Clínico San Borja Arriarán, Santiago de Chile.
9 Unidad de Nefrología Infantil, Hospital Gustavo Fricke Viña del Mar, V Región.
10
Servicio de Pediatría, Hospital Regional de Coyhaique, XI Región.
11 Servicio de Pediatría, Hospital Regional de Temuco, IX Región.
12 Servicio de Pediatría, Hospital Regional de Chillan, VIII Región.
13
Servicio de Pediatría, Hospital Regional de Concepción, VIII Región.
14
Servicio de Pediatría, Hospital de Carabineros, Santiago de Chile.
15
Servicio de Pediatría, Clínica Santa María, Santiago de Chile.
16
Servicio de Pediatría, Hospital Parroquial de San Bernardo, Región Metropolitana.
17 Departamento de Pediatría, Campus Sur, Universidad de Chile, Santiago de Chile.
18 Escuela de Salud Pública, Facultad de Medicina Universidad de Chile, Santiago de Chile.

Dirección para correspondencia


Background: Hemolytic-uremic syndrome (HUS) is characterized by acute renal failure, microangiopathic hemolytic anemia and thrombocytopenia. Aim: To describe the characteñstics ofpatients with the diagnosis ofHUS in Chile, and to identify the most reliable early predictors oímorbidity and moñality. Material and methods: The clinical records ofpatients with HUS aged less than 15 years, attended between January 1990 and December 2003 in 15 hospitals, were reviewed. Demographic, clinical, biochemical, hematological parameters, morbidity and mortality were analyzed. Results: A cohort of 587 patients aged 2 to 8 years, 48% males, was analyzed. Ninety two percent had diarrhea. At the moment of diagnosis, anuria was observed in 39% of the patients, hypertension in 45% and seizures in 17%. Forty two percent required renal replacement therapy (RRT) and perítoneal dialysis was used in the majoríty of cases (78%). The most frequently isolated etiological agentwas Escherichia coli. Mortality rate was 2.9% in the acute phase of the disease and there was a positive correlation between mortality and anuria, seizures, white blood cell count (WCC) >20.000/mm3 and requirements of renal replacement therapy (p <0.05). Twelve percent of patients evolved to chronic renal failure and the risk factors during the acute phase were the need for renal replacement therapy, anuria, WCC >20.000/mm3, seizures and hypertension. Conclusions: The present study emphasizes important clinical and epidemiological aspeets ofHUSin a Chilean pediatricpopulation.

(Key words: Escherichia coli; Hemolytic-uremic syndrome; Kidney failure, acute)


El síndrome hemolítlco urémlco (SHU) se caracteriza por daño renal agudo, anemia hemo-lítica microangiopática y trombocitopenia1,2. La lesión histológica predominante es la microangiopatía trombótica (MAT), la misma que también se observa en otras enfermedades3, por lo que actualmente se sugiere su clasificación en dos grupos: a) con etiología conocida y b) con asociaciones clínicas4.

En pediatría, la mayoría de los casos son de origen infeccioso, precedidos de un síndrome diarreico agudo el cual es causado principalmente por una variedad de Escherichia cotí enteropatógena productora de verotoxina (ECEH), cuya virulencia está dada por la presencia de un fago similar al de Shigella dysenteríae (shiga toxina) lo que motivó su nombre. La cepa más frecuente aislada en el mundo es la E coli 0157:H7; otros serotipos menos frecuentes son E coli O111, O26, O55, O103 y O128. Shigella dysenteríae tipo I se ha asociado a la enfermedad en algunas áreas endémicas5,6.

Varias publicaciones han asociado características clínicas y parámetros de laboratorio como predictores de mortalidad y evolución desfavorable desde el punto de vista renal, pero sus resultados continúan siendo controvertidos.

El objetivo de este estudio fue conocer las características clínicas, evolución, factores pronósticos de daño renal al año del diagnóstico y mortalidad en pacientes pediátricos portadores de SHU en varios centros de salud de Chile.

PACIENTES Y MÉTODO

Se realizó un análisis retrospectivo de las fichas de pacientes menores de 15 años con diagnóstico de SHU en 15 centros de Chile que representan a 6 regiones del país entre enero de 1990 y diciembre de 2003. Se analizaron: variables demográficas, estacionalidad, síntomas previos al ingreso; presentación clínica (presencia de diarrea, compromiso neurológico, síntomas respiratorios). Parámetros de laboratorio (nitrógeno ureico en sangre (BUN), creatininemia, hemograma, recuento de plaquetas) y evolución clínica (diuresis, presión arterial, requerimientos de terapia dialíti-ca, convulsiones, transfusiones). Se consideró diagnóstico de SHU la coexistencia de anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia y daño renal agudo demostrado como sedimento de orina con proteinuria o hematuria, aumento de BUN mayor a 35 mg/dL o creatinina plasmática mayor a dos desviaciones estándar por edad11. Se definió como anuria a una diuresis menor a 50 mi/ m2/día; se consideró hipertensión arterial (HTA) a una presión arterial sobre el percentil 95 para edad y sexo, según tablas de Task Force 198712; proteinuria al índice proteína/creatinina en orina de muestra aislada mayor a 0,21 ó >4 mg/m2/h en orina de 24 h. Se consideró insuficiencia renal crónica, la depuración estimada de creatinina (eClCr) menor a 90 ml/min/1,73 m2, por más de 3 meses de evolución, calculado por fórmula de Schwartz13-15. El estudio etiológico se realizó a través de cultivos de deposiciones, no se realizó búsqueda de toxinas en deposiciones ni serología.

Estadística. Los resultados se expresaron como mediana, porcentajes, desviación estándar y rangos para las variables clínicas. Prueba de chi cuadrado para variables Independientes y regresión logística para identificar factores de riesgo. Se consideró estadísticamente significativo un p <0,05, error alfa 5%, intervalo de confianza de 95%, los datos se procesaron en programa Excel y se utilizó el programa Stata 7.0.

RESULTADOS

Datos demográficos y clínicos al ingreso. Desde enero de 1990 hasta diciembre de 2003 se estudiaron 587 pacientes con diagnóstico de SHU, 48% (n: 281) fueron de sexo masculino; la edad promedio fue 1,9 años de edad (rango: 2 meses a 8 años). El 52% (n: 305) había recibido tratamiento antibiótico antes del ingreso. Las características demográficas, clínicas y distribución estacional se observan en la Tabla 1; la distribución según año de presentación se muestra en la Figura 1.



Evolución intrahospitalaria. Del total de pacientes, 39,5% (n: 232) presentó anuria; 42,4% (n: 249) requirió terapia de reemplazo renal (TRR); 78% (194/249) diálisis peritoneal; 5% (13/249) hemodiálisis; 4% (9/249) hemodiafiltración y 13% (33/ 249) utilizó más de una terapia de reemplazo renal. En 4 pacientes se realizó plasmaféresis.

El 22% (n: 130) tuvo leucocitos en sangre menor a 10.000/mm3; 53% (n: 309) entre 10.000 y 15.000 leucocitos/mm3 y 25% (n: 148) presentó leucocitosis mayor a 20.000.

El 44,6% (n: 262) de los pacientes presentó HTA al ingreso: y 26,4% (n: 155) permaneció hipertenso al alta. El agente etiológico se logró identificar en deposiciones, sangre u otros fluidos sólo en 14% de los casos (n: 82) siendo la E coli el germen más frecuentemente aislado (75,6%); seguido por Shigella dysenteriae (18,3%); Streptococcuspneumoniae (4,9%), y en un paciente se aisló Citrobacter freundii (1,2%).

En 27% (n: 157) de los pacientes se observaron complicaciones, la mayoría de carácter infeccioso: peritonitis (11%); infección urinaria (9%), bronconeumonía (3%), septicemia (2%), empiema y artritis séptica (2%); 10 pacientes (1,7%) requirieron intervención quirúrgica por cuadro compatible con abdomen agudo, evidenciándose invaginación intestinal en 6 y necrosis intestinal en 4. La mortalidad en etapa aguda de la enfermedad fue de 2,9% (n: 17): 88% (15/17) por falla orgánica múltiple, de los otros 2, un paciente falleció por status convulsivo refractario a tratamiento y otro por hiperkalemla refractaria al tratamiento.

Seguimiento al año. Al año del diagnóstico solamente 60% de los pacientes seguía en control (346/587), 84% (n: 290) con función renal normal sin proteinuria, un 10% (n: 36) evolucionó con eClCr menor a 90; y 6% presentó función renal normal con proteinuria o hipertensión arterial (n: 20) (Figura 2). El 4,1% (n: 16) se mantuvo hipertenso al año de seguimiento.


Los factores asociados a mortalidad e insuficiencia renal crónica al año de diagnóstico se observan en las Tablas 2 y 3. Al aplicar el modelo de regresión logística, se observó que la mortalidad se asoció solamente a convulsiones (p 0,0001; RR 4,9 - 48,10), mientras que la evolución hacia la insuficiencia renal crónica (IRC), resultó ser estadísticamente significativa con la necesidad de diálisis en la etapa aguda (p 0,0001; RR 2,65 - 23,86) y la presencia de HTA (p 0,009; RR 1,32 - 6,95).



DISCUSIÓN

En Chile, el SHU es una causa frecuente de insuficiencia renal aguda e importante causa de insuficiencia renal crónica, con una incidencia de 3,2/1.000.000 de pacientes menores de 4 años (Comunicación verbal, Dra. Valeria Prado, Profesor y Sub-Director del Programa de Microbiología y Micología, Instituto de Ciencias Biomédicas, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. XLIII Congreso Chileno de Pediatría 2003). Según datos de la rama de nefrología pediátrica de la Sociedad Chilena de Pediatría a 2004, 10,2% de las causas de IRC corresponden a esta etiología (Comunicación verbal, Dra. Pilar Hevia, Nefróloga Infantil Hospital San Juan de Dios. Congreso Conjunto de las Sociedades de Nefrología, Hipertensión y Trasplante 2007). De los pacientes pediátricos chilenos trasplantados renales 8% tiene como causa de IRC terminal esta etiología16. A pesar de los datos antes mencionados, el SHU aún no es una enfermedad de notificación obligatoria.

Sobre SHU en Chile existen reportes aislados17-20 que sólo muestran experiencias locales que pueden no reflejar la realidad nacional. Este reporte constituye la serie más numerosa y extendida en nuestro país e intenta reflejar la realidad nacional.

La presentación clínica de esta enfermedad no ha cambiado en los últimos 27 años17,18. El 92% de los pacientes tuvo pródromo de diarrea, siendo en su mayoría disentérica (64%); estas cifras son similares a lo reportado en la literatura7,21. El SHU sin pródromo de diarrea no tiene patrón estacional, es de comienzo insidioso y, en comparación con el SHU clásico, tiene mayor frecuencia de secuelas como proteinuria, hipertensión arterial, mayor incidencia de IRC y mortalidad18,22,23. En esta revisión no se encontró diferencia en el seguimiento entre aquellos que presentaron pródromo de diarrea (o etiología conocida) y aquellos de causa desconocida; esto podría deberse a que algunos de estos pacientes no presentaron diarrea pese a tener como causa a la E coli verotoxina positiva, factor reportado en otras series10. La baja identificación del agente etiológico podría explicarse por el frecuente uso de antibióticos previo al ingreso, sumado a la falta de medios de cultivos especiales y a la ausencia de un protocolo de estudio que incluya la búsqueda de E coli enterohemorrágica, verotoxina en deposiciones o de anticuerpos específicos en sangre.

La mortalidad de reportes internacionales varía entre 0% y 25%9,10,17,18,24 en nuestra serie fue de 2,9%, cifra similar a las publicadas por otros autores nacionales y extranjeros7,10,17,18. El compromiso neurológico y específicamente la presencia de convulsiones se han asociado a mayor mortalidad, lo que coincide con lo encontrado en esta serie.

El mejor conocimiento de la fisiopatología de la enfermedad, el manejo conservador, la instalación precoz de terapia de reemplazo renal y la sospecha oportuna de complicaciones ha mejorado la sobrevida en las últimas décadas. Pese a esto, algunos de estos pacientes aún fallecen en el contexto de falla orgánica múltiple. No existe un tratamiento específico para el daño endotelial y sus consecuencias. Varios estudios muestran las características clínicas de la enfermedad y han intentado identificar factores pronósticos de morbimortalidad; la variabilidad de sus resultados puede explicarse por la heterogeneidad de los pacientes incluidos9,10,19-22; en nuestro estudio, la necesidad de diálisis fue similar a lo descrito en la literatura7,18,20.

La anuria, HTA y la leucocitosis se han identificado como factores de mal pronóstico desde el punto de vista renal7,9,19; en nuestra experiencia los resultados son similares. En esta serie, al igual a lo reportado en la literatura, 10% evolucionó a insuficiencia renal crónica y 6% presentó evidencias de daño renal manifestado por HTA o proteinuria7.

El seguimiento de estos pacientes es fundamental para la detección precoz de signos de daño renal como proteinuria o hipertensión, los que pueden aparecer en el transcurso de los años. Publicaciones recientes demuestran que los pacientes que presentaron SHU evolucionaron con microalbuminuria en su seguimiento en relación a pacientes normales26-28. En ellos, la utilización de medicamentos como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o asociados a los bloqueadores de los receptores AT1 de angiotensina II han disminuido la progresión del daño renal no inmunológico29,30.

Por otra parte, de esta experiencia surge la necesidad de estudios prospectivos colaborativos orientados a la búsqueda del agente etiológico, conductas terapéuticas oportunas y adecuadas tanto en la fase aguda como a largo plazo para disminuir la progresión del daño renal.

Dado que numerosos animales sanos portan ECEH en el contenido intestinal y que, inevitablemente, existe algún grado de contaminación fecal de las carnes y subproductos de origen animal, la mejor forma de controlar el problema es, sin duda alguna, mejorando las condiciones higiénicas en que se procesan y manipulan los alimentos en la cocina, con especial énfasis los de origen cárnico. Es importante destacar que esta bacteria muere a temperaturas iguales o superiores a los 68,5°C, es capaz de sobrevivir en alimentos ácidos (pH igual o mayor a 2,5) por varios días y no se destruye con la congelación de los alimentos31.

Esfuerzos para prevenir la enfermedad por medio de irradiación de la carne de los animales portadores de agentes asociados a la producción de SHU en los mataderos, vacunas y agentes farmacológicos son promisorios, pero las medidas de salud pública y cuidados personales continúan siendo factores de vital importancia en la prevención de la contaminación de los alimentos como también en la transmisión de persona a persona especialmente en menores de 5 años32.

Finalmente, un programa de educación a nivel nacional, similar al realizado con el cólera sería de gran utilidad y tendería a disminuir la contaminación cruzada que es aparentemente la más frecuente en niños.

 

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Recibido el 23 de noviembre, 2007. Aceptado el 20 de junio, 2008.

Correspondencia a: Dr. Pedro Zambrano O. Román Díaz 11 Dpto. 22, Providencia, Santiago. Fonos: 56 (2) 2360050 - 56 (9) 5380144. Fax: 56 (2) 3629011. E mail: phzambrano@hotmail.com