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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.136 n.4 Santiago abr. 2008

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872008000400014 

 

Rev Méd Chile 2008; 136: 517-527

Artículos de Revisión

 

Neoplasia mucinosa intraductal del páncreas

Intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas

 

Jean M Butte1, Javiera Torres2, Andrés O'Brien3, Nicolás Jarufe1, Osvaldo Llanos1.

Departamentos de Cirugía Digestiva1, División de Cirugía, Anatomía Patológica2 y Radiología3, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Dirección para correspondencia


Intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas is characterized by a dilatation of the main pancreatic duct and/or secondary ducts, mucin production and the absence of ovarian ¡ike struma. The symptoms are non-specific and often the diagnosis is incidental. The treatment of choice is surgery, since these tumors may become malignant. The prognosis depends on the type of lesion, whether the excision is complete and lymph node involvement. The aim of this review is to analyze the clinical, diganostic, therapeutic and pathological characteristics of this disease.

(Key words: Carcinoma, pancreatic, ductal; Pancreatic neoplasms)


La Organización Mundial de la Salud1 (OMS) definió a la neoplasia mucinosa intraductal del páncreas (NMIP) como un tumor caracterizado por la dilatación del conducto pancreático principal o de sus ramas secundarias, que se encuentra revestido por epitelio cilindrico, con o sin formación de proyecciones papilares, que se asocia a la producción de mucina y que carece de estroma de tipo ovárico. Esto último permite diferenciarlos de la neoplasia mucinosa quística del páncreas2.

Fue descrita por primera vez en 1982 por Ohashi y cols3, luego de observar la asociación entre un tumor pancreático y la salida de mucina a través de la ampolla de Vater. Desde entonces, esta enfermedad ha recibido diferentes nombres, como adenoma velloso, neoplasia papilar, carcinoma papilar, ectasia ductal mucinosa o tumor productor de mucina del páncreas4-6

No existe un cuadro clínico característico y la mayoría de los enfermos consultan por síntomas inespecíficos7,8. Por esto, el diagnóstico habitual-mente se realiza en forma incidental con estudios imagenológicos del abdomen9.

El tratamiento, en general, es quirúrgico10"12. Esta conducta se basa en diferentes estudios que muestran una progresión desde adenoma a ade-nocarcinoma. La operación dependerá de la loca-lización y extensión de la enfermedad13.

El pronóstico de los pacientes depende fundamentalmente de la naturaleza de la lesión, siendo peor en los tumores invasores14. En éstos, la sobrevida de los enfermos resecados es mejor que aquellos que presentan un tumor irresecable15. También los pacientes con un tumor maligno derivado de una NMIP tienen mejor pronóstico que los con un adenocarcinoma pancreático clásico16

El objetivo de este trabajo es revisar las características clínicas, imagenológicas, terapéuticas y anatomopatológicas de la NMIP.

Estudio anatomopatológico. La. NMIP es una neoplasia productora de mucina que se localiza en el conducto pancreático principal o en sus ramas y se caracteriza por la proliferación intraductal de células mucinosas neoplásicas, las que frecuentemente forman papilas y llevan a la dilatación quística del conducto afectado13,17 (Figura 1). La apariencia macroscópica dependerá del conducto pancreático afectado (principal o secundario), el tamaño y la cantidad de mucina producida18.


Figura 1. Estudio macroscópico de NMIP. A-NMIP del conducto pancreático principal (flecha blanca) y de conductos secundarios (flecha negra). En el interior de los conductos secundarios se observa mucina. B-NMIP de conductos pancreáticos secundarios (flechas blancas). Se observa mucina en los conductos pancreáticos.

Estos tumores se pueden localizar en cualquier parte del páncreas, pero son más frecuentes en la cabeza (70%). En 20% de los enfermos el compromiso es únicamente de la cola y en 10% es difuso13.

En el estudio microscópico se puede observar que la proliferación intraductal puede variar desde un epitelio mucinoso plano que tapiza un conducto dilatado, hasta una compleja formación de papilas17.

El principal diagnóstico diferencial es la neoplasia mucinosa quística del páncreas, de la que se diferencia porque carece de estroma de tipo ovárico, existe comunicación de la dilatación quística con los conductos del páncreas, no presenta pseudocápsula y puede existir compromiso multifocal19. Esta distinción es muy importante ya que constituye un factor pronóstico13.

Dependiendo de las características de las células que revisten los conductos, las NMIP se pueden dividir en20: NMIP de tipo gástrico: Las células que revisten las papilas o la dilatación quística son cilindricas altas, con abundante mucina apical, semejante a las células foveolares gástricas. NMIP de tipo intestinal: Posee papilas largas, villiformes, paralelas, con células que contienen menor cantidad de mucina, pseudoestratificadas y de núcleos alargados, a veces con células caliciformes. NMIP de tipo pancreatobiliar: Con papilas complejas revestidas por células cuboideas, de núcleos redondos, que recuerdan las neoplasias papilares de los conductos biliares.

Es importante destacar que en una NMIP puede haber una mezcla de estos tres tipos.

Existen además otros dos tipos de neoplasia intraductal pancreática que representan variantes de la NMIP: la neoplasia papilar intraductal onco-cítica (NPIO) y la neoplasia intraductal tubular (NIT)21.

En el año 2000, la OMS2 clasificó a las NMIP de acuerdo al grado de atipía epitelial presente en: Adenoma mucinoso papilar intraductal: Si no existe atipia epitelial o es leve (Figura 2A). Neoplasia mucinosa papilar intraductal borderline: Una NMIP con displasia epitelial moderada (Figura 2B). Carcinoma mucinoso intraductal papilar: NMIP con acentuada atipia citoarquitectural (Figura 2C).


Figura 2. Estudio microscópico de NMIP. A-Proliferación intraductal de células mucinosas neoplásicas con formación de papilas (flechas negras). Tinción H-E 100x. B-Adenoma mucinoso papilar intraductal. Tinción H-E 100x. C-NMIP con displasia moderada (borderline). Tinción H-E 400x. D-NMIP con displasia intensa (carcinoma mucinoso intraductal papilar). Tinción H-E 400x.

Cuando está presente un carcinoma invasor, la OMS recomienda denominarlo como carcinoma mucinoso papilar2. El carcinoma invasor puede estar presente en 35% de las NMIP, es más común que se asocie con una NMIP del conducto principal y habitualmente coexiste con displasia de alto grado13.

El grupo de expertos del Instituto de Anatomía Patológica de las Fuerzas Armadas de Estados Unidos de Norteamérica en su 4o fascículo sugieren otra clasificación22. Ellos proponen designarlas como NMIP acompañadas del grado de displasia correspondiente (bajo grado o leve, moderada, alto grado o intensa). En caso de existir un foco de carcinoma invasor recomiendan designarlo en forma separada, especificando el tipo histológico, grado y estadio. (Ejemplo: neoplasia mucinosa papilar intraductal del páncreas con carcinoma invasor)22.

Citología, estudio intraoperatorio y procesamiento de la pieza para estudio. El diagnóstico diferencial de NMIP y neoplasia mucinosa quística por punción y aspiración con aguja fina es difícil. En ambos casos se identifican células cilindricas del epitelio ductal con abundante mucina, y dependiendo del grado de displasia presente puede haber mayor o menor atipia citológica. La presencia de estructuras papilares podría orientar hacia una posible NMIP pero el diagnóstico no es definitivo21. Por esta razón, la real utilidad de la punción y aspiración con aguja fina en las lesiones quísticas del páncreas es la diferenciación de las lesiones mucinosas de otro tipo de lesiones y la estimación del grado de displasia presente21. De todas formas, el diagnóstico requiere del estudio de la pieza operatoria completa21.

El estudio intraoperatorio de las lesiones quísticas del páncreas está destinado principalmente al examen del borde quirúrgico en el páncreas y al estudio de lesiones macroscópicas sospechosas de carcinoma invasor, pero no permite un diagnóstico definitivo de NMIP ni descarta la presencia de carcinoma, datos obtenidos sólo con el estudio completo de la pieza21.

El examen histológico de la pieza operatoria debe ser acucioso ya que pueden existir pequeños focos de carcinoma invasor no visibles en el examen macroscópico. Es recomendable que si la pieza no es de gran tamaño se realice un estudio histológico completo de la misma. Si por el contrario, se trata de una pieza grande (ejemplo: 30 cm) y no es posible realizar el estudio completo de la misma debe enviarse a estudio el máximo de cortes posibles21.

Presentación clínica. La mayoría de las veces se presenta en pacientes mayores (promedio de edad 63 años) y afecta en forma más frecuente a los hombres (relación H:M/3:2)7,23,24.

Los pacientes con NMIP no tienen un cuadro clínico característico23. La mayoría presenta dolor abdominal inespecífico que se puede asociar a episodios de pancreatitis aguda o manifestaciones similares a las de una pancreatitis crónica. Antes de que esta enfermedad estuviera completamente caracterizada, muchos enfermos fueron tratados con el diagnóstico de pancreatitis crónica porque el dolor abdominal recurrente se asociaba al hallazgo de dilatación del conducto pancreático principal en el estudio de imágenes. En los últimos años se ha observado que los enfermos con una NMIP son de mayor edad que los con una pancreatitis crónica12.

En un estudio realizado por D'Angelica y cols23 a 63 enfermos se observó que 81% de los pacientes presentaron síntomas. Los más frecuentes fueron dolor abdominal (50%), pérdida de peso (43%) y diarrea o esteatorrea (22%). Se ha especulado que la baja de peso y la esteatorrea estarían asociadas a diferentes niveles de insuficiencia pancreática y que podrían ser secundarias a un aumento en la producción de mucina con obstrucción del conducto pancreático. La ictericia es infrecuente en las lesiones benignas y su presencia debe hacer sospechar la presencia de un tumor maligno. Otras características que sugieren un cáncer asociado a una NMIP son la edad mayor y el diagnóstico tardío o la descompensación a repetición de una diabetes mellitus. Es importante señalar que la ausencia de síntomas no asegura la benignidad de la lesión y se ha observado cáncer in situ o invasor hasta en 30% de los enfermos asintomáticos13,23.

DIAGNÓSTICO

Estudio radiológico. La correcta interpretación de las imágenes en un estudio radiológico permitirá identificar y caracterizar la lesión y facilitará la resección quirúrgica13.

El examen de elección para evaluar estas lesiones es la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada25. En este estudio se pueden observar las características de la papila de Vater (aumento o protrusión, salida de mucina a través de ella) y del conducto pancreático como comunicación de la lesión con ellos, dilatación del conducto principal o de los secundarios (segmentaria o generalizada) y características de la pared del conducto (crecimiento de papilomas o áreas de degeneración maligna)26. Sin embargo, es un examen invasivo y no está exento de riesgo. Por esta razón, actualmente se prefiere utilizar otras modalidades de imagen como ultrasonido (US), tomografía computada (TAC) o resonancia magnética (RM)13.

NMIP variedad conducto principal. El compromiso puede ser segmentario o difuso. En los diferentes estudios (US-TAC-RM) se puede observar dilatación moderada o acentuada del conducto pancreático principal (Figura 3) y protrusión de la papila hacia el lumen duodenal, signo muy específico de NMIP y que se puede observar en la TAC o en la RM27. Además se pueden identificar imágenes densas en el lumen o en la pared del conducto, que podrían indicar la presencia de un tumor o de acúmulos de mucina. El tumor propiamente tal puede ser difícil de visualizar debido a su pequeño tamaño y a su forma (en general se observa plano).


Figura 3. NMIP variedad conducto principal. Corte axial de TAC con múltiples detectores, muestra dilatación difusa del conducto pancreático principal (flechas blancas).

NMIP variedad conductos secundarios. Ija. mayoría de las veces compromete el proceso uncinado y en la minoría el cuerpo y cola. Se caracteriza por la presencia de múltiples quistes de 1 a 2 cm de diámetro, interconectados y que contienen mucina o nodulos murales. Se puede asociar a dilatación del conducto principal que en general es secundaria a obstrucción por mucina más densa. En el estudio de imagen se observa dilatación quística de ramas ductales, de contornos lobulados, con múltiples septos y que es hipo o anecogénica al US, hipodensa a la TAC (Figura 4A y B) e hiperintensa en secuencias ponderadas en T2 a la RM (Figura 5A)28.


Figura 4 A y B. NMIP variedad conductos secundarios. Cortes axiales de TAC con múltiples detectores. Se observa una lesión multiquística en la cabeza pancreática (flecha blanca) que conecta con el conducto principal (flecha negra).

El desarrollo de la TAC con múltiples detectores y de la RM (Figura 5B y 6A, B, C), con alta resolución espacial y de contraste respectivamente, ha favorecido el diagnóstico de estas lesiones en forma no invasiva. En estos exámenes se puede demostrar la comunicación de la lesión con el conducto pancreático y la presencia de nodulos murales. El refuerzo de estos últimos sugiere en forma importante una NMIP.


Figura 5. NMIP variedad conductos secundarios (flecha blanca). A-Corte axial de RM en secuencia ponderada en T2 muestra múltiples lesiones quisticas en cola pancreática. B-Colangiopancreatografía por RM. Se observan múltiples lesiones quisticas en forma difusa en el parénquima pancreático sin asociarse a dilatación del conducto principal.


Figura 6. NMIP variedad conductos secundarios. Resonancia magnética de abdomen. Corte coronal (A), axial (B) y colangiorresonancia por RM (C). Imagen ponderada en T2, donde se identifican lesiones quisticas multiloculares en el proceso uncinado que conectan con el conducto pancreático principal (flecha blanca).

La presencia de compromiso o dilatación acentuada del conducto pancreático principal, compromiso difuso o multifocal, presencia de una masa sólida, de un gran nodulo mural o la obstrucción del colédoco son elementos sugerentes de malignidad29.

Otros estudios

a) Endosonografía: Es un buen estudio para la evaluación de tumores quísticos del páncreas. Se puede obtener imágenes detalladas de la pared y de la arquitectura interna de la lesión. Sin embargo, se ha observado limitaciones por la baja sensibilidad y especificidad en la diferenciación entre los diferentes tipos de tumores pancreáticos y entre la naturaleza benigna o maligna de estos. Puede ser útil para guiar punciones para estudio. La mayor utilidad se ha observado en el seguimiento de las lesiones al facilitar el estudio del páncreas remanente12,30.

b) Pancreatoscopia y ultrasonografía intra-ductal: Es un nuevo método propuesto para la evaluación de las enfermedades pancreáticas, fundamentalmente cuando una estenosis del conducto pancreático no se puede diferenciar de una neoplasia. También puede ser útil en la detección de un carcinoma in situ o de tumores pequeños. La combinación de estas dos técnicas se asocia a un aumento en la sensibilidad diagnóstica que puede llegar a 90%12,31.

c) Aspiración percutánea con aguja fina: El análisis citopatológico o anatomopatológico del tejido obtenido a través de una aspiración percutánea guiada por endosonografía tiene una alta sensibilidad (91%) en el diagnóstico de una NMIP cuando están presentes nodulos murales, alteración de los conductos pancreáticos o estenosis del conducto pancreático principal. Es útil cuando no hay eliminación de mucus a través de la papila13. En un estudio de Maire y cols32, con esta técnica se logró el diagnóstico en 83% de los enfermos que no presentaban eliminación de mucus a través de la papila. Sin embargo, la relativa baja celularidad del aspirado es la limitante más importante en el estudio y puede disminuir la sensibilidad a 20%. En general, la sensibilidad para diferenciar una lesión benigna de una maligna con el estudio del líquido pancreático es de 13% a 47%. Además, es importante tener en cuenta que este tipo de estudios entrega información de regiones del conducto pancreático, que pueden no representar la anatomía de todo el conducto y que la mayoría de las veces, la diferenciación entre lesiones benignas y malignas no se podrá obtener sólo con el análisis citológico. Por otra parte, no hay que desconocer que este procedimiento también puede presentar complicaciones como pancreatitis, sangrado, fístulas pancreáticas e implante neoplásico en el trayecto de la punción12.

Diagnóstico diferencial. Se realiza principalmente con los cistoadenomas (seroso y mucinoso), cistoadenocarcinomas y los pseudoquistes del páncreas. Los cistoadenomas mucinosos y los cistoadenocarcinomas mucinosos en general se presentan en mujeres de edad media, no están comunicados con el conducto pancreático principal y se ubican con más frecuencia en la cola, donde se identifican quistes mayores de 2 cm. Los cistoadenomas serosos están compuestos por múltiples quistes pequeños menores de 2 cm (Figura 7), son más frecuentes en mujeres mayores, son benignos, en general se ubican en la cabeza o cuerpo y tampoco están comunicados con el conducto principal. Los pseudoquistes son las lesiones quísticas más frecuentes del páncreas, generalmente están conectados con el conducto pancreático principal y se asocian a signos de pancreatitis crónica como dilatación del conducto principal y calcificaciones. A diferencia de NMIP, no presentan nodulos murales, globos de mucina ni protrusión de la papila33.


Figura 7. Cistoadenoma seroso. Corte axial de TAC con múltiples detectores muestra una lesión multiquistica en la cabeza pancreática sin conexión con el conducto principal (flecha blanca). Los quistes son menores a 2 cm.

Asociación con otras neoplasias. Se ha descrito que con frecuencia, las NMIP se pueden asociar a otras neoplasias extrapancreáticas12. Sugiyama y cols3 evaluaron a 42 enfermos y encontraron que 48% de ellos desarrollaron un tumor extrapancreático y que en 36% éste fue maligno. El mayor compromiso se observó en el colon (33,3%) y en el estómago (26,7%).

En otro estudio, Choi y cols35 evaluaron a 6l enfermos con una NMIP y observaron que 24 (39%) de ellos presentaron uno o más tumores extrapan-creáticos, la mayoría malignos. El estómago y el colon también fueron los órganos que con más frecuencia se comprometieron. Se diagnosticaron 8 tumores antes de la NMIP, 15 en forma simultánea y 3 en forma posterior. Estos enfermos se caracterizaron por presentar un mayor porcentaje de NMIP borderline y de ubicación distal. Sin embargo, no se observaron diferencias significativas en la sobrevida de los pacientes con una NMIP asociada o no con un tumor extrapancreático. Otro hallazgo importante fue que los enfermos con una NMIP tuvieron un significativo mayor porcentaje de tumores extrapancreáticos que los enfermos con un tumor quístico mucinoso o con un adenocarcinoma del páncreas.

Los cambios genéticos pueden tener un rol importante en el desanollo de tumores extrapan-creáticos, especialmente en los cánceres del tracto digestivo. La carcinogénesis de las NMIP y del cáncer colonectal es similar, desde la presencia de un adenoma hasta el desarrollo de un cáncer invasor y ambas tienen alteraciones comunes como mutaciones en el oncogen k-ras36, la sobreexpresión del gen HER-2/neu37 y la inactivación del gen STK11/ LKB138. Todos los enfermos con una NMIP deberían ser estudiados con una endoscopia digestiva alta y una colonoscopia, con el fin de detectar en forma precoz un tumor gástrico o colónico asociado.

Tratamiento. Tratamiento quirúrgico: El principal objetivo de la cirugía es realizar una completa resección de la enfermedad, con márgenes negativos, con el fin de disminuir la posibilidad de recunencia en el páncreas remanente12,13,24. El tratamiento quirúrgico depende fundamentalmente del estado clínico del enfermo al momento de la cirugía y de las características de la lesión en el estudio de imágenes.

- Tumores del conducto principal: La frecuencia de malignidad (cáncer in situ o invasor) es de 60% a 92% y aproximadamente dos tercios de estas neoplasias son invasoras al momento del diagnóstico13. Se ha observado que los enfermos sintomáticos, que presentan un conducto mayor de 15 mm o tienen nodulos parietales tienen una mayor probabilidad de presentar un tumor invasor. En un estudio de Salvia y cols8 se observó que las neoplasias malignas las presentaban los pacientes de mayor edad, con ictericia y con descompensación de la diabetes. Sin embargo, también se observó que 29% de los enfermos con cáncer fueron asintomáticos y por lo tanto, el análisis clínico y radiológico no permitió determinar con exactitud el carácter de la lesión.

La sobrevida a 5 años de los enfermos con lesiones benignas o no invasivas es cercana a 100%, mientras que en los enfermos con lesiones malignas es de 36%-60%13, por lo que se sugiere que la resección al momento del diagnóstico debe ser el tratamiento de elección de los enfermos con una NMIP que comprometa el conducto principal.

- Tumores de conductos secundarios: La posibilidad de malignidad es de 6% a 46% y de cáncer invasor de 0% a 31%13. Esto se asocia fundamentalmente con el tamaño del conducto (>30 mm) y con la presencia de nodulos parietales. De esta forma, aquellos enfermos asintomáticos, con dilatación del conducto periférico hasta 30 mm y sin nodulos parietales podrían ser observados y sometidos a seguimiento estricto con imágenes. Es importante considerar que esta conducta debe ser evaluada para cada caso en particular. En los enfermos sintomáticos, que requieran un seguimiento prolongado o que exista duda diagnóstica, la cirugía será el tratamiento de elección13.

El tratamiento quirúrgico de elección en los enfermos con sospecha de malignidad es la pancreatectomía (pancreatoduodenectomía, pan-createctomía corporocaudal o pancreatectomía total) con disección linfática12,13. En los pacientes que no presentan criterios de malignidad (clínicos, de laboratorio o imagenológicos), se puede plantear una resección segmentaria, pero teniendo en cuenta la morbilidad asociada a esta intervención y la posibilidad de una futura resección radical.

Tratamiento adyuvante: No existe un rol demostrado de las terapias adyuvantes en los enfermos con una NMIP12.

PRONÓSTICO

El pronóstico de los enfermos está dado por la resección quirúrgica completa y por la ausencia de un carcinoma invasor12,13,23,24 . Los casos de NMIP que han presentado metástasis posterior a la resección, se han asociado a la presencia de focos de carcinoma invasor no detectados, por inadecuado muestreo de la pieza operatoria o por la no inclusión de estos focos en la resección. También se han descrito casos de recunencia con márgenes de resección negativos, que se explicarían por la multicentricidad que caracteriza a estas neoplasias. La presencia de carcinoma invasor afecta en forma adversa el pronóstico; el carcinoma tubular parece ser casi tan agresivo como el adenocarcinoma ductal convencional no asociadoa NMIP, pero el carcinoma mucinoso parece tener un pronóstico relativamente mejor, con una sobrevida de 55% a 5 años, incluso en aquellos pacientes con tumores grandes y metástasis en ganglios linfáticos.

Factores pronósticos. Se han estudiado diferentes factores pronósticos como:

a) Enfermedad maligna: En la mayoría de las oportunidades no se podrá diferenciar una NMIP maligna de una benigna en el estudio preoperatorio. Aun en los enfermos con enfermedad catalogada como benigna es posible la recurrencia y en estos casos, se deberá pensar como primera posibilidad, que un componente maligno no apreciado en la cirugía original o un foco sincrónico debido a multicentricidad de la enfermedad estuvo presente. Se ha observado que las NMIP benignas tienen un mejor pronóstico que las malignas y es el principal factor asociado con la sobrevida de estos enfermos. En estos casos, la recunencia en el tejido pancreático o extrapancreático se puede observar en 50% a 90% de los enfermos, disminuyendo la sobrevida a 5 años a menos de 50%. En el estudio de D'Angelica y cols23 se observó que la sobrevida de los tumores menores de 1,9 cm fue de 67%, la que descendió a 42% en los de 2 o más cm. Esto también está relacionado con la mayor posibilidad que existe de diseminación a los ganglios linfáticos. Hay que destacar que en la mayoría de los enfermos el diagnóstico se realiza cuando hay pequeños focos de adenocarcinoma y por esto, los enfermos tienen mejor pronóstico que los con un adenocarcinoma clásico del páncreas (45% vs 15%-25%). Sin embargo, si se comparan ambos cánceres según etapas, la sobrevida de los enfermos con un cáncer derivado de una NMIP es levemente superior a la de aquellos con un cáncer clásico, lo que sugiere que esta enfermedad también es de mal pronóstico12.
b) Metástasis linfonodales: Las NMIP malignas se asocian en bajo porcentaje a compromiso linfo-nodal y usualmente compromete los ganglios peripancreáticos. Se ha observado compromiso de éstos en 29% a 46% de los enfermos con tumores malignos y se asocia a un peor pronóstico, disminuyendo la sobrevida a 5 años de 83% a 30%, según lo comunicado en el Memorial Sloan-Kettering23. En otro estudio24 se reportó una sobrevida a 1, 2 y 5 años de 45%, 24% y 0% cuando los ganglios estuvieron comprometidos, comparado con 95%, 95% y 85% cuando no estuvieron comprometidos.
c) Invasión vascular y neural: Se asocia a un peor pronóstico, disminuyendo la sobrevida a 5 años de 83% y 77% en los enfermos que no presentan a 0% y 57% en los que presentan12.
d) Tipo histológico: El tipo coloideo tiene mejor pronóstico que el tubular. Los tumores tubulares se asocian a mayor compromiso ganglionar y a compromiso vascular12.
e) Bordes quirúrgicos: No hay información concreta en relación al pronóstico de los enfermos según los bordes quirúrgicos. En el estudio de D'Angelica y cols23 se observó que el pronóstico estaría determinado fundamentalmente por las características del tumor primario más que por el compromiso del borde quirúrgico, pero Sohn y cols observaron que la sobrevida a 1, 2 y 5 años de los enfermos con bordes negativos fue de 78%, 62% y 46% a diferencia de los enfermos con bordes positivos en que fue de 40%, 0% y 0%24.
f) Compromiso del conducto pancreático principal v/s conductos secundarios: Los enfermos con tumores localizados en los conductos secundarios tendrían un mejor pronóstico. En un estudio realizado por Sohn y cols2 se observó que la sobrevida a 5 años fue de 69%, 56% y 62% en los enfermos con tumores de conducto secundarios, conducto principal y mixto, pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa.

Seguimiento. En los enfermos no operados la opción de seguimiento se apoyará en la edad del enfermo, las enfermedades asociadas y la estimación del riesgo de cáncer de la lesión13. El riesgo de cáncer es mayor en las lesiones que comprometen el conducto principal. En aquellos con compromiso de conductos periféricos se ha observado que existe mayor posibilidad de malignización en los pacientes sintomáticos. En pocos trabajos se han estudiado factores de riesgo de malignización en pacientes asintomáticos. Sin embargo, y a pesar de lo limitado de ellos, en el seguimiento entre 12 y 36 meses no se desarrolló un cáncer invasor en los pacientes cuyo conducto principal medía 6 mm o menos o no presentaba nodulos murales. Idealmente el estudio imageno-lógico con que se inicia el seguimiento debe proveer una adecuada información en relación al tamaño de la lesión, del conducto pancreático principal y la presencia de nodulos parietales. Se sugiere un seguimiento anual en lesiones menores de 10 mm, entre 6 y 12 meses en las de 10-20 mm y cada 3 a 6 meses en las mayores de 20 mm13.

Si en el seguimiento la lesión se torna sintomática, presenta un tamaño mayor de 3 cm, el conducto pancreático principal mide más de 6 mm o aparecen nodulos parietales, se deberá indicar la resección. El intervalo de observación se podrá ampliar después de 2 años sin modificaciones13.

En los pacientes en que se ha resecado una NMIP benigna, se debería realizar un seguimiento con el fin de detectar un posible compromiso del resto del tejido pancreático. Se estima que 7% de los enfermos pueden desarrollar nuevos focos de NMIP en el tejido pancreático remanente, por lo que se sugiere un control anual. Los enfermos con tumores malignos tienen un mayor riesgo de recurrencia y probablemente deben ser evaluados cada 6 meses. Los niveles de CEA o de CA 19-9 no han demostrado ser útiles en el seguimiento13.

Agradecimiento

Los autores agradecen al Dr. Ignacio Duarte G, Profesor Titular del Departamento de Anatomía Patológica de la Pontificia Universidad Católica de Chile, por la lectura crítica y los comentarios sobre el manuscrito.

 

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Recibido el 5 de marzo, 2007. Aceptado el 25 de junio, 2007

Correspondencia a: Dr. Jean Michel Butte B. Departamento de Cirugía Digestiva, División de Cirugía, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Marcoleta 367. Santiago, Chile. Teléfonos: 56-2-3543462, 56-2-3543870. Fax 56-2-6329620. E mail: mbutte@gmail.com