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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.136 n.4 Santiago abr. 2008

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872008000400013 

 

Rev Méd Chile 2008; 136: 507-516

Artículos de Revisión

 

Manejo de la constipación crónica del adulto: Actualización

Constipation in adults. An update

 

Pamela Cofré L1, Fernando Germain P2, Luis Medina L1, Hernán Orellana G2, Juan Suárez M2, Teresa Vergara A1.

1Departamento de Gastroenterología, 2Servicio de Cirugía, Hospital Naval Almirante Nef, Viña del Mar. Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso. Chile.

Dirección para correspondencia


Constipation affects 2% to 27% of individuals. It is associated to irritable bowel syndrome in 59% of cases, to a pelvic floor dysfunction in 29% and to a low transit time in 13%. During assessment of patients with constipation the effects of medications and chronic diseases must be discarded and the ideal is to determine which type of functional disorder it present. An algorithm for the management of chronic idiopathic constipation, that includes a recommendation to increase fiber and liquid intake as an initial approach and an orientation to the use of different laxatives, is presented. The usefulness of biofeedback in patients with pelvic floor dysfunction and without organic cause of constipation, is also discussed.

(Key words: Biofeedback; Constipation; Laxatives)


La constipación es un síntoma frecuente que afecta entre 2% y 27%1-3 de la población en países occidentales, dependiendo del grupo estudiado y la definición usada, siendo más frecuente en mujeres y ancianos. Su alta prevalencia, asociado a los costos que su estudio implica, hace necesario manejarla de la manera más eficiente posible.

El objetivo principal de esta actualización es divulgar los conocimientos científicos sobre constipación para optimizar el manejo de este síntoma-enfermedad4-14. El abordaje claramente insuficiente de esta patología por parte de los médicos, junto con una publicidad excesiva y sesgada, constituye una de las causas de la enorme autoprescripción de laxantes en la población, sin obtener una solución adecuada del problema.

DEFINICIÓN

En general, se entiende por constipación la presencia de los siguientes síntomas: heces duras, evacuación infrecuente (menos de tres veces por semana), esfuerzo excesivo, sensación de bloqueo, evacuación incompleta o frustra, o maniobra digital para facilitarla. Si dos o más de estas condiciones están presente por al menos 3 meses en el último año, en 25% o más de las evacuaciones, se constituyen los criterios de Roma II (Tabla 1) que son útiles en la selección de pacientes en la práctica y en la investigación.


La mayoría de los pacientes tiene síntomas de larga data sin un desorden subyacente relevante, respondiendo habitualmente a una prueba terapéutica de fibra y laxantes. Los que no responden a estas medidas se consideran con constipación refractaria, requiriendo mayor estudio.

ETIOLOGÍA

La constipación es frecuentemente multifactorial y su diagnóstico diferencial abarca un amplio espectro de patologías que se resumen en la Tabla 2 distinguiéndose los siguientes grupos: Enfermedades sistémicas, enfermedades estructurales colorrectales, secundaria a fármacos y desórdenes de la motilidad colorrectal. Este último grupo incluye la inercia colónica, disfunción del piso pelviano y constipación de tránsito normal, las cuales revisaremos especialmente.


Constipación de tránsito normal. Este grupo está constituido por aquellos pacientes constipados que tienen un tránsito colónico normal incluyendo el síndrome de intestino irritable (SU) de predominio constipación, en que el dolor que cede tras la defecación es el síntoma predominante y la constipación funcional, que es un desorden funcional digestivo con sensación de defecación incompleta, dificultosa e infrecuente, que no cumple con los criterios de SU y en el que no se ha demostrado anormalidades fisiológicas.

Un avance conceptual ha sido distinguir entre estos dos grupos, ya que ha habido la tendencia a etiquetar estos pacientes constipados con tránsito colónico normal como portadores de SU, pero con poca evidencia que lo justifique, más aún que no hay datos publicados que muestren que el SU con constipación se caracteriza principalmente por un tránsito colónico normal. En la práctica clínica, el médico debe intentar diferenciar entre los pacientes con constipación funcional de aquellos con SU, de acuerdo con la recomendación de consenso de los criterios de Roma III (Tabla 3), sin embargo, esto no es siempre posible ya que muchos pacientes constipados presentan algún grado de malestar abdominal9,15,18.


Constipación de tránsito lento (CTL) o inercia colónica. Este cuadro clínico se presenta principalmente en mujeres jóvenes, que presentan movimientos intestinales infrecuentes (lo menos a la semana) pudiendo acompañarse de síntomas como meteorismo y malestar abdominal.

En algunos individuos, la base de este tránsito lento puede estar en relación a la dieta o hábitos, y en otros probablemente tiene una base fisiopa-tológica, con un enlentecimiento del movimiento del colon proximal al distal.

Se ha sugerido que existen 2 subtipos de constipación con tránsito lento:

1. Inercia colónica relacionada posiblemente a un deterioro de la actividad colónica propulsiva, (reducción del número diario de contracciones propagadas de alta amplitud). Su ausencia se expresa en el tiempo prolongado de permanencia del residuo fecal en el colon derecho. 2. Aumento de actividad motora no coordinada en el colon distal que produce una barrera funcional o resistencia al tránsito normal.

La distinción entre estos dos mecanismos requiere manometría colónica para su definición, sin embargo, esta técnica está limitada sólo a algunos centros y con fines de investigación6,19.

Estudios histopatológicos en estos pacientes muestran: disminución de las neuronas que expresan el neurotransmisor excitatorio sustancia P de los plexos mioentéricos; anormalidad en los transmisores inhibitorios péptido intestinal vasoactivo (VIP) y óxido nítrico (ON), y disminución de las células intersticiales de Cajal, todos los cuales se postulan como reguladores de la motilidad intestinal20-22.

Dis función o disinergia del piso pelviano (DPP). Es una forma de constipación que presenta síntomas de dificultad defecatoria o sensación de evacuación incompleta. Se debe a múltiples causas orgánicas como rectocele, intususcepción o prolapso rectal, sigmoidocele obstructivo y descenso perineal excesivo; o funcionales como historia de abusos sexuales o físicos; falta de coordinación entre la contracción o relajación de músculos abdominales y perineales al defecar. Estas alteraciones pueden diagnosticarse clínicamente y por exámenes complementarios como la defecografía.

EVALUACIÓN CLÍNICA

Historia y examen físico. Una cuidadosa historia y un completo examen físico pueden descartar la mayoría de las causas secundarias de constipación. Se debe buscar dirigidamente los síntomas de alarma como son el inicio tardío de constipación o el cambio en el perfil de su constipación habitual, sangre en las heces, pérdida de peso, anorexia y antecedentes de cáncer de colon en familiares. Todos ellos obligan al estudio completo del colon, ya sea endoscópico o radiológico.

Una evaluación de la forma de las deposiciones puede orientar sobre el tiempo de tránsito colónico; por ejemplo, heces duras se relacionan con tránsito colónico lento. Interrogar sobre el síntoma predominante o la presencia de síntomas como dolor o distensión que alivian con la defecación, los que orientan a síndrome de intestino irritable. La disfunción del piso pelviano se sospecha si hay esfuerzo excesivo y prolongado antes de defecar, uso de supositorios o enemas, necesidad de compresión vaginal, perineal o digitación rectal para el paso de las heces. También preguntar con qué frecuencia siente el deseo de evacuar y si se atiende tal necesidad.

Interrogar al paciente sobre el uso de laxantes: tipo, frecuencia, dosis y efecto y consignar todos los medicamentos que consume.

Se debe considerar el examen físico general, rectal y perineal en búsqueda de cicatrices, fisuras, fístulas, etc. Observar el periné en reposo y al pujar para evaluar el descenso perineal (normal entre 1 y 3,5 cm)5. Un descenso reducido puede indicar incapacidad de relajar los músculos del piso pelviano durante la defecación. Un descenso excesivo (bajo el plano de los isquiones mayor de 3,5 cm) puede indicar laxitud del periné asociada a evacuación incompleta. También observar si la mucosa rectal prolapsa o hay abombamiento del periné con el pujo. El examen digital debe determinar si hay impactación fecal, estrechez anal, masa rectal o si hay defecto en la pared anterior del recto sugerente de rectocele. Evaluar el tono del esfínter en reposo y a la contracción voluntaria. Palpar el músculo puborrectal apreciando si hay dolor. Finalmente, evaluar la integración de las fuerzas de expulsión pidiendo al paciente que expulse el dedo.

Exámenes habituales. Los exámenes útiles en el grupo de pacientes con constipación son: función tiroidea, calcemia, glicemia, electrolitos plasmáticos, creatininemia, hemograma y VHS.

Puede ser necesario realizar un examen completo del colon con una colonoscopia o enema baritada para excluir enfermedad estructural como el cáncer de colon, lo que es obligatorio si existen los síntomas de alarma antes mencionados.

Exámenes fisiológicos. Son necesarios sólo en pacientes con síntomas refractarios.

Tiempo de tránsito colónico con marcadores. La medición del tiempo de tránsito colónico (oro-anal) es el test inicial, para distinguir entre constipación de tránsito lento de aquella con tránsito normal.

Normalmente, el tiempo de tránsito colónico (oro-anal) es menor de 72 h, lo que se mide al realizar una radiografía de abdomen simple 5 días después de ingerida una cápsula con 20 ó 24 marcadores radiopacos; durante ese período el paciente no debe consumir laxantes ni realizarse enemas. La retención de más de 20% de los marcadores (4 ó 5) indica un tránsito prolongado. Este método ha sido utilizado para objetivar la constipación y definir tres tipos de retención de los marcadores: en colon derecho, izquierdo y rectosigmoideo, aunque no explicaría lo que ocurre en los diferentes segmentos del colon en tiempo real23. Pese a esta consideración pensamos, al igual que muchos autores, que debe seguir empleándose por su facilidad de imple-mentación, interpretación y utilidad práctica.

Manometría ano-rectal. En pacientes con síntomas o hallazgos sugerentes de disfunción de piso pelviano se propicia la manometría ano-rectal que permite evaluar la relajación del esfínter anal interno durante la distensión del recto con un balón con aire (reflejo inhibitorio recto anal). La presencia del reflejo descarta una enfermedad de Hirschprung; en cambio su ausencia sugiere la posibilidad de ésta, debiendo confirmarse con una biopsia quirúrgica rectal. No obstante en la mayoría de los pacientes este hallazgo es debido a una dilatación del recto por la retención fecal y a una insuficiente distensión de la pared rectal por el balón. Una hiperpresión de reposo junto con escaso aumento de la presión durante la contracción, y falta de relajación o aumento al pujar sugieren una dificultad de relajación del esfínter anal14. La hiposensibilidad rectal sugerida por un aumento del volumen de distensión del balón requerido para evocar la sensación de defecar, puede traducir un desorden neurológico, pero más frecuentemente resulta de una capacidad rectal aumentada debido a una prolongada retención fecal.

Test de expulsión del balón. Este es un test simple, de screening, para los trastornos de la defecación. Se instala un balón de látex en el recto que se llena con 50 ml de aire o agua y luego se pide al paciente que lo expulse. La incapacidad para evacuarlo en 2 ó 3 min sugiere un desorden de la defecación14.

Defecografía. La defecografía se considera si los exámenes anteriores muestran resultados equívocos o el examen clínico hace sospechar una anormalidad anatómica del recto que impida la defecación como por ejemplo prolapso rectal, rectocele, etc.

Se realiza introduciendo bario espeso en el recto y sentando al paciente en un receptáculo radio lúcido. Se toman radiografías seriadas o idealmente un video durante la fluoroscopia mientras el paciente está en reposo y luego pujando. Este procedimiento se usa para determinar el grado de vaciamiento rectal, medir el ángulo anorrectal, el descenso perineal y detectar anormalidades estructurales que puedan dificultar la defecación. La defecografía por resonancia nuclear magnética (RNM) es una alternativa actualmente en evaluación . En un estudio comparativo entre video proctografía y RNM no hubo ventajas de esta última y su costo era aproximadamente 10 veces mayor25.

Otros métodos utilizados. La. medición del tiempo de tránsito oro-cecal a través del test de la lactulosa26 o de la cintigrafía de intestino delgado27 deben ser considerados dentro de la evaluación preoperatoria de los pacientes con CTL por ser métodos no invasivos y con buena correlación.

También se incluye el estudio de motilidad antroduodenal y del intestino delgado28,29 para seleccionar al subgrupo de pacientes con CTL refractarios a tratamiento que podrían beneficiarse de una colectomía.

Clasificación. Después de esta evaluación la constipación de cada paciente puede clasificarse tentativamente en una de las siguientes seis grandes categorías: 1) Constipación secundaria a patología orgánica o a medicamentos. 2) Constipación asociada a síndrome de intestino irritable. 3) Constipación funcional. 4) Constipación de tránsito lento o inercia colónica. 5) Disfunción o disinergia del piso pelviano. 6) Combinación de tránsito lento y disfunción del piso pelviano.

MANEJO

La terapia inicial con fibra en la dieta, asociada eventualmente a laxantes osmóticos suaves (leche de magnesia) será exitoso en la gran mayoría de los casos, quedando un grupo de pacientes refractarios los cuales se tratarán de acuerdo a los algoritmos 1 y 2.



TRATAMIENTO DE LA CONSTIPACIÓN

Fibra y laxantes. El consumo de líquidos suficiente (8-10 vasos al día), junto con fibra debe indicarse en todos los pacientes con constipación, intentando alcanzar los 20-25 g al día, ya sea con cambios en la dieta o con suplementos comerciales (por ejemplo, semillas de plántago ovata). La aceptación de fibra por el paciente no siempre es buena, por efectos colaterales tales como: flatulencia, distensión, meteorismo y sabor desagradable. Para mejorar la tolerancia debe introducirse paulatinamente durante un período de 2 semanas.

Los pacientes que no responden pronto a las indicaciones dietéticas o con comorbilidades tales como hipertensión arterial, nefropatía, diabetes, etc. serán evaluados por nutricionista, midiendo la ingesta real de fibra.

Los pacientes que no responden a la fibra recibirán laxantes osmóticos como la leche de magnesia, lactulosa o polietilenglicol (PEG 3350) sin electrolitos, ajustando la dosis para obtener heces blandas. El PEG, dentro de éstos, es seguro y bien tolerado; es una sustancia inerte, no metabolizada por las bacterias colónicas. Una dosis de 17 g por día, acompañado de 250 mi de agua aumenta la frecuencia de evacuaciones y disminuye las deposiciones duras. La dosis debe titularse según respuesta7.

Si no hay respuesta, algunos consideran el uso de laxantes estimulantes, los que fomentan la acumulación de agua y electrolitos en el lumen colónico y estimulan la motilidad intestinal actuando directamente en el plexo mientérico. Se incluyen en este grupo: a) Los derivados de difenilmetanos (fenolftaleína, bisacodilo). b) las antroquinonas (contenido en cascara sagrada, senna, ruibarbo y aloe). Los laxantes estimulantes deben usarse sólo en forma excepcional, en casos refractarios de constipación y en dosis mínimas efectivas.

Proquinéticos. Hasta recientemente se contaba con el tegaserod, un agonista parcial de los receptores 5HT4 con acción proquinética30. El fármaco fue retirado por la Food and Drugs Administration (FDA) por la identificación de un número excesivo de eventos cardiovasculares.

El betanecol, agonista colinérgico, en dosis de 25-50 mg, 3 6 4 veces por día, alivia la constipación secundaria a la terapia con antidepresivos tricíclieos. Su rol en otros tipos de constipación es pobremente definido12.

Otra droga recientemente aprobada por la FDA para el tratamiento de la constipación crónica funcional es el lubiproston (prostona metabolito de la prostaglandina El) agente estimulador de los canales de cloro del epitelio gastrointestinal, que actúa aumentando la secreción de fluidos a nivel intestinal31.

Terapia de biofeedback. Se utiliza en el manejo de la constipación por disfunción del piso pelviano. Los pacientes reciben una información visual y auditiva del funcionamiento de su esfínter anal y músculos del piso pelviano. Se entrena a los pacientes para relajar estos músculos durante el pujo y coordinar esto con maniobras abdominales para potenciar la entrada de las heces en el recto. El biofeedback puede realizarse con electromiografía ano-rectal o con un catéter de manometría. Para enfatizar la normal coordinación en una defecación exitosa se puede simular la defecación con un balón rectal (el mismo usado en el test de expulsión del balón) o con un artículo de silicona similar en forma y consistencia al bolo fecal. Una revisión sistemática de estudios de biofeedback muestra un éxito global de 67%, aunque faltan datos de estudios controlados6.

Nuestro grupo de trabajo efectúa este tipo de terapia después de un estudio completo del paciente, medición del puntaje (score) de constipación32 y evaluación del mismo, a largo plazo, después del tratamiento. El paciente acude a sesiones semanales y luego mensuales de reentrenamiento de su evacuación, lo que se logra mediante educación sobre fisiología de la defecación, ejercicios musculares coordinados de contracción abdominal y relajación del piso pélvico, expulsión de balón intrarrectal y biofeedback manóme trico. Todo lo anterior es efectuado y supervisado en forma colaborativa por gastroente-rólogos y kinesiólogos especializados en el tema.

Toxina botulínica. La neurotoxina inhibe la contracción del músculo liso gastrointestinal y esfínteres, así como también bloquea las terminaciones nerviosas colinérgicas en el sistema nervioso autónomo sin bloquear la respuesta noradrenérgica mediada por el óxido nítrico. Estos aspectos han promovido el interés en usarla como tratamiento para los músculos con hiperactividad, como el esfínter anal, así como en la constipación por obstrucción funcional del canal de salida33,34. La toxina botulínica puede producir mejoría en aquellos pacientes con DPP que no responden a la terapia con biofeedback.

Cirugía. Puede estar indicada en casos ultraseleccionados después de un estudio completo efectuado por el gastroenterólogo y en quienes las terapias médicas han fracasado.

Se reitera que los candidatos a cirugía deberán repetir el tránsito con marcadores después de usar fibra y laxantes, ya que este estudio puede experimentar variaciones significativas26. El reflejo inhibitorio recto anal (durante la manóme tría), debe estar presente, descartando enfermedad de Hirschprung de segmento corto y ultracorto; si tal reflejo estuviese ausente en un recto dilatado deberá efectuarse la biopsia quirúrgica rectal correspondiente que asegure una inervación normal del intestino distal.

También debe considerarse antes de la cirugía, una medición del tránsito oro-cecal y estudio de motilidad antroduodenal y de intestino delgado para descartar una dismotilidad entérica generalizada en cuyo caso la cirugía muestra malos resultados29.

Algunos autores recomiendan incluso una evaluación psiquiátrica previa a la cirugía junto al test de personalidad de Minnesota30. Los pacientes que presentan la "tríada neurótica" consistente en altos niveles de hipocondría, depresión e histeria pueden presentar con mayor frecuencia la recurrencia de síntomas después de la cirugía como son meteorismo, dolor rectal e incluso constipación.

La cirugía será diferente según el tipo constipación. Existen operaciones específicas cuyos resultados dependerán de su correcta indicación en los casos de: constipación por DPP provocada por patología orgánica significativa como es el prolapso rectal completo, el sigmoidocele grado III, o el rectocele cuya evacuación mejora con maniobras de digitación o el uso de un tampón vaginal.

En los casos de constipación por TL exclusivo está indicada la colectomía total con anastomosis ileo-rectal, con 90%-97% de éxito en grupos seleccionados15. La gran mayoría de estos pacientes presentan un promedio de 4 evacuaciones al día, sin diarrea ni incontinencia. Un problema importante tras esta cirugía ha sido la obstrucción intestinal por adherencias a largo plazo (20%-25% de los casos, la mitad de los cuales requieren laparotomía y enterolisis).

En aquellos pacientes que presentan constipación por TL asociada a DPP, la colectomía total tendrá un importante porcentaje de fracaso por lo cual deberán previamente mejorar de su DPP con terapia de biofeedback.

Agradecimientos

Nuestros agradecimientos a la Dra. Elena Jarpa M, Nutricionista Sra. Cecilia Cruz M, Kinesióloga Sra. Grima Muñoz A, por su colaboración en el taller de constipación y patología del piso pelviano del Hospital Naval Almirante Nef.

 

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Recibido el 29 de diciembre, 2006. Aceptado el 19 de junio, 2007.

Correspondencia a: Dra. Pamela Cofre. Subida Alessandri s/n Viña del Mar. E mail: pamecoli@hotmail.com