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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.136 n.4 Santiago abr. 2008

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872008000400004 

 

Rev Méd Chile 2008; 136: 442-450

Artículos de Investigación

 

Predictores de síndrome coronario agudo sin supradesnivel del ST y estratificación de riesgo en la unidad de dolor torácico. Experiencia en 1.168 pacientes

Predictors of acute coronary syndrome without ST segment elevation and risk stratification in the chest pain unit

 

Luigi A Gabrielli, Pablo F Castro, Hugo E Verdejo, Paul A McNab, Silvana A Llevaneras, José M Mardonez, Ramón L Corbalán

Departamento de Enfermedades Cardiovasculares, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago de Chile.

Dirección para correspondencia


Background: Nearly 10% of patients with an actual acute coronary syndrome (ACS) are discharged with an inadequate diagnosis. Aim To select clinical and laboratory predictors to identify patients with a high likelihood of ACS in the Chest Pain Unit. Material and methods: Prospective evaluation of patients consulting in a Chest Pain Unit of a University Hospital. Initial assessment was standardized and included evaluation of pain characteristics, electrocardiogram and Troponin I. Independent predictors of ACS were identified with a multiple logistic regression. Results: In a four years period, 1,168 patients aged 62±23 years (69% males), were studied. After initial evaluation, 62% of the patients were admitted to the hospital for further testing and in 71% of them, a definite diagnosis of ACS was made. No events were reported by patients directly discharged from the Chest Pain Unit. Independent predictors associated with a higher likelihood of ACS were an abnormal electrocardiogram at the initial evaluation (Odds ratio (OR) 5.37, 95% confidence intervals (CI) 3.61-7.99), two or more cardiovascular risk factors (OR 2.16, 95% CI 1.21-2.84), cervical irradiation of the pain (OR 1.84, 95% CI 1.25-2.69), age over 65years (OR 1.73, 95% CI (1.32-2.27) and a Troponin I above the upper normal limit (OR: 5.68, 95% CI 3.72-8.29). Conclusions: Simple clinical findings allow an appropriate identification of patients with a high likelihood of ACS without specialized methods for myocardial ischemia detection.

(Key words: Acute coronary syndrome; Risk factors; Troponin T-1)


La consulta por dolor torácico (DT) representa entre 5% y 20% de las consultas al servicio de urgencia (SU) en los hospitales generales1 y constituye un importante desafío diagnóstico por la severidad de algunas de las potenciales etiologías, siendo la situación diagnóstica más compleja la sospecha de un síndrome coronario agudo (SCA) sin supradesnivel del segmento ST. Una evaluación expedita y acuciosa es fundamental para confirmar o descartar un SCA; sin embargo, 60% de las admisiones por sospecha de SCA corresponden a etiología no coronaria1,2. Paralelamente, entre 2% y 10% de los pacientes con DT que son dados de alta desde el SU con diagnóstico de patología osteomuscular están cursando con un infarto agudo al miocardio, con una mortalidad que se duplica en relación a los enfermos ingresados en su primera evaluación3. Errores de este tipo constituyen entre 20% y 39% de los motivos de demandas judiciales en Estados Unidos de Norteamérica4. La evaluación clínica y electrocar-diográfica inicial constituyen las principales herramientas para identificar a los sujetos con alta probabilidad de SCA entre los pacientes que concurren por DT y es con estos elementos con los cuales debe tomarse la decisión del ingreso o control ambulatorio de estos pacientes5. Aun cuando algunos estudios han establecido características sintomáticas predictoras de SCA, éstas carecen de la sensibilidad necesaria para la toma de una decisión definitiva y sus conclusiones son discordantes6. En la gran mayoría de los pacientes que consultan por DT indiferenciado existen, además, alteraciones electrocardiográñcas inespe-cíficas cuyo significado diagnóstico no es claro5, lo que contribuye a dificultar la toma de decisiones. Por otro lado, si bien la estratificación de riesgo en los pacientes con SCA ya diagnosticado está bien establecida7-11, en los pacientes que consultan por DT, el valor predictivo y los resultados de la evaluación clínica, electrocardio-gráfica y de laboratorio integrada no está bien establecida, en especial considerando la no utilización de métodos especializados de detección de isquemia.

Para mejorar la efectividad en el diagnóstico del dolor torácico y prevenir altas erróneas se han propuesto varias medidas, entre ellas, la atención de estos pacientes en áreas específicas12-14. Esta última solución se conoce con el nombre de Unidad de Dolor Torácico (UDT). Actualmente, disponemos de los resultados del funcionamiento de estas UDT de centros hospitalarios en diferentes lugares del mundo15-17.

En agosto de 2002 se creó nuestra UDT, con el objeto de mejorar la atención del DT en un centro terciario que atiende alrededor de 10.000 consultas de urgencias anuales. Desde su implementa-ción, y a diferencia de otras UDT, las decisiones clínicas se han realizado prescindiendo de la utilización de pruebas de provocación o imágenes de detección de isquemia.

El objetivo del presente trabajo es determinar las características clínicas y electrocardiográñcas que permiten identificar a los sujetos con alta probabilidad de SCA sin supradesnivel del segmento ST entre los pacientes que acuden a un SU con DT y mostrar los resultados de una UDT que no utiliza pruebas de isquemia en la evaluación inicial.

PACIENTES Y MÉTODOS

Estudio prospectivo de pacientes que concurrieron por DT no traumático al SU del Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile en horario diurno, en el período comprendido entre agosto de 2002 y julio de 2006. La UDT fue organizada dentro del propio SU. El personal a cargo incluía un médico en formación como especialista en cardiología junto a un cardiólogo de la planta, apoyado por enfermeras y auxiliares de enfermería entrenadas en el reconocimiento oportuno del dolor coronario, interpretación básica del electrocardiograma (ECG) y fundamentos de terapia y reanimación cardiovascular. Se registraron antecedentes clínicos, características semiológicas del dolor y alteraciones electrocardiográñcas. En pacientes con probabilidad intermedia o alta de SCA se solicitó troponina I al momento de ingreso y luego de 6 h, según protocolo (Figura 1). No se utilizaron pruebas de provocación de isquemia.


Luego de la evaluación inicial y estratificación de riesgo del paciente, se procedió a una de las siguientes conductas: hospitalización, egreso al domicilio u observación en la UDT, según lo determinara el médico responsable del paciente.

En todos los pacientes hospitalizados se registró el diagnóstico definitivo al alta. En los pacientes enviados a su domicilio directamente desde el SU o luego del período de observación, se realizó un seguimiento telefónico a los 15 días, consignándose nuevas consultas a otros SU, hospitalización por SCA o mortalidad.

Dentro del diagnóstico de SCA se incluyó a pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) sin supradesnivel del segmento ST (definido por la presencia de troponina I >0,5 mg/ml) y angor inestable (definido por la presencia de dolor torácico sugerente y alteraciones electrocardiográficas suge-rentes en ausencia de elevación enzimática). Los pacientes que ingresaron con diagnóstico de IAM con supradesnivel ST fueron excluidos del análisis.

Dentro de la evaluación clínica inicial se definió "electrocardiograma anormal" como la presencia de una o más de las siguientes alteraciones en el electrocardiograma de ingreso: 1. Supradesnivel del segmento ST entre 0,5 y 1 mm en al menos 2 derivaciones contiguas; 2. Infradesnivel del segmento ST ≥ 1 mm en al menos dos derivaciones contiguas; 3- Inversión de la onda T en 3 o más derivaciones; 4. Bloqueo completo de rama izquierda o derecha y 5. Presencia de QS en 2 o más derivaciones. Los niveles de troponina I (ensayo AccuTnl de Beckman Coulter tm) se interpretaron según los límites fijados por el laboratorio local. Un nivel plasmático superior a 0,05 mg/ml fue considerado como positivo.

Las variables predictoras univariadas de SCA se incluyeron en un modelo de regresión logística múltiple escalonada para identificar los predicto-res independientes, ajustados por edad y sexo de SCA. Para los pacientes con el diagnóstico de infarto sin supradesnivel ST, definido como la concomitancia de signos clínicos, electrocardiográñcos o ambos, característicos de isquemia asociados a elevación de biomarcadores de necrosis miocárdica (troponina I, CKMB o ambos), se construyó un puntaje predictivo con los elementos clínicos y electrocardiográñcos de la evaluación inicial. Para la elaboración de este puntaje se utilizaron los coeficientes de la regresión logística obtenidos en una muestra aleatoria de 75% de la población en estudio. El restante 25% fue empleado para la validación de dicho puntaje. Todos los análisis se realizaron con el software SPSS 12.0, Illinois, MA USA.

RESULTADOS

Entre agosto de 2002 y julio de 2006 fueron evaluados en la UDT de nuestro hospital 1.168 pacientes, correspondiendo a 4,8% de la totalidad de las consultas en el SU. Las características demográficas se muestran en la Tabla 1. La edad promedio de los pacientes fue de 62 ± 23 años y 69% eran hombres. La duración media del dolor antes de la consulta fue de 240 ± 64 min y en 15% de los pacientes presentó alguna irradiación característica (Tabla 2). El 33,1% de los pacientes presentaba un ECG normal al momento de la consulta (Tabla 3).




Luego de la evaluación inicial, 62% de los pacientes fue hospitalizado directamente, 20% fue observado en la UDT y 18% fue enviado a su domicilio. En los pacientes observados en la UDT, el tiempo promedio fue de 134 ± 64 min. La conducta final en estos pacientes fue la hospitalización en 15% de los casos y el egreso a su domicilio en 85%. El diagnóstico de egreso de los pacientes dados de alta desde la UDT se especifica en la Tabla 4. Del total de pacientes hospitalizados, se confirmó el diagnóstico de SCA en 71% de los casos. El seguimiento telefónico a los 15 días se efectuó en 95% de los pacientes enviados a su domicilio, sin que se registraran eventos cardiovasculares o muerte en alguno de ellos (Figura 2). Las variables asociadas a una mayor probabilidad de SCA fueron la presencia de un ECG anormal al momento de la consulta (OR: 5,37 IC 95% 3,61-7,99), el antecedente de más de un factor de riesgo cardiovascular (OR: 2,16 IC 954% 1,21-2,84), la irradiación cervical del dolor torácico (OR: 1,84 IC 95% 1,25-2,69) y una edad mayor de 65 años (OR 1,73 IC 95% 1,32-2,27) (Figura 3). La presencia de un ECG anormal al momento de la consulta tuvo un valor predictivo positivo de 40% para SCA y un ECG normal tuvo un valor predictivo negativo de 91%. De los pacientes hospitalizados, 80% tenía un ECG anormal comparado con sólo 36% de los pacientes dados de alta desde la UDT (Figura 4). Dentro de las alteraciones electrocardiográficas, excluyendo el suprades-nivel del segmento ST >1 mm, fueron predictoras para SCA el supradesnivel del ST entre 0,5 y 1 mm y el infradesnivel del segmento ST >1 mm (Figura 5). Excluyendo las variables clínicas y electrocar-diográficas, la presencia de troponina I elevada (>0,05 mg/ml) constituye, como es evidente, un poderoso marcador de SCA en pacientes que consultan por dolor torácico OR: 5,68 (3,72-8,29). La integración de las variables clínicas y electro-cardiográficas permitió la construcción de un puntaje diagnóstico para infarto sin supradesnivel del ST (Tabla 5). Considerando un corte de 8 puntos en el puntaje se tiene una sensibilidad y especificidad de 86% y 72%, respectivamente; los distintos valores predictivos positivos se muestran en la Tabla 5. La ausencia de puntaje tiene un valor predictivo negativo de 96% para el diagnóstico final de infarto sin supradesnivel del ST, como se definió anteriormente.







DISCUSIÓN

La relevancia del DT como motivo de consulta en los SU justifica contar con protocolos que optimicen los recursos disponibles, minimizando el riesgo de altas inadecuadas. Con este fin, el desarrollo de aproximaciones estandarizadas basadas en una evaluación clínica y de laboratorio sistemática de los pacientes que consultan por dolor torácico parece ser un enfoque adecuado18. Datos provenientes de estudios observacionales han demostrado las limitaciones de la anamnesis para identificar pacientes con SCA. En efecto, en un seguimiento en la cohorte de Framingham, cerca de 25% de los infartos no fueron reconocidos en la primera consulta, por ausencia de dolor o presencia de síntomas atípleos19. Aun cuando en nuestra serie algunas características clínicas como la edad sobre 65 años, la presencia de factores de riesgo y la irradiación típica del dolor constituían fuertes elementos diagnósticos, la variabilidad de los datos obtenidos en la historia clínica constituye un factor a considerar, tal como muestra un estudio publicado por Hickan y cois, donde los elementos asociados a baja probabilidad de SCA (dolor pleurítico, posicional o punzante) característicamente mostraban un bajo nivel de concordancia entre distintos observadores20, limitando el poder predictivo negativo de los datos anamnésticos. Por esto, es necesario incorporar otros elementos en la evaluación inicial de estos pacientes.

El ECG es una potente herramienta clínica en la evaluación del dolor torácico, con un elevado poder predictivo negativo en caso de ser normal, tal y como ha sido confirmado por nuestro estudio y por otros autores21. Sin embargo, existe una elevada variabilidad en la interpretación del ECG en el contexto clínico del dolor torácico, la que puede depender de múltiples factores como sesgo por expectativas o entrenamiento del observador. Estas limitaciones pueden subsanarse, al menos parcialmente, con una definición pre-hoc de las alteraciones que deben ser dirigidamente identificadas en el electrocardiograma, tal y como fue realizado en nuestro estudio.

La evaluación integral de estos hallazgos anamnésticos y electrocardiográficos permitió la elaboración de un puntaje diagnóstico que permitió la correcta identificación de los pacientes a los que, finalmente, se les diagnosticó un infarto sin supradesnivel del segmento ST. Estos resultados se comparan favorablemente con otros algoritmos de estratificación de riesgo22, destacando su simplicidad en la implementación e interpretación, lo que permite orientar y hacer más efectiva y rápida la toma de decisiones en la evaluación inicial de pacientes con DT. Un estudio que evaluará prospectivamente este algoritmo se encuentra actualmente en curso en nuestra institución.

La evaluación sistemática de elementos clínicos, electrocardiográficos y la determinación de biomarcadores en pacientes seleccionados permitió obtener resultados satisfactorios en cuanto a diagnóstico y tiempo de evaluación en la UDT. Se confirmó el diagnóstico de SCA en 71% de los pacientes hospitalizados desde la UDT, comparándose estos resultados favorablemente con la literatura publicada16. Es relevante notar que, a diferencia de otras estrategias de UDT publicadas23-25 en nueslTO centro no se recurrió a técnicas no invasivas (prueba de esfuerzo convencional o con radioisótopos) para la estratificación de pacientes en riesgo intermedio, sin que esto implicase un impacto significativo en la sensibilidad o especificidad de nuestro algoritmo. En otras publicaciones en que se ha analizado el valor de una prueba de esfuerzo complementaria después de 6-12 h, sólo se ha refrendado el diagnóstico clínico inicial26,27. Ello avala aún más la imple-mentación de una estrategia fundamentalmente clínica, de menor costo y que evita el eventual riesgo de una prueba de provocación de isquemia en pacientes que consultan por DT. En los pacientes enviados a su domicilio no se observaron eventos clínicos de importancia, aun cuando las características del seguimiento, el hecho que la población provenga de un solo centro y el análisis retrospectivo de los datos pueden limitar la generalización de las conclusiones.

Consideramos que el presente estudio es valioso porque representa una experiencia que incluye a un gran número de pacientes que consultan por DT en nuestro medio, con resultados similares a lo publicado en la literatura internacional. Nuestros hallazgos reafirman el valor de la evaluación clínica y sugieren que la implementación de UDT para el manejo del DT en el SU es factible y útil, aun en lugares sin métodos especializados de detección de isquemia. Esta estrategia permite optimizar el cuidado del paciente, previniendo altas inadecuadas y evitando a la vez hospitalizaciones innecesarias.

 

REFERENCIAS

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Recibido el 27 de julio, 2007. Aceptado el 13 de noviembre, 2007.

Correspondencia a: Dr. Pablo Castro G. Marcoleta 367, 6° piso. Teléfono: 3543334. Fax: 6392037. E mail: pcastro@med.puc.cl