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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.135 n.12 Santiago dic. 2007

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872007001200014 

Rev Méd Chile 2007; 135: 1591-1599

ARTÍCULO ESPECIAL

 

Carga del enfermar psíquico, barreras y brechas en la atención de Salud Mental en Chile

Burden of phychiatric diseases in Chile

 

Benjamín Vicente P1, Robert Kohn2, Sandra Saldivia B1, Pedro Rioseco S1.

1Universidad de Concepción, Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Concepción, Chile.
2
Brown University, Department of Psychiary and Human Behavior, Providence, RI, USA.

Dirección para correspondencia


Chile has one of the highest disease burdens caused by neuropsychiatric illnesses in the world, according to WHO, reaching to 31%- Major depression and alcohol use disorders are ranked first and second in attributed disability among adults. Nearly one-third of the population has had a psychiatric disorder in their lifetime, and 22.2% in the past year. Anxierty disorders are the most prevalent conditions, followed by major depression and alcohol abuse. Currently, mental health accounts for 2.3%) of the health care budget, which is less than some neighboring countries. The availability of 1.3 psychiatric beds per 10,000 inhabitants, is less than the mean of lower-income countries. Moreover, 81% are for chronic rather than acute care. Chile has 4.0 psychiatrist per 100,000 inhabitants, which is lower than other countries in Latin America. Only 38.5% of those patients with a psychiatric diagnosis receive any kind of mental health care, whether from a specialist or primary care. There is a perception among lay persons, that psychiatric treatments lack efficacy, despite evidence demonstrating the contrary. Not addressing the treament gap in mental health has serious public health implications.

(Key words: Alcoholism; Depression; Mental health)


LA CARGA DE LAS ENFERMEDADES MENTALES

La carga de las enfermedades mentales ha sido gravemente subestimada por los enfoques tradicionales que en su valoración consideran las muertes y no las discapacidades. El programa sobre Carga Global de las Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud1 ha redefinido el cómo ésta debe ser evaluada. La prevalencia, los años vividos con discapacidad y la mortalidad, son tomados ahora en cuenta a fin de calcular los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) y los años vividos con discapacidad (AVISA). El presente trabajo busca sintetizar la información disponible acerca del peso de las condiciones neuropsiquiátricas en Chile y sus variables asociadas, para analizar las principales brechas y desafíos a enfrentar.

En el año 2002, las condiciones neuro-psiquiátri-cas en el mundo sólo explicaron 1% de las muertes, pero respondieron por 13% de la carga de la enfermedad y 28% de los años vividos con discapacidad. Hay una marcada diferencia a través de las regiones del mundo respecto del número de AVISA y AVAD que se deben a condiciones neuro-psiquiá-tricas. Las estimaciones de AVAD para las condiciones neuro-psiquiátricas en Chile no se encuentran disponibles oficialmente; sin embargo, es posible plantear que estarían aproximadamente entre 40% y 48%. América Latina y el Caribe tienen un AVAD estimado de 40%, mientras que en los Estados Unidos de Norteamérica y Canadá llega a 48%. Por el contrario, todas las otras regiones del mundo están por debajo de esta cifra. En África alcanza sólo a 19%, en el Oriente Medio a 26%, mientras que el Sudeste Asiático presenta 28% y Europa, 40%.

En Chile, los trastornos neuro-psiquiátricas a través de todos los grupos de edad se estima que contribuyen con 31% de los AVISA, uno de los más altos en el mundo. En América Latina y en el Caribe en total, la contribución a los AVISA es solamente de 22% y en los Estados Unidos de Norteamérica y en Canadá es de 30%, mientras que en África es sólo de 5%, el Cercano Oriente y el Sudeste Asiático presentan 11% y Europa 20%. De los 20 trastornos específicos más relevantes por su contribución a los AVISA en Chile, para 2002, las depresiones mayores y los trastornos por el consumo de alcohol clasifican en primer y segundo lugar con 9,9% y 5,1%, respectivamente. Los trastornos asociados al consumo de drogas y la esquizofrenia también se encuentran entre los 20 más importantes. El peso de los trastornos psiquiátricos específicos es incluso mayor cuando sólo se examinan aquellos que se presentan entre los 15 y 59 años de edad2.

La alta tasa de contribución de las condiciones neuro-psiquiátricas, tanto para los AVISA como los AVAD en Chile, son un reflejo de los avances en la salud pública y en la atención de salud del país. Aquellos países que presentan bajas contribuciones a los AVISA, expresan la continua necesidad de combatir las enfermedades infecciosas que tienen como resultado una alta mortalidad, las enfermedades relacionadas con la diarrea en niños, muertes maternas precoces y altas tasas de HIV/SIDA; a diferencia de muchas enfermedades cancerosas y cardiovasculares, que se presentan más tarde en la vida y tienen una prevalencia más baja que muchos trastornos psiquiátricos. Las necesidades de salud mental de la población, sin embargo, no pueden ser vistas artificialmente en un análisis exclusivo de los trastornos en los Ejes 1 y Ejes 2 del DSM-IV o ICD-10. Los trastornos de la transición epidemiológica, tales como enfermedades cardiovasculares, enfermedades cerebro-vasculares, hipertensión, cáncer pulmonar, otros cánceres y cirrosis hepática, presentan componentes de comportamiento y de salud mental, tales como cambios en la dieta, uso de ejercicios, moderación en el consumo de alcohol y abandono del tabaco. Los trastornos emergentes también contribuyen a la carga de salud mental de una nación en desarrollo y necesitan ser adecuadamente enfrentados por los agentes sanitarios, ya que pueden resultar en condiciones psiquiátricas: homicidio, suicidio, accidentes en vehículos motorizados, consumo de substancias, HIV/SIDA, abuso de menores, abuso de mujeres y otros tipos de violencia.

Estos trastornos, que debieran ser una preocupación especial para los salubristas y funcionarios de la salud mental, presentan factores de riesgo que están asociados a problemas conductuales, características demográficas y factores sociales. Los factores de riesgo demográfico tales como la edad, género, nivel económico y social, estado civil, etnia y residencia en sectores urbanos en comparación con áreas rurales, no son fáciles de modificar. Mientras que las variables de comportamiento individual tales como la dieta, consumo de tabaco, prostitución, utilización de jeringas, posesión de armas de fuego y uso de cinturones de seguridad en los autos son enfrenta-bles y posibles de modificar.

Los factores propios de la sociedad requieren de planificaciones gubernamentales de largo plazo, a fin de intervenir en áreas tales como la pobreza, desempleo, mejoramiento de la educación, discriminación por géneros, cambios pobla-cionales, estructura familiar, condiciones de trabajo, guerra y migración.

PREVALENCIA DE TRASTORNOS EMERGENTES RELACIONADOS CON SALUD MENTAL

Los indicadores básicos de salud del Ministerio de Salud destacan entre los grandes grupos de causas de muertes las llamadas causas externas, que representan 8,9% de las defunciones para 2003, levemente menor que 12,2% que representaban en 1990. De éstas, 30% fueron accidentes de transporte, 12.9% homicidios y 22,9% suicidios. La tasa ajustada de muertes por accidentes de tránsito para 2004, fue de 12,3 por 100.000, con un mayor peso para los hombres respecto de las mujeres, 21,9 y 4,8, respectivamente. La tasa de muerte derivada de lesiones auto inflingidas alcanzó a 10.1 por 100.000, siendo casi seis veces más alta en hombres que en mujeres; 18,5 respecto de 3,23.

El VIH/SIDA tuvo una incidencia, para 2004, de 8,5, con 13,8 en hombres y 3,3 en mujeres; mientras que la tasa de mortalidad alcanzó a 2,2, con 4,5 y 0,5, para hombres y mujeres, respectivamente. En todos los casos se trata de tasas por 100.000 habitantes.

Por otra parte, del total de recién nacidos durante 2004, 14,9% nació de una madre menor de 20 años.

Respecto del consumo de sustancias, el sexto estudio en población general realizado por CONACE, en 2004, mostró una tasa de prevalencia de consumo de drogas ilícitas durante el último año de 5,83%. Con una mayor tasa de consumo para marihuana, con 5,29%; el clorhidrato de cocaína (1,28%) y la pasta base (0,62%). Los resultados por género muestran una prevalencia mayor en los hombres respecto de las mujeres, en una relación de 3 a 1, con prevalencias para el último año de 8,82% en los hombres y de 3,00% en las mujeres. Las mayores diferencias se dan en el consumo de pasta base, donde se registra una relación aproximada de 1 a 7,34.

Pero, sin duda, el alcohol sigue siendo la droga legal más consumida en Chile, la tasa de mortalidad por cirrosis hepática y otras enfermedades crónicas del hígado alcanzó en 2004 una tasa ajustada de 21,6 por 100.000, (37,2 para hombres y 15 para mujeres).

PREVALENCIA DE TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS

En Chile se han efectuado dos grandes estudios de prevalencia psiquiátrica en la década 1990-99-Uno de ellos limitado a determinar prevalencias de un mes en Santiago5, y un sondeo de representación nacional de cuatro regiones (Metropolitana, Bío-Bío, Tarapacá y Araucanía)6-7. El estudio nacional se basó en los criterios diagnósticos del DSM-III-R y se efectuó haciendo uso del CIDI (Composite Internacional Diagnostic Interview), que ha sido ampliamente utilizado a nivel internacional, incluyendo estudios comparativos transnacionales que han incluido a Chile8. Los trastornos por ansiedad y por uso de sustancias son menos frecuentes en Chile que en Canadá, Alemania, los Países Bajos y los Estados Unidos de Norteamérica. Sin embargo, los trastornos afectivos son igualmente prevalentes (ver Tabla 1). Las diferencias en estas tasas se podrían explicar por una baja prevalencia de los trastornos leves, pero no así de los severos o moderados, cuyas preva-lencias son relativamente más cercanas9.


Casi un tercio de la población ha tenido trastornos psiquiátricos en su vida, y 22% durante el año previo. Los trastornos por ansiedad son los trastornos de mayor prevalencia. Las depresiones mayores constituyen uno de los trastornos específicos más prevalentes, 9,2% en vida y 5,7% en un año. Los trastornos por consumo de alcohol y drogas presentan también una alta prevalencia, 11% y 8,1%, respectivamente. Una apreciable proporción de la población presenta trastornos moderados, 5,5% y severos, 3,3%9.

Además, hay claras diferencias regionales en relación a las tasas de trastornos a lo largo de Chile7. Existen tasas considerablemente más altas de depresión mayor en el Área Metropolitana, a la vez que mayores tasas de consumo de alcohol y de drogas en Tarapacá. Cifras que podrían asociarse con que la primera es la mayor área urbana del país; mientras que la segunda se encuentra cercana a la frontera con países donde existe un creciente tráfico de drogas. En Chile, se estima que 3-529.625 personas tienen el riesgo de presentar un trastorno psiquiátrico durante su período de vida y 2.495.035 han presentado un trastorno psiquiátrico en los últimos doce meses. La Tabla 2 muestra el número de individuos que presentan algunos de los trastornos psiquiátricos estudiados en base al Censo Nacional del año 2002 y el periodo de prevalencia considerado.


DISPONIBILIDAD DE SERVICIOS DE SALUD MENTAL

El proyecto Atlas de la Organización Mundial de la Salud ha recopilado información sobre salud mental aportada por los Ministerios de Salud de todos los países miembros (Ver tabla 3)10. A diferencia de lo que ocurre en más de un tercio del mundo, Chile cuenta con una política de salud mental, con atención comunitaria para estos problemas y con una legislación que protege, al menos parcialmente, los derechos de quienes padecen enfermedades mentales.

Actualmente, la salud mental recibe 2,3% del presupuesto de salud. Desafortunadamente, esto es más bajo que el que tienen países vecinos como Argentina y Brasil, y está bastante más lejos de 6% y 11% de Estados Unidos de Norteamérica y Canadá, respectivamente. Aunque el financiamiento principal para la atención de salud mental se basa en seguros de salud previsional, muchos no pueden acceder a través del sistema y como resultado, se deben autofinanciar. No obstante, la incorporación al programa de garantías explícitas de salud de la depresión y el primer episodio de esquizofrenia, puesta en marcha en los dos últimos años, ha permitido ampliar la cobertura y asegurar un nivel de asistencia adecuado a protocolos preestablecidos.

Aunque Chile tiene más disponibilidad de camas psiquiátricas que la mayoría de sus vecinos, en comparación con los Estados Unidos y Canadá la diferencia es enorme y, en comparación con otros países en el mundo, la tasa del 1,3 por 10.000 habitantes es menor que la mediana de los países de ingresos medio-bajos. Además, la proporción de aquellas camas está cuestionablemente distribuida. La mayoría se encuentra en hospitales psiquiátricos (81%), lo que sugiere que se están usando preferentemente para casos crónicos en lugar de agudos. En los países de mayores ingresos económicos la proporción es prácticamente similar (55%-45%).

Chile tiene 4,0 psiquiatras por 100.000 habitantes, tasa que está en un nivel medio respecto de otros países en América Latina, y lejos más baja que la de países más desarrollados. En contraste, hay 15,7 psicólogos por 100.000 habitantes. La disponibilidad de atención de salud mental y de especialistas para poblaciones infantiles y geriátricas es limitada y en la mayoría de los casos, no está disponible. Además, existe una amplia disparidad de recursos disponibles a lo largo del país11.

USO DE SERVICIOS DE SALUD MENTAL Y DEFICIENCIA DE TRATAMIENTO

La mayoría de las personas con algún trastorno psiquiátrico en Chile no buscan atención de salud mental12-11. Menos de la mitad de aquéllos que presentan un trastorno prevalente, 46,9%, recibieron cualquier tipo de atención de salud en los últimos seis meses, en tanto que solamente 38,5% recibió algún tipo de atención de salud mental, ya sea de parte de un especialista o generalista. Los servicios especializados se utilizaron escasamente, sólo en 13,1%. Aunque hay una mayor proporción de individuos con trastornos severos que hacen uso de los servicios de salud mental, sólo 24,9% de estos recibe atención mental especializada11. Comparativamente, hay una preocupante disparidad en el uso de los servicios entre la gente que presenta enfermedades mentales serias en Chile y aquéllas de los países desarrollados (ver Tabla 4)8. Las brechas de tratamiento para problemas específicos de salud mental, es decir el porcentaje de individuos que necesitan tratamiento y no lo están recibiendo, es algo menor en comparación con otros países de América Latina13 (ver Tabla 5), sin embargo, continúan siendo alarmantemente altas. Más de la mitad de las personas con trastornos bipolares se encuentran sin tratamiento y casi la mitad de aquellos con depresión mayor. El 44,4% de brecha en el tratamiento para psicosis no afectivas es mayor que en la mayor parte del mundo, 32,2%, como también lo es el 84,8% para los trastornos por consumo de alcohol. Las brechas de tratamiento en Chile podrían incluso ser mayores, si se incluyeran en el análisis áreas con acceso aun menor a la atención.



RAZONES PARA LA FALTA DE TRATAMIENTO

A pesar de las evidencias en el sentido contrario, la población mantiene una percepción de falta de eficacia en los tratamientos. Muchas personas creen también que el problema va a terminar por sí solo, y desean manejar éste sin ayuda externa. Hay también barreras directas que interfieren con el tratamiento, incluyendo las de tipo financiero, al igual que una insuficiente disponibilidad de servicios. La falta de conocimiento acerca de las enfermedades mentales y el estigma, constituyen las principales razones por las cuales los chilenos no buscan tratamiento (ver Tabla 6)11,12.


Se espera que las brechas de tratamiento sean mayores entre aquellas personas de clases sociales más bajas, ya que se encuentran en mayor riesgo de padecer enfermedades mentales15 y tienen un menor acceso relativo a tratamiento. La población indígena, por otro lado, en concreto los mapuches, no reciben virtualmente ninguna intervención de salud mental. En un estudio hecho por los mismos autores16 sólo 6,5% de aquéllos que padecían trastornos psiquiátricos buscaron alguna forma de tratamiento y ninguno acudió a un especialista en enfermedades mentales, a pesar de que hay poca evidencia de que las tasas de trastornos psiquiátricos muestren alguna diferencia entre los mapuches y otros chilenos.

Faltan en Chile estudios que examinen el estigma, al igual que el nivel de conocimiento sobre las enfermedades mentales.

IMPLICANCIAS

Si la discapacidad, al igual que la carga económica, asociada con los trastornos mentales y psicológicos ha de ser reducida, es necesario identificar las "brechas de tratamiento" y reducir la demora en el acceso, el llamado "retardo del tratamiento". Además, algunos trastornos son evitables, lo cual sugiere que también tendríamos una brecha de "prevención", y una "brecha de intervención". Las altas tasas de discapacidad por causa de trastornos neuro-psiquiátricos demuestran que éstas son condiciones que ameritan tratamiento. Son trastornos de una prevalencia significativamente alta que debieran estar en la primera prioridad de la agenda de salud pública. El inicio de enfermedades mentales a tempranas edades en la vida resulta en una prolongada discapacidad y carga. El curso de la enfermedad sin tratamiento es, a menudo, crónico y debilitante. Existe evidencia sólida en el sentido que el tratamiento es central y eficiente en la reducción de la discapacidad para el individuo y la familia, mejorando los síntomas y alterando el curso de la enfermedad. El grado de carga de la enfermedad, el costo económico de la misma y la discapacidad asociada tanto al individuo como la familia alcanza un nivel tal, que si no se interviene el precio a pagar será inaceptable.

No enfrentar las brechas de tratamiento tiene graves implicancias para la salud pública. La pobreza, el bajo nivel social, disminuidos logros educacionales, son consecuencias posibles derivadas de no tratar enfermedades mentales. Las enfermedades no tratadas pueden producir una deteriorada función familiar, creciente número de embarazos de adolescentes y violencia doméstica en aumento. Los trastornos psiquiátricos también tienen un impacto negativo en la calidad de vida, aumentando los índices de mortalidad, aparte del suicidio.

La Organización Mundial de la Salud17 ha sugerido diez recomendaciones, que pueden ser aplicadas en Chile, a fin de reducir las deficiencias de tratamiento en la salud mental: 1) Hacer que el tratamiento para salud mental sea más accesible en la atención primaria, 2) Asegurar que los fármacos psicotrópicos que sean necesarios, se encuentren prontamente disponibles en todas las áreas de atención de salud, 3) Llevar la atención desde las instituciones hacia la atención comunitaria. 4) Educar a la población, 5) Involucrar a las familias, comunidades y consumidores en el mejoramiento del sistema de atención de salud, 6) Expandir los programas nacionales de atención de salud mental, 7) Aumentar y mejorar la capacitación profesional en la atención de salud mental, especialmente para niños y adultos mayores, 8) Aumentar los vínculos con otros sectores gubernamentales y no gubernamentales, 9) Proporcionar monitoreo del sistema de salud mental por medio de indicadores de calidad, 10) Apoyar una mayor investigación.

La importancia del rol de la enfermedad mental y la utilización de los servicios de salud para estos problemas y para la discapacidad en general en Chile, aunque está creciendo, no es, en nuestra opinión, todavía completamente valorada. Los estudios de epidemiología psiquiátrica son un medio para proveer información relevante a las autoridades que estén en posición o en condiciones de asignar recursos para enfrentar el desarrollo de una epidemia de trastornos mentales que, claramente, puede ser anticipada en América Latina, en la medida en que el proceso actual de transición epidemiológica continúe desarrollándose.

Sin embargo, se requieren nuevos estudios para, por ejemplo, aumentar o afinar el interés en las necesidades de la utilización de servicios, la presencia de comorbilidad médica, la prevalencia de tasas para enfermedades mentales graves y las cada vez más necesarias medidas objetivas de discapacidad.

 

REFERENCIAS

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Recibido el 12 de diciembre, 2006. Aceptado el 17 de mayo, 2007.

Correspondencia a: Benjamín Vicente, Universidad de Concepción, Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Casilla 160-C Concepción, Chile. Teléfono/Fax: (56) 41-2312799. E mail: bvicent@udec.cl