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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.135 n.12 Santiago dic. 2007

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872007001200006 

Rev Méd Chile 2007; 135: 1539-1545

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

 

Relación entre diabetes gestacional y síndrome metabólico

Relationship between gestational diabetes and metabolic syndrome

 

Cecilia Ferrada1a, Marta Molina1a, Luis Cid2b, Gisela Riedel3, Cristina Ferrada1,3, Rodrigo Arévalo4

1Departamento de Obstetricia y Puericultura, Universidad de Concepción. 2Departamento de Estadística, Universidad de Concepción. 3Departamento de Medicina Interna, Universidad de Concepción. 4Servicio de Medicina Interna, Hospital de Curanilahue, Chile.
aMatrona
bIngeniero Matemático

Dirección para correspondencia


Background: The metabolic syndrome (MS) is associated to a significant increase in the risk of diabetes, coronary heart disease and stroke, resulting in a 5-fold increase of the cardiovascular death rate. Aim: To determine the relationship between gestational diabetes (GD) and the development of MS at the end of puerperal period. Patients and Methods: We conducted a case-control study in the Curanilahue Hospital, in southern Chile, including 58 women with GD during their pregnancy, studied in day 42 of their puerperal period (study group) and 58 puerperal women from the same hospital, who had a physiological pregnancy (control group). Triglycerides, HDL cholesterol, fasting and post prandial blood glucose levels, blood pressure, waist circumference, weight and height were measured. MS was diagnosed using the National Cholesterol Education Program (NCEP - ATP III) criteria. Results: Mean weight, body mass index, waist circumference, blood glucose and triglycerides were significantly higher in the study group and HDL cholesterol was significantly lower in the control group. Conclusions: These results suggest a significant relationship between GD and the ocurrence of MS.

(Key words: Diabetes, gestational; Insulin resistance; Pregnancy complications)


El síndrome metabólico es una asociación de problemas de salud que pueden aparecer de forma simultánea o secuencial en un mismo individuo, causado por una combinación de factores genéticos y ambientales asociados al estilo de vida, en los que la resistencia a la insulina se considera el componente patogénico fundamental1.

Según el NCEP-ATP III2, los criterios para el diagnóstico del SM incluyen la obesidad abdominal (reflejada en circunferencia cintura), triglicéri-dos séricos elevados, colesterol HDL bajo, presión arterial alta o tratamiento antihipertensivo y niveles elevados de glicemia. Entre los factores de riesgo asociados al SM, la resistencia a la insulina desempeña un papel central en el desarrollo de la diabetes tipo 2, la hipertensión y la enfermedad arterial cardiovascular.

Aproximadamente entre 10% y 30% de la población mundial padece de SM. La prevalencia de SM en Chile es equivalente a la de Estados Unidos de Norteamérica (EE.UU.) poniendo una voz de alerta sobre el aumento de riesgo cardiovascular3.

En EE.UU., la prevalencia del SM en mayores de 20 años es de 24%, en mayores de 50 años es alrededor de 30%, y 40% después de los 60 años. Hay una leve mayor prevalencia entre mujeres (24,7% vs. 21,7%) y población caucásica con 24,1% versus 19-3% en afroamericanos y 16,5% en otras razas4.

En Chile, la prevalencia del SM en adultos es de 22,6%; 23% en hombres y 22,3% en mujeres. En rangos de 17 a 24 años la prevalencia es de 4,6%; 25 a 44 años, 17,9%; 45 y 64 años, 36,5% y 48% en mayores de 64 años5.

En poblaciones de alto riesgo, como la de familiares de personas con diabetes, la prevalencia aumenta a casi 50%, llegando a más de 80% en personas diabéticas3.

Entre las consideraciones patogénicas del SM, la insulinorresistencia se considera como la responsable de la mayor parte de las anomalías presentes en éste; la hiperglicemia, la hipertensión, el aumento en la producción hepática de VLDL y triglicéridos, y la estimulación en la proliferación endotelial causante del inicio del proceso de aterosclerosis".

SÍNDROME METABÓLICO Y DIABETES GESTACIONAL

La diabetes gestacional (DG) es una alteración del metabolismo de los hidratos de carbono de severidad variable, que se inicia durante el embarazo. En Chile, se estima una prevalencia entre 3 y 5%, aumentando a 10-14% al considerar las embarazadas con factores de riesgo diabético como antecedentes familiares, edad materna sobre 30 años, obesidad, DG en embarazos anteriores, entre otros7. A nivel socio económico medio-bajo, las mujeres presentan una alta incidencia de DG, asociada a una alta prevalencia de sobrepeso y obesidad en la etapa pregestacional (37,8%)7.

Masuzaki y Paterson8 reportan que el índice de masa corporal (IMC), el peso, los antecedentes familiares de diabetes mellitus tipo 2 y edad han demostrado ser factores de riesgo para SM. La frecuencia levemente elevada, aunque no significativa, de hipertensión en las mujeres con DG, concuerda con el estado de insulinorresistencia gatillado durante el embarazo y apoya la idea de DG como modelo de diabetes mellitus tipo 2. La relación directa de la edad con el desarrollo de DG, puede reflejar la existencia de otros factores de riesgo, que requieren tiempo para expresarse y desarrollar insulinorresistencia.

Jensen et al.,9 indican que las pacientes con hiperglicemia anterior al embarazo presentaron un patrón metabólico alterado con respecto a las mujeres con glicemias normales, con valores más altos de IMC, presión arterial, glicemia en ayunas, insulinemia y niveles más bajos de colesterol HDL. El predominio del SM y de sus componentes en mujeres con hiperglicemia anterior al embarazo, es 10 veces más alto si existió obesidad antes de la gestación. Concluyendo que en mujeres jóvenes adultas, la hiperglicemia anterior al embarazo, conjuntamente con obesidad, anticipan el diagnóstico de SM.

Isomaa y Henricsson,10 estudiaron la asociación del SM con resistencia a la insulina, tolerancia anormal a la glucosa, dislipidemias, obesidad e hipertensión arterial, en dos grupos de mujeres: 21 mujeres que presentaron DG y otro grupo de 18 mujeres que presentaron un embarazo fisiológico. Los análisis multivariables revelaron diferencias significativas con relación a la insulinorresistencia y variables asociadas a SM como glicemia, triglicéridos, presión arterial e IMC. Las mujeres con historia de DG presentaron las variables asociadas a SM, siendo esto atribuible a la resistencia a la insulina.

Tiikkainen et al.,11 en un estudio para comparar variables asociadas a la resistencia insulínica en pacientes con DG y embarazadas no diabéticas, demostraron que muchos de los componentes metabólicos asociados a SM son causantes de DG. Estos resultados reafirman la hipótesis que la DG es una fase del SM. Los investigadores sugieren que considerar DG como componente del SM proporciona un modelo para el estudio y la prevención de diabetes mellitus en grupos de edades jóvenes.

En los últimos años, uno de los tópicos más novedosos en endocrinología, ha sido la inesperada relación entre el bajo peso de nacimiento (BPN) y las alteraciones metabólicas asociadas a mayor riesgo cardiovascular en la edad adulta12.

Estudios epidemiológicos retrospectivos originales, realizados en sujetos en la sexta década de vida, demostraron que las personas con BPN tendrían mayor predisposición a desarrollar hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia y obesidad central, configurando el llamado SM o síndrome X13.

Este estudio tiene como objetivo la confirmación y cuantificación de la relación entre DG y SM al término del puerperio, mediante la cuantificación del perfil bioquímico y los antecedentes perinatales y obstétricos de las pacientes, asociados con los diagnósticos de DG y SM. En efecto, la rápida desaparición del lactógeno placentario y los bajos niveles de la hormona de crecimiento después del parto llevan a una relativa deficiencia de factores anti-insulínicos, fenómeno que se revierte al final de este período.

PACIENTES Y MÉTODO

Se realizó un estudio analítico de corte transversal, tipo caso-control, en el período comprendido entre el 1 de julio y el 31 de diciembre de 2005, en el Hospital de Curanilahue. Se analizaron 58 puérperas de 42 días, que durante su embarazo presentaron DG (grupo estudio) y 58 puérperas de 42 días que no presentaron DG (grupo control), que presentaron un embarazo fisiológico, seleccionadas al azar entre pacientes del mismo hospital, mediante un procedimiento de muestreo que seleccionó sistemáticamente una de cada dos pacientes, la primera de las cuales se seleccionó al azar, asegurando así la ausencia de sesgo en la selección de la pacientes.

Se midieron los niveles de triglicéridos séricos, colesterol HDL, glicemias en ayunas y 2 horas post carga con 75 gramos de glucosa oral, presión arterial, circunferencia de cintura, peso, talla y cálculo del índice de masa corporal (IMC) de las puérperas y de sus padres, con técnicas de medición debidamente estandarizadas. Paralelamente, se realizó el diagnóstico de SM de acuerdo a las normas del NCEP-ATP III.

Para la recolección de datos personales, obstétricos, factores de riesgo y mediciones diseñadas de acuerdo a los objetivos de la investigación, se aplicó una encuesta y los resultados fueron ingresados a una planilla de cálculo Excel 7.0 para su posterior análisis y determinación de la asociación entre variables.

Estadística: para determinar la validez de la información muestral, se estimaron los tamaños de muestra mínimos para obtener una precisión de al menos e =5%, con un nivel de confianza del 95%. Para comparar los promedios de las variables en estudio se utilizó la prueba t de Student. En el caso de las variables cualitativas se trabajó con las frecuencias y se utilizó la prueba Chi-Cuadrado. Se consideraron como significativos valores-p <0,01 (altamente significativo) y <0,05 (significativo). Para cuantificar la relación entre DG y SM se obtuvieron las razones de riesgos (RR u odds ratio) a partir de las respectivas tablas de contingencia.

RESULTADOS

Un análisis de los resultados globales (Tabla 1) indica que los promedios de las variables peso, IMC, obesidad abdominal, IMC del padre, IMC de la madre, peso del recién nacido (RN), glicemia en ayunas, glicemia post carga, triglicéridos y colesterol HDL, fueron significativamente mayores en el grupo estudio (p <0,01).


Respecto de las variables cualitativas, la Tabla 2 muestra que la frecuencia de RN adecuado para la edad gestacional (AEG) del grupo estudio fue muy significativamente menor que en el caso del grupo control. La Tabla 3 muestra que la frecuencia de pacientes con antecedentes de DG fue muy significativamente superior que en el grupo control.



La Tabla 4 muestra que la frecuencia de antecedentes familiares de diabetes del grupo estudio fue muy significativamente mayor que en grupo control.


La Tabla 5 muestra la frecuencia de la condición del RN de los grupos estudio y control. La proporción de RN grande para la edad gestacional (GEG) fue significativamente mayor (p <0,01) en el grupo estudio que en los controles. Es destacable, Tabla 2, que las puérperas con DG fueron al nacer, en una importante proporción, RN pequeños para la edad gestacional (PEG). En efecto, la RR fue de 19,9, lo que indica que es aproximadamente 20 veces más probable que una puérpera que presentó la condición PEG al nacer desarrolle DG, que una que no presentó esa condición.


La Tabla 6 muestra los resultados de la comparación de los promedios del subgrupo de pacientes con antecedentes familiares de diabetes con las variables de los grupos estudio y control, encontramos diferencias significativas (p <0,05) entre los promedios de ambos grupos para las siguientes variables: peso, IMC padre, glicemia en ayunas, triglicéridos y colesterol.


La Tabla 7 muestra la frecuencia de diagnóstico de SM del grupo estudio y control, al comparar ambos grupos se observó que la proporción de SM fue significativamente mayor (p <0,01) en el grupo de estudio. EL valor calculado para la razón de riesgos, fue de 7,69, una indicación de que sería mucho más probable que una paciente que presenta DG presente SM al término del puerperio.


Encontramos diferencias altamente significativas (p <0,01) entre los promedios de ambos grupos para las variables IMC puérpera, obesidad abdominal, presión arterial diastólica, IMC madre. En el resto de las variables no se encontraron diferencias significativas entre los promedios de los grupos control y estudio.

DISCUSIÓN

Las diferencias de los promedios de peso materno, el IMC y obesidad abdominal encontrados, coinciden con los hallazgos de Despres14, quien reconoce el sobrepeso y la obesidad como responsables del riesgo vascular y del exceso de mortalidad por enfermedades cardiovasculares, además reporta el incremento de la obesidad abdominal como componente clave de la insulinorresistencia.

La frecuencia levemente elevada, aunque no significativa, de hipertensión en las mujeres con DG de este estudio, concordaría con el estado de insulinorresistencia gatillado durante el embarazo y apoya la idea de DG como modelo de diabetes mellitus tipo 2 planteada por Cubeddu15.

Igualmente, los resultados de las comparaciones del IMC promedio del padre y de la madre, así como los antecedentes de tabaquismo paterno, la proporción de pacientes con antecedentes familiares de síndrome hipertensivo del embarazo (SHE) y de diabetes, tienen relación con lo expuesto por Poulsen y Vaag1, quien estudió el impacto relativo de estos factores en el desarrollo del SM y DG.

Molina et al16 determinaron los niveles de colesterol total, LDL, HDL, triglicéridos y apolipo-proteínas AI y B en sangre del cordón de RN con restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), tanto simétricos como asimétricos y los compararon con los de un grupo de RN de término normal, observando que existían diferencias en el comportamiento de dichos parámetros, especialmente en los triglicéridos los cuales estaban elevados. Así también, Yajnik et al13 mencionan que existen evidencias emergentes de que el deterioro en la vasodilatación dependiente del endotelio está presente en poblaciones con futuro riesgo de diabetes y aún en niños con bajo peso al nacer, quienes podrían presentar elementos del SM más tarde en la vida. Ambos hallazgos muestran relación con los resultados obtenidos en esta investigación, en la cual la condición PEG tuvo una frecuencia significativamente superior en el grupo estudio, con una RR próxima a 20, lo que indica, que efectivamente la condición PEG al nacer favorece el desarrollo de DG.

La elevación de la glicemia y los triglicéridos, y el menor HDL del grupo estudio comparado con el grupo control, son similares a los observados por Hanson (2000).

Griffin et al17 y Jensen et al9, estudiaron mujeres con DG comparándolas con un grupo control, en las cuales midieron un perfil de riesgo materno que consistió en glicemia ayunas y post prandial, triglicéridos, colesterol HDL, presión arterial e IMC, presentando las pacientes con DG un riesgo materno aumentado para SM, lo que coincide con los resultados de éste estudio.

Griffin et al17 realizaron un screening para DG, incorporando medición de glicemias, triglicéridos, insulinemia, encontrando relación significativa de los niveles séricos aumentados, lo que está relacionado con la frecuencia de diagnóstico de SM encontrado en el grupo estudio de esta investigación en la cual no se midió insulinemia.

La proporción de pacientes con SM y con DG observadas en este estudio, concuerda con la prevalencia señalada por la OMS en EEUU, señalando que la DG se considera precursora de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), según lo señalado por Masuzaki y Paterson8.

Los niveles de presión arterial, talla, peso y circunferencia de cintura de las puérperas de 42 días post parto, en conjunto el IMC de puérperas, su condición al nacer, más los antecedentes familiares de las puérperas de hipertensión arterial, de diabetes mellitus, así como el peso, talla e IMC de los padres de la puérpera y los hábitos de los padres de éstas, predisponen a éstas mujeres a presentar un riesgo de enfermedad cardiovascular.

Los resultados obtenidos de niveles séricos de triglicéridos, glicemia, HDL, en el grupo de estudio, concuerdan con niveles requeridos para realizar el diagnóstico de SM, siendo posible determinar que es aproximadamente 8 veces más probable (RR=7,69), que una paciente que presenta DG desarrolle también SM al término del puerperio, comparada con pacientes que no presentan DG (grupo control). Esto permite concluir que existe una fuerte relación entre diabetes gestacional y síndrome metabólico.

Consideramos importante, por tanto, promover desde todos los sectores involucrados en el crecimiento y desarrollo del niño, hábitos de vida saludables que se traduzcan en cambios positivos desde edades tempranas y que se prolonguen a lo largo de las diferentes etapas de la vida. Para ello se debe promover el estilo de vida saludable, es decir un cambio conductual que contemple una alimentación equilibrada, actividad física regular y control clínico precoz de la enfermedad.

Los resultados obtenidos nos permiten reflexionar sobre el rol de la DG en la patogénesis del SM, ya que la conjugación de los factores de riesgo a los que está expuesta la embarazada con DG las deja en una situación de riesgo y vulnerabilidad, necesaria de atender en futuras investigaciones.

Por último, destacamos la importancia de realizar en todas las mujeres con diabetes gesta-cional, y particularmente en aquella con diagnóstico de síndrome metabólico al finalizar su puerperio, seguimiento, de manera de detectar precozmente el desarrollo de diabetes, e intervenir en la disminución de su riesgo global.

 

REFERENCIAS

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Recibido el 22 de mayo, 2007. Aceptado el 19 de julio, 2007.

Trabajo financiado por Dirección de Investigación Universidad de Concepción. Código de Proyecto 84B009-1-0

Correspondencia a: Marta Molina S. Departamento de Obstetricia y Puericultura, Universidad de Concepción, Concepción. E mail: marmolin@udec.cl