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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.135 n.10 Santiago oct. 2007

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872007001000007 

 

Rev Méd Chile 2007; 135: 1276-1281

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

 

Evaluación de función diastólica intraoperatoria con ecocardiografía transesofágica, ¿es útil?

Intraoperative diastolic dysfunction as a risk factor for hemodynamic instability

 

María Carolina Cabrera S, Silvia Schmied P, Raúl Vega S, Irini Semertzakis P, Jaime De La Maza C.

Departamento de Anestesiología, Hospital Clínico Fuerza Aérea de Chile y Universidad de Valparaíso, Chile.

Dirección para correspondencia


Background: Diastolic function can be evaluated intraoperatively using transesoptiageal echocardiography. Aim: To study if intraoperative diastolic dysfunction is associated to a greater number of hemodynamic events during surgery and during the postoperative period. Material and methods: Patients with indication of intraoperative transesophageal echocardiography due to cardiovascular diseases were included in the study. Diastolic function was assessed measuring transmitral intraventricular filling delay and pulmonary vein now. Patients were divided, according to diastolic dysfunction, in those with derangements in relaxation, pseudonormalization and restrictive patterns. Hypertension, hypotension, ST segment depression, alterations in myocardial contractility, pulmonary congestion and postoperative oliguria were recorded. Results: Fifty eight patients aged 68± 12 years (39 males), were studied. Forty four had diastolic dysfunction. Intraoperative hypotension occurred in 82% of patients with diastolic dysfunction and 16% of patients without it. Likewise, hypotension and oliguria during the postoperative period were more common in patients with diastolic dysfunction. Conclusions: In this group of patients with cardiovascular disease, intraoperative diastolic dysfunction is a risk factor for hemodynamic instability.

(Key words: Cardiac output; Echocardiography, transesophageal; Hemodynamic phenomena; Myocardial contraction)


La evaluación de la función cardíaca es de gran cardiovascular alterada por diferentes patologías, importancia durante el intraoperatorio. Esta El efecto de las drogas anestésicas y sus cambios evaluación es prioritaria en pacientes con función en la fisiología cardiovascular serán determinantes en la morbimortalidad perioperatoria. El uso de la ecocardiografía transesofágica (ETE) intraoperatoria, como monitor hemodinámico durante la ciru gía, ha sido un avance importante para el manejo cardiovascular avanzado de pacientes complejos durante cirugía cardíaca y no cardíaca1,2. Como se trata de un método dinámico, de fácil y rápida instalación, con una baja tasa de complicaciones, permite visualizar y estudiar en tiempo real las estructuras y la fisiología del corazón y sus grandes vasos y así diagnosticar, tratar y realizar el seguimiento de eventos hemodinámicos críticos del perioperatorio. La evidencia avala su eficiencia en la respuesta a preguntas concretas en pacientes inestables o con alto riesgo de eventos cardíacos adversos, entregando un amplio conjunto de datos anatómicos y hemodinámicos útiles para evaluar los mecanismos básicos de Frank y Starling sobre la fisiología cardíaca: precarga, contractilidad y postcarga3,4.

El estudio de la función cardíaca intraoperatoria se ha centrado en la evaluación de la función sistólica. Parámetros como la fracción de eyección o la fracción de acortamiento se consideran fundamentales para evaluar a un paciente durante el perioperatorio. Sin embargo, se ha demostrado que en la población general, hasta 40% de los pacientes en falla cardíaca tienen una función sistólica normal y sólo tienen alteración de la función diastólica. La disfunción diastólica puede existir como una entidad clínica única, especialmente en la población de adultos mayores5,6. Dado que la edad de la población ha aumentado en forma importante, enfermos portadores de patologías que causan disfunción diastólica, como hipertensión arterial y cardiopatía coronaria, serán sometidos a procedimientos quirúrgicos. Es por esto que la evaluación intraoperatoria de la función diastólica puede tener un interés mayor, que debe ser investigado. Philip y cois7 publicaron en 2003 una serie de 251 pacientes ancianos sometidos tanto a cirugía cardíaca como no cardíaca y demostraron una prevalencia de 60% de alteraciones en el llenado diastólico. Bernard y cois8 mostraron que la presencia de disfunción diastólica severa durante una cirugía de revascularización cardíaca, se correlacionaba en forma directa con dificultad para separar al paciente de circulación extracorpórea.

La hipótesis que se postula es que existiendo disfunción diastólica, ésta puede ser predictora de eventos hemodinámicos e isquémicos adversos, ya que su presencia debería resultar en inestabilidad hemodinámica intraoperatoria y postoperatoria, dado que se trata de un ventrículo incapaz de manejar volúmenes sin alterar sus presiones.

PACIENTES Y MÉTODO

Una vez evaluado y aprobado el proyecto de ecocardiografía transesofágica intraoperatoria, por el Comité de Ética, se ingresaron al estudio pacientes con firma de consentimiento informado.

Se incluyeron adultos que requirieron de ETE durante su cirugía, de acuerdo a las guías norteamericanas de ecocardiografía intraoperatoria y la evaluación preanestésica9. Estos fueron enfermos portadores de patología cardiovascular como cardiopatía coronaria (antecedente de IAM previo, angor estable, test de provocación de isquemia positivos), patología valvular aórtica o mitral moderada a severa, insuficiencia cardíaca (fracción de eyección < 30%) e hipertensión pulmonar moderada a severa.

Se excluyeron pacientes con arritmia completa por fibrilación auricular, estenosis mitral severa, patología esófago-gástrica aguda, sangrado activo gastroesofágico y cirugía reciente en la zona.

La ETE fue realizada por un anestesiólogo calificado que realizó todos los procedimientos. La máquina de ETE fue un HP Sonos 2500 (Hewlett Packard, Texas 0112374) con un transductor tran-sesofágico multiplanar de 5 Mhz. Las ecocardio-grafías fueron grabadas en video (VHS). A su llegada al pabellón, todos los enfermos fueron monitorizados con saturometría, electrocardiograma de tres derivaciones y presión arterial no invasiva. Una vez inducida la anestesia general, se realizó la intubación orotraqueal y luego se introdujo la sonda transesofágica. En ese momento se realizó la primera medición de la función diastólica, definida como basal. Durante toda la intervención y en forma continuada se determinaron la motilidad segmentaria, estimación de volúmenes y medición de velocidades. Para esto se movilizó el transductor cambiando a diferentes planos y ejes de observación.

Para estudiar el llenado diastólico se midieron las velocidades del flujo a nivel de la punta de los velos valvulares mitrales durante tres latidos consecutivos al final de la espiración. Las variables estudiadas fueron velocidad máxima de curva de llene temprano (E), velocidad máxima de curva de llene tardío (A), la relación entre ambas velocidades y el tiempo de desaceleración (dt) de la curva E. A nivel de la vena pulmonar superior izquierda se evaluaron tres flujos, el sistólico (S), el diastólico (D) y el flujo reverso auricular (Ar). La disfunción diastólica se clasificó de acuerdo a estos criterios generales en tres grupos, ajustando los cambios de las velocidades de la onda E y A de acuerdo a la edad del paciente. Alteración de la relajación (E/A < 1,0, dt > 240 ms y S >D). Patrón de pseudonormalización (E/A 1,0 - 1,5, dt 160 - 200 ms, S <D y Ar >35 cm/s) y patrón restrictivo (E/A >1,5, dt <160 ms, S <D y Ar >35 cm/s).

Para evaluar la función sistólica se realizó una estimación cualitativa a nivel de eje corto transgás-trico de la fracción de eyección (FE).

Las variables hemodinámicas estudiadas fueron el número de eventos de hipotensión arterial intraoperatoria y postoperatoria (presión sistólica menor a 90 mmHg). Número de eventos de hipertensión arterial (presión arterial sistólica mayor de 160 mmHg) intraoperatoria y postoperatoria. Número de eventos de alteración segmentaria de la motilidad intraoperatoria en las imágenes del ecocardiógrafo (presencia de alteraciones de movimiento en uno o más segmentos endocárdicos). Número de eventos intraoperatorios y postoperatorios de cambio del segmento ST (como supra o infradesnivel mayor a 5 mm en el electrocardiograma). En el postoperatorio se evaluó la presencia de oligoanuria (diuresis horaria menor a 0,5 ml/kg), congestión pulmonar (evaluada clínicamente y por radiografía de tórax) e íleo postoperatorio (definido por ausencia de tránsito intestinal por más de 48 h).

Cada vez que ocurrió alguno de estos eventos durante el intraoperatorio se volvieron a realizar mediciones de la función diastólica y, al finalizar la cirugía, se realizó una determinación definida como «final» del patrón de llene diastólico mitral.

Para análisis estadístico se utilizó software STATA 5.0. (TX, 86754). Se realizó análisis de varianza; los datos no paramétricos se analizaron usando el test de Kruskal-Wallis. La asociación entre eventos hemodinámicos y los valores de doppler diastólico se analizaron utilizando el modelo de regresión linear de variables múltiples. Se definió un p <0,05 como estadísticamente significativo.

RESULTADOS

Se estudió un total de 58 pacientes adultos, 39 hombres y 19 mujeres. La edad promedio fue de 68±12 años (DE). El tipo de cirugía a la que fueron sometidos fue en 62% de abdomen, 25% ortopédica y 12% de tórax.

Sólo 14 pacientes tuvieron función diastólica con un patrón normal, los otros 44 (76%) tenían algún tipo de disfunción diastólica, pero ambos grupos fueron comparables en sus características (Tabla 1). El tipo de compromiso de la diastole fue en 26 enfermos con alteración de relajación, 16 con patrón de pseudonormalización y en 2 casos con patrón de tipo restrictivo (Tabla 2).



La indicación para realizar ETE fue en su mayoría a pacientes portadores de cardiopatía coronaria (72%), manteniéndose este alto porcentaje en el grupo de pacientes con diastole normal y los con disfunción diastólica. Le siguió como indicación de ETE intraoperatoria la presencia de una valvulopatía moderada a severa, estenosis aórtica (4,6%), insuficiencia mitral (1,7%) e insuficiencia aórtica (1,4%). Hubo tres pacientes portadores de FE <30% y dos enfermos portadores de hipertensión pulmonar.

No se encontró correlación entre la función diastólica y la función sistólica intraoperatoria. La incidencia de eventos hemodinámicos intraoperato-rios y postoperatorios se correlacionó en forma directa con la presencia de disfunción diastólica. Los eventos hemodinámicos intraoperatorios que ocurrieron con mayor frecuencia fueron hipertensión e hipotensión, registrándose 82% de hipotensión en los casos de disfunción diastólica versus 16% de los pacientes con función diastólica normal. En el manejo de la hipotensión se requirió sólo de aporte de cristaloides (300 mi) en 32% de los eventos que se presentaron, con igual distribución en el grupo con diastole normal y en el grupo con disfunción diastólica. En 61% de los eventos de hipotensión se requirió de la administración de cristaloides 600 mi y además de 2 bolos de efedrina de 6 mg cada uno, presentando casi todos los pacientes algún grado de disfunción diastólica (97%). Sólo en 6% de los eventos se requirió de administración de volumen, 2 bolos de efedrina y del inicio de infusión de drogas vasoactivas (dobutamina), todos estos pacientes ubicados en el grupo con disfunción diastólica.

La hipertensión no se correlacionó con el grado de disfunción diastólica (Tabla 3).


La incidencia de eventos isquémicos intraoperatorios fue muy baja, sólo dos casos presentaron alteración segmentaria de la motilidad miocárdica compatible con isquemia miocárdica, no existiendo relación con el grado de disfunción diastólica intraoperatoria.

En la evolución postoperatoria, los pacientes con disfunción diastólica tuvieron mayor incidencia global de eventos hemodinámicos comparados con el grupo de pacientes con diastole normal. El mayor número de eventos ocurridos fueron la hipotensión y la oligoanuria, que tuvieron similar distribución entre los tres grupos de pacientes con disfunción de la diastole. No hubo eventos isquémicos postoperatorios. La presencia de congestión pulmonar se registró en 4 casos, dos de ellos con patrón de alteración de relajación y los otros dos en el grupo con patrón de pseudonormalización. Hubo dos casos de íleo postoperatorio y uno de ellos se ubicó en el grupo con alteración de la relajación y el otro en el grupo de disfunción con patrón restrictivo.

DISCUSIÓN

Nuestros resultados muestran que la presencia de disfunción diastólica se correlaciona con eventos hemodinámicos, tanto durante el intraoperatorio como en el postoperatorio. El patrón de disfunción diastólica, eso sí, no tendría relación con el número de eventos a detectar. Conocer si la diastole ventricular izquierda está normal o alterada será fundamental para el anestesiólogo al momento de indicar la reposición de los volúmenes y de los fármacos vasoactivos en pacientes complejos. La diastole no es un fenómeno pasivo entre dos sístoles sino que, por el contrario, se trata de un fenómeno activo que consume energía, y en el que están interrelacionados relajación ventricular, dis-tensibilidad y función sistólica. Se trata de un proceso activo en el que las miofibrillas vuelven a su longitud inicial. Para entender mejor la función diastólica debe conocerse el concepto de compliance, que ha sido definida como el cambio de volumen en relación a los cambios de presión y que fisiológicamente corresponde al flujo de sangre desde la AI hacia el VI a través de la válvula mitral. Para que esto ocurra, existe un número importante de interacciones entre diferentes mecanismos como la relajación VI y fuerzas viscoelásticas del miocardio. La disfunción diastólica se define como la incapacidad del VI de llenarse a presiones bajas debido a alteraciones de la relajación del VI o de su compliance. Cuando existe disfunción diastólica, ya desde las fases iniciales se compromete el llene rápido, que es compensado con un aumento del volumen de cada sístole auricular. Como consecuencia de la alteración de alguno de estos mecanismos es que se producen un mayor número de eventos hemodinámicos, es decir, se trata de un corazón que frente a pequeños cambios de sus volúmenes, puede generar grandes variaciones de sus presiones. Clínicamente esto se traduce en cambios bruscos del débito cardíaco, con mal manejo de la volemia que llevará a complicaciones intraoperatorias como hipertensión, hipotensión y alteraciones en la motilidad segmentaria. También en el postoperatorio existirá dificultad en el manejo de los volúmenes, lo que se evidenciará por oligoanuria, congestión pulmonar e íleo postoperatorio. Actualmente la ETE representa el único monitor disponible en el intraoperatorio con que puede estimarse la función diastólica10-13. Sin embargo, se discute la validez de las mediciones realizadas con Doppler a nivel mitral. Esto se debe a que varios factores inciden en sus valores como la volemia y la frecuencia cardíaca. En la actualidad se dispone de mejores métodos para evaluar la diastole y es utilizando Doppler tisular o Doppler color modo-M. Sus principales ventajas están en que son más independientes de la volemia. Utilizando esta tecnología, los resultados podrían ser más acuciosos y confiables14-16. Otro punto importante a considerar es que con la edad, el patrón diastólico va presentando cambios característicos que ya han sido bien estudiados y establecidos. En esta serie de pacientes se consideró la edad para ajustar los valores normales de la onda E y A para definir si existía o no una disfunción diastólica17,18. Otra limitante de este estudio es que no se correlacionó la función diastólica preoperatoria con los hallazgos del intraoperatorio. Esto se debió a que no todos los pacientes tenían ecografía de superficie preoperatoria y en los pacientes que sí la tenían, algunos estudios eran de calidad regular. Se planea en el futuro investigar este tópico. A pesar de las limitaciones que puedan tener estos resultados su significado clínico es alto, ya que se presenta la diastole como un factor a evaluar que en la actualidad es poco considerado por los anestesiólogos. Finalmente, otro punto muy importante a tener presente es que la función sistólica no es el único parámetro a estudiar, ya que como aquí se demuestra no se correlaciona con el grado de disfunción diastólica.

En conclusión, la diastole es un fenómeno dinámico que depende en forma estrecha de la fisiopatología miocárdica. Su real importancia en el intraoperatorio está aún por definirse, dadas las implicancias clínicas, terapéuticas y pronosticas que puede tener. El estudio de la función diastólica en anestesiología puede tener especial relevancia, ya que se trata de un fenómeno que explica una inestabilidad hemodinámica intraoperatoria. Además es de gran importancia comenzar a evaluar el tiempo diastólico como una entidad clínica particular e independiente del tiempo sistólico.

Agradecimientos

Al Dr. Jorge Urzúa, por su especial interés en el desarrollo de este tema y sus críticas constructivas.

 

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Recibido el 17 de agosto, 2006. Aceptado el 20 de abril, 2007.

Trabajo realizado sin financiamiento externo.

Correspondencia a: María Carolina Cabrera S. Fernández Mira 796, Las Condes, Santiago. E mail: carol218@vtr.net