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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.135 n.2 Santiago feb. 2007

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872007000200014 

 

Rev Méd Chile 2007; 135: 240-250

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

 

Tendencias y características de la mortalidad chilena 1970-2003

Trends and main features of Chilean mortality

 

Ernesto Medina L y Ana Kaempffer R.

Escuela de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Dirección para correspondencia


Background: Mortality data of a community allow to identify its severest diseases and health problems. Aim: To report epidemiologic data on Chilean mortality. Material and methods: Information about mortality was obtained from the World Health Organization, Pan American Health Organization, the Chilean Institute of Statistics and Ministry of Health. Results: A continuously declining trend in the risk of dying during the last 30 years was observed. Chile has the best situation among South American countries. Infant and general mortality rates fell in 89 and 39%, respectively, during the period 1970-2003. This reduction is observed in all Chilean geographical regions. At the county level, there are 11 counties that duplicate the figure of mortality of the 337 other counties. In the case of infant mortality, there are 91 counties that duplicate the national figure, indicating an important inequity. Mortality is significantly associated with population aging, availability and use of hospital beds. There is a lower level of association with the proportion of population living in urban areas and poverty levels. A projection until 2010 shows and increasing mortality caused by malignant tumors and diabetes and a declining trend for circulatory, respiratory and digestive diseases and accidental deaths. Conclusions: Mortality has been managed efficiently in Chile but future trends underscore the need for cancer and diabetes prevention and management programs.

(Key words: Diabetes mellitus; Life expectancy; Mortality; Neoplasms; Vital statistics)


La magnitud de la mortalidad en una comunidad se suele emplear como elemento indicador de la condición y nivel de salud de ella. El hecho se entiende por cuanto las muertes constituyen los problemas de salud más graves de una colectividad.

Su uso se facilita, ya que los países tienen información disponible, lo que a su vez depende de la obligación existente de la certificación médica de las defunciones. En todo caso, no es fácil conseguir que la totalidad de las muertes sean registradas, especialmente en países de geografía difícil, o que la gran mayoría de los certificados de defunción sean extendidos por los médicos tratantes. Para tener un lenguaje común, los países utilizan la Clasificación Internacional de Enfermedades, la que es revisada y modificada cada 10 años; Chile, en el momento actual está empleando la 10ª Revisión.

En el país trabajan conjuntamente tres instituciones en la materia: el Registro Civil, que recibe los certificados de defunción y los almacena; el Instituto Nacional de Estadística (INE) y el Ministerio de Salud que elaboran la información.

Nos ha interesado explorar las tendencias de mortalidad chilenas, por cuanto el país ha mejorado su condición económica con aumento importante del PIB, ha modificado la organización de salud y, por otra parte, el ejercicio de la medicina se hace hoy día en forma diferente al pasado reciente. El estudio de las tendencias revela el éxito o fracaso de los programas de control de las diferentes patologías y la proyección de dichas tendencias apunta a las necesidades del futuro, más o menos inmediato.

MATERIAL Y MÉTODO

Para el estudio se han utilizado los datos de que dispone el Instituto Nacional de Estadística en cuanto a población y mortalidad1,2 y de la información del Ministerio de Salud3. Se han utilizado, igualmente, fuentes de información de la OPS4 y la OMS5. La modificación de la mortalidad según distintas variables, se ha concentrado en lo ocurrido en los últimos 30 años (1970-2003), por cuanto es el período que se vincula con las modificaciones antes mencionadas de la realidad chilena. Se han calculado las tasas de la mortalidad global, las variaciones según sexo y edad, las regiones, provincias y comunas y las patologías que generan defunciones. Para el estudio de asociaciones se ha empleado coeficientes de correlación de Spearman. La esperanza de vida chilena para el año 2000 ha sido calculada por nosotros. Para estimar la letalidad de las patologías, se combinan los datos de hospitalización (H) y mortalidad (M) chilena en la fórmula M/H x 100.

RESULTADOS

Magnitud de la mortalidad en el mundo. En la Tabla 1, se presentan indicadores de mortalidad de los países de Sudamérica, junto a los valores más altos y más bajos de la región de las Américas. Chile aparece con la mejor esperanza de vida al nacer, la menor mortalidad del primer año de vida, que llamamos mortalidad infantil, y la tercera ubicación en cuanto a mortalidad general de Sudamérica.


Tendencias de la mortalidad en Chile. De acuerdo a los datos chilenos (Tabla 2), la mortalidad general cayó en el siglo XX de 35,9 a 5,3 por mil. Este descenso de 30,6 puntos, corresponde a 86% de reducción. En la primera mitad del siglo descendió de 35,9 a 15,0 (20,9 puntos, 58% de reducción y entre 1950 y 2003 cayó en 9,8 puntos, 65%). Al finalizar el siglo (1970-2000) bajó en 3,2 puntos (71%). La tendencia al envejecimiento tiende a frenar el descenso de la mortalidad general. Cuando las tasas se ajustan por edad, usando como población estándar la chilena del año 2000, se aprecia que con dicho ajuste la mortalidad de 1970 habría sido 40% mayor. El descenso de la mortalidad infantil es aún más marcado, disminuyendo de 342 por mil nacidos vivos en 1900, a 7,8 en el año 2000 (334 puntos, 95%).


Tendencias en las regiones chilenas. La Tabla 3 muestra la mortalidad general de las regiones en 1970 y 2003. En todas ellas hay reducción, que varía entre 4,2 y 1,1 puntos (17% a 45%). Las mayores caídas se observan en la VI, VII y VIII que, junto a la IX y X, eran las de mayor riesgo al comienzo del período, mientras los menores descensos ocurrieron en la XII región. En el año 2003 existía poca variación entre las regiones, fluctuando entre 6,1 en la V y 4,0 en la tercera. La mortalidad infantil sigue un patrón de disminución similar.


Tendencias de las causas de muerte. La Tabla 4 muestra la evolución de las principales causas de muerte en Chile en el período 1970-2003. Se advierte que los problemas infecciosos, nutricionales por déficit y neonatales han disminuido entre 86% y 100%. Las enfermedades circulatorias descienden entre 15% y 23%. Resulta preocupante advertir que el total de cánceres, y en particular la localización en la vesícula biliar y broncopulmonar han aumentado significativamente, situación que contrasta con el descenso proporcional de cáncer gástrico (48%) y de cuello uterino (27%). Se aprecia una tendencia al incremento de las patologías pulmonares vinculadas al consumo de tabaco, como la bronquitis crónica (+ 58%) y el cáncer broncopulmonar (+ 60%). Hay una clara tendencia al alza de las defunciones por diabetes (+ 133%) y por hipertensión arterial (+101%).


La mortalidad general del país bajó desde 883 por 100.000 habitantes en 1970 a 528 en 2003. Esta disminución se debió especialmente a la caída de las muertes por enfermedades infecciosas (84 por 100.000), circulatorias (68), diarreas infantiles (65), muerte neonatal (59), accidentes y violencias (34) y tuberculosis (36). También disminuyeron en proporciones menores otras enfermedades infecciosas y cirrosis hepática (12 por 100.000).

Mortalidad según sexo y edades. Los datos de la Tabla 5 revelan que el descenso de mortalidad entre 1970 y 2003 fue similar en ambos sexos (39%). Se aprecia que la caída del riesgo se registró en todos los grupos de edad. El mayor descenso, de 90%, correspondió a la mortalidad de menores de 10 años.


Variaciones mensuales. Entre 1970 y 2003 se mantuvo la situación clásica en el país de exceso de la mortalidad general entre junio y septiembre (Tabla 6). En cambio, en la mortalidad infantil, dicho aumento se observa en los meses cálidos entre diciembre y febrero.


Seguimiento de cohortes según año de nacimiento. La Tabla 7 muestra que las generaciones nacidas en los últimos años en Chile, a lo largo de la existencia, han tenido menores riesgos de muerte que los nacidos en la primera mitad del siglo XX.


Factores asociados a la mortalidad chilena. En la Tabla 8 se muestra la magnitud de asociación con diversos factores, de la mortalidad general e infantil de las regiones chilenas, estudiada por coeficientes de Spearman. La asociación es muy alta y significativa para el porcentaje de vejez de la población y los egresos hospitalarios. Aparecen con menor asociación y menor significación la proporción de población urbana y de pobreza de las regiones.


Calidad de la información. En los últimos 40 años se ha logrado reducir a menos de la mitad el porcentaje de muertes por causas mal definidas y aumentar la certificación médica de las defunciones a 98,5% de ellas. En cuanto al origen de la certificación actual, la mitad de las muertes ocurren en servicios hospitalarios, una proporción similar en los domicilios y cerca de 10%, calificada como otra, corresponde a autopsias médico-legales.

En las Tablas 9 y 10 aparecen los valores de mortalidad general e infantil de las comunas chilenas. Cifras muy bajas de mortalidad pueden observarse en localidades muy pequeñas y en comunas en las que sus habitantes fallecen en otras comunas en las que han solicitado atención médica. Conviene señalar que las muertes pueden adjudicarse a las comunas en que se producen y registran decesos -ocurrencia- o al sitio en que vivían los fallecidos, o residencia. A nivel regional, se advierte que las tasas de mortalidad calculadas por residencia u ocurrencia son similares. Algo parecido ocurre con los datos de provincias. A diferencia de ello, a nivel de las comunas se aprecia que algunas de ellas atraen pacientes graves y la tasa de ocurrencia supera netamente a la de residencia. Ello ocurre en las comunas que son capitales de regiones y en las que tienen mayor desarrollo socioeconómico. En estas comunas, en el año 2000, ocurrieron 15.993 muertes de las que 11.831 eran residentes (índice de exceso de 1,35). A título de ejemplo, la diferencia entre ocurrencia y residencia es muy grande en la provincia de Iquique, en las que ocurrieron 19 fallecimientos en circunstancias que los fallecidos residentes fueron 54 (índice 2,84). Los hospitales de la ciudad de Santiago generan importantes diferencias para las comunas en las que se ubican. La diferencia fue muy alta para la comuna de Independencia con 5.872 ocurrencias y 797 muertes de residentes (índice 7,36), Providencia con 2.793 y 1.019 (índice 2,74) San Miguel con 1.664 y 684 (índice 2,4) o Santiago con 3.500 y 1.450 (índice 2,44).



Proyecciones para el año 2010. Si la tendencia del período 1990-2003 se proyecta hasta el año 2010, en Chile deberíamos esperar una mortalidad anual de 484 por 100.000 habitantes (Tabla 11). Se mantendrían las causas circulatorias, seguidas de cerca por los cánceres, como causas más frecuentes. Las enfermedades digestivas subirían al tercer lugar y aumentaría la importancia relativa de las muertes de origen endocrino metabólico, en particular la diabetes mellitus.


DISCUSIÓN

En la misma forma que un objetivo fundamental de la medicina es salvar la vida del paciente, en el terreno colectivo, una meta importante es la de disminuir el riesgo de muerte de la comunidad6. Chile se ubica en el 15º lugar de los países del mundo en cuanto a mortalidad general y en el 17º si consideramos la esperanza de vida al nacer. Si nos limitamos a Sudamérica, el país posee la mejor esperanza de vida (75,6 años) y la más baja mortalidad infantil (7,8 por mil). Si nos comparamos con Canadá, país desarrollado con buenos indicadores de salud, Chile tiene una esperanza de vida 3,4 años menor y registra el doble de mortalidad infantil.

Conviene destacar que el envejecimiento poblacional frena la disminución del riesgo de morir por la mayor probabilidad de defunción de las personas envejecidas. Desde 1910 disminuyó la mortalidad general de 38,8 a 5,3 por 1.000. Sin embargo, en las dos últimas décadas del siglo XX, el porcentaje de reducción anual ha bajado significativamente, mientras en la mortalidad infantil, el porcentaje de reducción fue máximo entre 1970 y 2003.

La medicina chilena ha sido muy exitosa en los últimos 30 años para disminuir el riesgo de muerte por enfermedades infecciosas7 y por desnutrición. Ha habido progresos significativos en varias afecciones circulatorias8-10, traumatismos11, enfermedades respiratorias11 y hepatobiliares12-14. La contraparte es el aumento del riesgo del conjunto de los cánceres15, con la excepción del cérvico uterino16 y gástrico17. Las enfermedades asociadas al consumo de tabaco aumentan en el país, como igualmente las muertes debidas a hipertensión arterial y diabetes mellitus.

Todos los grupos etáreos de la población, y en forma especial los menores de 10 años, han disminuido su riesgo de muerte18-20. Una forma interesante de examinar la situación, la constituye el seguimiento y comparación de cohortes definidas según año de nacimiento, que revela un gran riesgo a lo largo de toda su existencia de los nacidos en 1920-1930, que contrasta con los menores valores de los nacidos en períodos recientes.

Las muertes de los chilenos varían a lo largo del año21, apareciendo un exceso entre junio y septiembre, el que se registra nítidamente en las muertes de origen circulatorio y respiratorio.

El estudio de asociación de diversos factores con la mortalidad de las regiones chilenas ha destacado el significado de variables de tipo económico22. Nosotros hemos encontrado que son factores asociados significativamente al riesgo el grado de envejecimiento poblacional, la dotación de camas hospitalarias y de egresos, y alcanzan valores límites, la proporción de población urbana y la pobreza. La asociación de factores es muy diferente para la mortalidad general y la infantil.

La calidad de la certificación de defunción puede medirse por las proporciones extendidas por médicos y las causas de muerte mal definidas. En Chile ha habido un gran mejoramiento global, particularmente en zonas urbanas, con sólo 0,6% de certificación por testigos en años recientes (6,5% en zonas rurales). La proporción de testigos es alta en la X y IX regiones (4,8% y 8,4%). Conviene destacar, sin embargo, que en la certificación del año 2003 sólo 34,4% fue hecho por médicos tratantes y 13,9% por legistas; 50,6% corresponde a médicos no tratantes y 1,1% a testigos.

Las tasas de mortalidad general oscilan en las comunas de Chile entre 0 y 83, esta última en Porvenir, con 4 muertes. De 21 comunas con valores muy bajos (0 a 2 por 1.000), 16 pertenecen a los extremos del país (I, II, XI y XII) y corresponden a áreas de escasa población. Sólo 3% de las comunas duplican la cifra nacional (5,2 por 1.000); 316 comunas tienen entre 3 y 17 por 1.00023. En el caso de la mortalidad infantil la situación es diferente: 91 comunas duplican el valor nacional y 65 de ellas se encuentran entre la VI y X regiones. El que una cuarta parte de las comunas tengan riesgos altos o muy altos es un hecho preocupante24.

Las cifras de letalidad chilenas revelan el alto riesgo de las enfermedades cardiovasculares, cánceres y enfermedades endocrino metabólicas, en particular la diabetes. El mínimo riesgo se observa en los problemas gestacionales y las enfermedades del aparato locomotor.

La proyección de los riesgos de muerte actuales hasta el año 2010 revela, en primer lugar, que la mortalidad chilena debería ser muy baja, ubicándose junto a Costa Rica como una de las dos menores del continente. Enfrentaremos una situación en la que las enfermedades circulatorias y los cánceres seguirán constituyendo las primeras causas de muerte y las enfermedades digestivas25 se ubicarán en el tercer lugar. Se mantendrán las patologías respiratorias, los traumatismos y las afecciones endocrino metabólicas en las seis primeras ubicaciones. Por otra parte, continuaría la disminución de las muertes infantiles y de las enfermedades infecciosas transmisibles.

El conocimiento de la situación actual y de sus proyecciones deberían tomarse muy en cuenta para la planificación de actividades en salud26. Parece urgente reforzar los esfuerzos de diagnóstico precoz de cánceres frecuentes, de la diabetes y la hipertensión arterial, y de tratamiento eficaz de neumonía y traumatismos. La información disponible apunta a que esos esfuerzos son los más correctos y necesarios en el control de la mortalidad chilena sin descuidar la investigación de factores de riesgo y distintos cambios de inadecuados estilos de vida.

 

REFERENCIAS

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Recibido el 14 de noviembre, 2005. Aceptado el 14 de julio, 2006.

>Correspondencia a: Dr. Ernesto Medina Lois. Independencia 939, Santiago. Fax: 7377121. E mail: emedina@med.uchile.cl